腸溶阿司匹林對(duì)中老年腦出血及顱腦損傷患者手術(shù)的影響

張海龍 趙樹(shù)鵬 王 磊 周文科

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南衛(wèi)輝453100

腸溶阿司匹林對(duì)中老年腦出血及顱腦損傷患者手術(shù)的影響

張海龍 趙樹(shù)鵬 王 磊 周文科▲

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南衛(wèi)輝453100

目的研究長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林對(duì)中老年腦出血及顱腦損傷手術(shù)的影響。方法回顧性分析2013年6月～2015年6月在我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的腦出血和顱腦損傷患者132例，按照患者術(shù)前是否長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林情況分為：A組長(zhǎng)期規(guī)律服用38例，B組長(zhǎng)期間斷服用45例，C組未服用49例，并對(duì)各組病例術(shù)前凝血功能、術(shù)中出血量、術(shù)后72 h內(nèi)再出血情況進(jìn)行比較。結(jié)果A、B、C三組凝血酶原時(shí)間分別為（13.59±0.24）s、（13.36±0.19）s、（13.12±0.12）s；術(shù)中出血量分別為（707.89±38.02）mL、（711.11±33.93）mL、（523.47±26.77）mL；術(shù)后再出血患者分別為8例（21.05%）、9例（20.00%）、2例（4.08%）。術(shù)后1個(gè)月隨訪，A組死亡4例，B組死亡5例，C組死亡1例。A組與C組、B組與C組之間術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與C組、B組與C組之間術(shù)后再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組之間術(shù)中出血量和術(shù)后再出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C三組凝血酶原時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林能增加腦出血及顱腦損傷術(shù)中的出血量，增大術(shù)后再出血率。

腸溶阿司匹林；腦出血；顱腦損傷；術(shù)后再出血

腸溶阿司匹林是良好的抑制血小板聚集功能的藥物，目前腸溶阿司匹林已被廣泛用于中老年腦血管病的2級(jí)預(yù)防[1]。然而中老年患者易出現(xiàn)腦出血，甚至有時(shí)出現(xiàn)顱腦損傷，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林是否對(duì)腦出血及顱腦損傷者手術(shù)造成影響，是否會(huì)增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，目前還沒(méi)有形成共識(shí)。為了解腸溶阿司匹林對(duì)中老年腦出血及顱腦損傷患者手術(shù)的影響，收集2013年6月～2015年6月在我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的腦出血和顱腦損傷患者132例，對(duì)其術(shù)前凝血功能、術(shù)中出血量、術(shù)后72 h內(nèi)再出血和預(yù)后情況進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月～2015年6月間在我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的腦出血和顱腦損傷患者132例。其中男74例，女58例，年齡45～75歲，平均（65.7±12.5）歲；腦出血81例，顱腦損傷51例。按照術(shù)前是否長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林情況分為三組，長(zhǎng)期規(guī)律服用腸溶阿司匹林的38例腦出血及顱腦損傷患者為A組，長(zhǎng)期間斷服用腸溶阿司匹的45例林腦出血及顱腦損傷患者為B組，49例未服用腸溶阿司匹林的腦出血及顱腦損傷患者為C組。A組男21例，女17例，其中腦出血23例，顱腦損傷15例；B組男25例，女20例，其中腦出血28例，顱腦損傷17例；C組男28例，女21例，其中腦出血30例，顱腦損傷19例。術(shù)后再出血患者共19例，其中A組8例，B組9例，C組2例。三組患者的性別、年齡、腦出血及顱腦損傷所占比例等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①高血壓腦出血，出血量達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，外傷性硬膜下血腫、硬膜外血腫及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（伴或無(wú)）、腦挫裂傷達(dá)到手術(shù)指征的患者（幕上血腫≥30 mL或中線偏移≥2 cm）；②術(shù)后再出血發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，出血量≥30 mL，且再出血部位為原出血部位。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有出血性疾病和出血傾向患者；②患病前服用除了腸溶阿司匹林外其他影響凝血功能的藥物；③入院前在外院接受過(guò)開(kāi)顱手術(shù)治療。其中，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林為預(yù)防劑量（100 mg/d），用藥時(shí)間超過(guò)半年[2]，每天堅(jiān)持按時(shí)服藥為長(zhǎng)期規(guī)律服藥，不能堅(jiān)持每天按時(shí)服藥屬于長(zhǎng)期間斷服藥。

1.3 研究方法

所有入選病例住院后給予急診開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)前均查凝血四項(xiàng)，以凝血酶原時(shí)間作為術(shù)前凝血功能評(píng)估對(duì)象；記錄手術(shù)過(guò)程中出血量，以毫升為單位計(jì)量；術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h分別復(fù)查頭顱CT，病情變化較大的病例隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。觀察術(shù)后再出血率，應(yīng)用依多田氏公式計(jì)算再出血的血腫量（mL）= 7π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)[3]，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（幕上血腫≥30 mL或中線偏移≥2 cm）的征求家屬意見(jiàn)選擇性給予再次手術(shù)治療。最后記錄出院前各組死亡病例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①凝血功能檢查，以凝血酶原時(shí)間為觀察指標(biāo)；②術(shù)中出血量（mL）；③各組術(shù)后72 h內(nèi)再出血例數(shù)；④各組術(shù)后死亡病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料差異統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析，如有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用（Least-Significant Difference，LSD）檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

132例患者中，A、B、C三組凝血酶原時(shí)間分別為（13.59±0.24）s、（13.36±0.19）s、（13.12±0.12）s；術(shù)中出血量分別為（707.89±38.02）mL、（711.11±33.93）mL、（523.47±26.77）mL；術(shù)后再出血患者分別為8例（21.05%）、9例（20.00%）、2例（4.08%）。術(shù)后1個(gè)月隨訪，A組死亡4例，B組死亡5例，C組死亡1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中A組與C組、B組與C組之間術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與C組、B組與C組之間術(shù)后再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.079、4.378，P均＜0.05）；A組與B組之間比較，術(shù)中出血量和術(shù)后再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.063，χ2= 0.014，P均＞0.05）。A、B、C三組凝血酶原時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組凝血酶原時(shí)間、術(shù)中出血量、再出血例數(shù)、死亡情況比較

3 討論

腸溶阿司匹林在中老年心腦血管疾病的治療和預(yù)防上應(yīng)用越來(lái)越普遍，目前已有大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)腸溶阿司匹林可以有效抑制血小板聚集，起到抗凝作用[4]。對(duì)任何缺血性血管疾病患者，腸溶阿司匹林可以使嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4，使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3，使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4，使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6，且在長(zhǎng)期使用時(shí)，小劑量腸溶阿司匹林[（75～150）mg/d]與較大劑量[（160～325）mg/d或（500～1500）mg/d]具有相同或更好的療效[5]。小劑量腸溶阿司匹林在心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)并不大，其合并腦出血的發(fā)生率相當(dāng)?shù)牡蚚6]。由此可以看出小劑量腸溶阿司匹林應(yīng)用于預(yù)防腦梗死及腦出血具有重要的臨床價(jià)值。

目前我國(guó)腦出血發(fā)生率正以每年8.7%的速度增加，而且70%的患者預(yù)后遺留不同程度的功能障礙[7，8]，然而中老年患者正是腦出血的高發(fā)人群，顱腦損傷也是致死、致殘的前三位原因之一[9]，一旦長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林中老年患者因外傷或自發(fā)腦出血需手術(shù)治療時(shí)，腸溶阿司匹林就會(huì)給患者凝血機(jī)制帶來(lái)重大影響。腸溶阿司匹林能使環(huán)氧化酶（COX）絲氨酸位點(diǎn)乙?；瘡亩柚笴OX的催化位點(diǎn)與底物結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活而減少血栓素A2的合成，從而發(fā)揮抗凝作用。血小板的COX一旦失活就不能重新生成，因此腸溶阿司匹林對(duì)血小板的抑制是永久性的[10]。大量腦出血和顱腦損傷最好的治療辦法就是及時(shí)清除顱內(nèi)血腫進(jìn)行顱內(nèi)減壓，但是術(shù)后有高達(dá)50%的患者出現(xiàn)再出血，少量出血一般無(wú)需再次手術(shù)，而大量出血往往需要再次手術(shù)治療，而且死亡率很高[11]，臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林的患者術(shù)中出血量較正常人大，且術(shù)后更容易再出血，其中主要的原因就是長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林導(dǎo)致血小板不能正常聚集，從而產(chǎn)生凝血功能障礙，一旦出血就很難形成血栓而停止出血。

本研究中術(shù)中出血量A組和B組顯著多于C組；且術(shù)后再出血發(fā)生率A組和B組也高于C組，提示長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林的腦出血及顱腦損傷患者術(shù)中出血量及術(shù)后再出血發(fā)生率均高于未服用腸溶阿司匹林的患者，這一結(jié)果與曲良鎖等[12]長(zhǎng)期服用阿司匹林的腦出血患者急診手術(shù)治療研究結(jié)果相符。于書(shū)卿等[13]顱腦外科手術(shù)前服用阿司匹林與術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)性研究證明，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林術(shù)前停藥2周后手術(shù)是安全可靠的，2010年美國(guó)診療指南也建議腦出血后停用阿司匹林1～2周[14]，但是對(duì)腦出血及顱腦損傷患者，一般都是急診手術(shù)，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林的患者沒(méi)有時(shí)間去停藥2周，減少術(shù)中出血量及控制術(shù)后再出血發(fā)生率就需要多方面考慮。目前國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用新鮮冰凍血小板能有效減少改善凝血功能障礙，從而降低再出血的發(fā)生率[15]。

綜合考慮，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林的急診腦出血及顱腦損傷患者手術(shù)治療時(shí)，術(shù)前必須停用腸溶阿司匹林；術(shù)中徹底止血，并適當(dāng)給予血小板制劑治療，以期部分恢復(fù)凝血功能；術(shù)后積極控制血壓，防止出現(xiàn)一過(guò)性高血壓；能不手術(shù)者盡量給予保守治療?？傊?，長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林的患者，急診手術(shù)以控制術(shù)中出血量及術(shù)后再出血發(fā)生率為主要目標(biāo)，盡量提高患者的生存質(zhì)量。

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Effects of enteric coated aspirin in surgeries on m idd le-aged and old patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury

ZHANG Hailong ZHAO Shupeng WANG Lei ZHOUWenke
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical School,Weihui 453100，China

ObjectiveTo explore the effects of long-term orally-administrative enteric coated aspirin in surgeries on middle-aged and old patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury.MethodsA total of 132 patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury receiving surgery in our hospital of Neurosurgery Department from June 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed.The patients were divided into three groups according to whether had long-termly taken enteric coated aspirin before operation:the long-term and regular group（group A,n=38）,the longterm and discontinuous group（group B,n=45）,and the not-taking group（group C,n=49）.The preoperative coagulation function,intraoperative blood loss,72 h postoperative rehaemorrhagia of each group were compared and analyzed.Resu ltsThe prothrombin time of patients in group A,B,and C were（13.59±0.24）s,（13.36±0.19）s,and（13.12±0.12）s,respectively.The intraoperative blood losses were（707.89±38.02）mL,（711.11±33.93）mL,and（523.47±26.77）mL,respectively.And the cases of patients experiencing postoperative rehaemorrhagiawere 8 cases（21.05%）,9 cases（20.00%）,and 2 cases（4.08%）.According to the follow up visit1month after operation,4 patients died in group A,5 cases and 1 case died in group B and C,respectively.The differences of intraoperative blood losses between group A and group C,and between group B and group C were statistically significant（P＜0.05）.The differences of incidences of postoperative rehaemorrhagia between group A and group C,and between group B and group C were statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss and postoperative rehaemorrhagia between group A and group B（P＞0.05）.The prothrombin time of three groups had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionLongterm oral administration of enteric coated aspirin can increase the blood loss during cerebral hemorrhage and craniocerebral injury surgeries and enhance the incidence of postoperative rehaemorrhagia.

Enteric coated aspirin;Cerebral hemorrhage;Craniocerebral injury;Postoperative rehaemorrhagia

R605.97

B

1673-9701（2015）36-0100-03

2015-10-26）

▲通訊作者