pc-ASL技術(shù)在橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)評估

石鳳祥，王玉鳳，王海輝，徐田勇，榮凡令

橋小腦角區(qū)腫瘤在臨床上比較常見，需要手術(shù)治療。常規(guī)磁共振平掃加增強(qiáng)常用于對該區(qū)域病變進(jìn)行定性和定位診斷，但是對于術(shù)后患者，尤其是出現(xiàn)異常強(qiáng)化區(qū)域時難以判斷有無腫瘤復(fù)發(fā)?；贓PI動態(tài)磁敏感對比灌注加權(quán)成像和常規(guī)動脈自旋標(biāo)記技術(shù)，以及磁共振波譜成像等常用于顱內(nèi)腫瘤術(shù)后評估，但它們都受制于嚴(yán)重的顱底磁敏感效應(yīng)影響，無法對橋小腦角區(qū)異常強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確評估?；?DFSE序列偽連續(xù)式（pseudo-continuous，pc）-ASL技術(shù)不受磁敏感偽影限制，可用于評估橋小腦角區(qū)腦組織及腫瘤組織灌注狀況，本文主要討論其在評估橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后有無復(fù)發(fā)的作用。

材料與方法

1.研究對象

選取2012年1月-2013年8月在本院就診的21例橋小腦角區(qū)占位術(shù)后患者，其中男12例，女9例，年齡35～79歲，中位年齡53歲。術(shù)后時間為1年～15年。分組方法：21例患者，腫瘤復(fù)發(fā)者13例，將腫瘤復(fù)發(fā)者歸為觀察組，正常側(cè)腦組織歸為對照組。13例患者經(jīng)過二次手術(shù)病理證實(shí)8例，5例隨訪證實(shí)（隨訪時間＞6個月）。隨訪期內(nèi)強(qiáng)化區(qū)域增加則認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)，如果無變化則建議隨訪時間延長。所有患者檢查前簽署知情同意書。

2.MRI檢查及設(shè)備

使用GE 3.0THDxt超導(dǎo)MR成像儀，8通道陣列頭線圈。仰臥位，頭先進(jìn)。增強(qiáng)前掃描序列包括T2WI，T1WI和pc-ASL，增強(qiáng)后掃描序列為DSC-PWI和3DT1FSPGR。T2WI掃描參數(shù)為視野24cm，TR 6000ms，TE 120ms，phase FOV＝0.75，矩陣320×256，層厚5mm，間隔1mm；T1WI掃描參數(shù)為視野24cm，TR 500ms，TE 12ms，phase FOV＝0.75，矩陣320×256，層厚5mm，間隔1mm；pc-ASL掃描參數(shù)為視野24cm，TR 4629ms，TE 10.5ms，phase FOV＝1.0，8個arms，每個arm采樣512個點(diǎn)，層厚4mm，標(biāo)記后延遲時間（post label time）為1525ms，掃描時間4′29″；增強(qiáng)后DSC-PWI序列參數(shù)為TR 1500ms，TE 30ms，層厚5mm，間隔1mm，矩陣128×128，掃描50個phase；3DT1FSPGR序列參數(shù)為視野24cm，TR 7.6ms，TE 2.9ms，phase FOV＝1.0，矩陣256×256，層厚1.2mm。

3.pc-ASL圖像分析

在AW4.6工作站進(jìn)行pc-ASL后處理，使用Functool 9.4自帶的ASL后處理軟件，將pc-ASL圖像與增強(qiáng)后的3DT1FSPGR進(jìn)行融合，分別測量異常強(qiáng)化區(qū)域和對側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)CBF值。在AW4.6工作站進(jìn)行DSC-PWI后處理，使用Functool 9.4自帶的BrainStat后處理軟件，擬合得到相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）圖。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

利用medcalc統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用配對t檢驗(yàn)，評價腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域的CBF值與對側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)的CBF值差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者，男，65歲，三叉神經(jīng)瘤術(shù)后5年。a）軸面T2FLAIR示左側(cè)橋小腦角區(qū)異常信號影顯著高于鄰近腦組織；b）增強(qiáng)后軸面T1WI示病灶強(qiáng)化顯著，呈顯著高信號；c）3D-ASL示異常強(qiáng)化區(qū)域?yàn)楦吖嘧?，提示腫瘤復(fù)發(fā)；d）DSCPWI掃描后處理得到的rCBF圖。由于術(shù)后金屬異物干擾，磁敏感偽影嚴(yán)重，左側(cè)橋小腦角區(qū)出現(xiàn)大片信號丟失區(qū)，圖像無法判讀；e）rCBV圖，DSC-PWI檢查失敗。

結(jié) 果

全部21例患者皆順利完成pc-ASL掃描，得到的CBF圖無磁敏感偽影，可以滿足診斷需求。17例患者（17／21）DSC-PWI由于磁敏感效應(yīng)影響，圖像變形極重，擬合得到的rCBV圖和rCBF圖無法滿足診斷需求。全部21例增強(qiáng)后手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)異常強(qiáng)化的患者，13例（13／21）為術(shù)后復(fù)發(fā)。常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描無法準(zhǔn)確判斷異常強(qiáng)化區(qū)是否為腫瘤復(fù)發(fā)，DSC-PWI受制于磁敏感偽影影響，也無法判斷有無腫瘤復(fù)發(fā)，pc-ASL序列在全部21例患者中都可以準(zhǔn)確提供異常強(qiáng)化區(qū)域的血流灌注信息。

13例橋小腦角區(qū)占位術(shù)后復(fù)發(fā)患者中腦膜瘤復(fù)發(fā)7例，聽神經(jīng)瘤3例，三叉神經(jīng)瘤2例，血管母細(xì)胞瘤1例（圖1）。腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域的CBF值為（64.2±3.03）mL／100g／min，對 側(cè) 正 常 腦 實(shí) 質(zhì) 的CBF值 為（52.5±1.89）mL／100g／min。腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域的CBF值明顯高于對照側(cè)腦組織，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝12.498，P＜0.05）。

討 論

橋小腦角區(qū)由于大體解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，形成該區(qū)域腫瘤組織學(xué)來源多的特點(diǎn)，常見腫瘤有聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)瘤和血管母細(xì)胞瘤等。一般來說，橋小腦角區(qū)腫瘤需要進(jìn)行手術(shù)治療，然而一些鄰近重要功能區(qū)或大血管的腫瘤往往無法全切，術(shù)后可能需要配合放射治療。手術(shù)損傷激活對側(cè)腦組織星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，早期二者參與吸收壞死組織，后期會導(dǎo)致手術(shù)區(qū)周圍形成膠質(zhì)瘢痕，增強(qiáng)后膠質(zhì)瘢痕可能會有輕度強(qiáng)化。腫瘤復(fù)發(fā)和放射性損傷都可以造成病變區(qū)域血腦屏障破壞，T1WI增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。對于術(shù)后T1WI異常強(qiáng)化區(qū)域而言，常規(guī)的MRI平掃和增強(qiáng)很難診斷有無復(fù)發(fā)[1，2]。

磁共振DSC-PWI使用團(tuán)注高濃度的順磁性對比劑，并利用它在腦組織中的流出效應(yīng)以此觀察腦血流動力學(xué)信息，經(jīng)過后處理得到rCBV和rCBF圖。常規(guī)二維ASL技術(shù)標(biāo)記人體內(nèi)自由流動的血液，不受血腦屏障的制約，可以無創(chuàng)地獲得腦組織的血流灌注信息。但是兩者序列基礎(chǔ)皆為GRE-EPI序列，它對磁敏感偽影也非常敏感；再加上開顱遺留的金屬，導(dǎo)致其在橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后應(yīng)用受限。本研究中17例患者（17／21）DSC-PWI由于磁敏感效應(yīng)影響，擬合得到的rCBV圖和rCBF圖在橋小腦角區(qū)表現(xiàn)為信號丟失，完全無法滿足診斷需求。MRS也常用于評估顱內(nèi)腫瘤術(shù)后有無復(fù)發(fā)，但是MRS對磁場均勻性要求非常嚴(yán)格，這限制了它在橋小腦角區(qū)的臨床應(yīng)用[2]。本研究中使用的pc-ASL技術(shù)基于3DFSE序列[3-6]，F(xiàn)SE序列由于180°重聚焦脈沖的作用，可以很好地克服顱底磁敏感效應(yīng)導(dǎo)致的氫質(zhì)子失相位，不會有圖像變形而無法診斷的問題，全部21例（21／21）患者均順利完成檢查。由其擬合得到的CBF圖無變形，均可滿足診斷需求。Jarnum等[4]使用pc-ASL技術(shù)和DSC-PWI評估顱內(nèi)腫瘤血流灌注狀況，發(fā)現(xiàn)對于顱底區(qū)域由于磁敏感效應(yīng)的干擾，DSC-PWI完全無法達(dá)到診斷需求，而基于FSE序列的pc-ASL技術(shù)則不存在此類問題。

本研究使用基于3DFSE的pc-ASL技術(shù)評估橋小腦角區(qū)腫瘤有無術(shù)后復(fù)發(fā)。全部21例出現(xiàn)異常強(qiáng)化區(qū)的患者中13例（13／21）為腫瘤復(fù)發(fā)，通過磁共振常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描無法判斷異常強(qiáng)化區(qū)是否為腫瘤復(fù)發(fā)；而在pc-ASL擬合得到的CBF圖上，腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)為高灌注。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域的CBF值為（64.2±3.03）mL／100g／min，對側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)的CBF值為（52.5±1.89）mL／100g／min。腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)域的CBF值明顯高于對照側(cè)腦組織，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這提示由于腫瘤細(xì)胞異常增殖，其對血供需求增加，所以伴隨著血流灌注增加。王玉林等[1]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)異常強(qiáng)化區(qū)與對側(cè)正常腦組織rCBV比值≥2.44時，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)診斷的特異性為100%。周立霞等[2]使用常規(guī)二維ASL技術(shù)評估顱內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)較鏡像區(qū)血流增加，提示血供增加。Yamamoto等[5]使用pc-ASL技術(shù)對顱底腫瘤進(jìn)行放療療效評估，其中蝶鞍區(qū)顱咽管瘤在放療前呈顯著強(qiáng)化，CBF圖呈顯著高灌注高于腦灰質(zhì)；放療后立即行增強(qiáng)掃描，病灶仍舊表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化，但是CBF圖提示灌注下降，與腦白質(zhì)灌注程度相當(dāng)；7個月后復(fù)查，病灶無強(qiáng)化且明顯縮小，CBF圖顯示病灶灌注降低且低于腦白質(zhì)。這提示pc-ASL完全不受顱底磁敏感偽影影響，可以精確測量CBF值，能用于顱底腫瘤性病變療效評估。

本研究存在樣本量小，不同病理類型腫瘤樣本數(shù)差別較大，無法對不同病理類型的腫瘤進(jìn)行研究。另外影響ASL準(zhǔn)確定量分析取決于動脈血流入延遲時間、組織的弛豫恢復(fù)時間和血液磁化矢量的穩(wěn)態(tài)等諸多因素。其中動脈血流入延遲時間選擇對結(jié)果影響尤其重要，一般而言年齡偏老的患者和頸動脈狹窄的患者需要使用更長的PLD。而本研究中考慮到整體檢查時間較長，并未進(jìn)行多組PLD掃描。

總之，基于3DFSE序列的pc-ASL技術(shù)具有無創(chuàng)、無需注射對比劑、磁敏感偽影的影響小和圖像質(zhì)量穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對于腎功能不全的患者可以用于評估橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后有無復(fù)發(fā)。

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