輸卵管積液的MRI研究

李勇愛，強(qiáng)金偉，蔡宋琪，張大千

輸卵管積液為慢性輸卵管炎的常見并發(fā)癥，以往診斷依賴子宮輸卵管造影（hystero-salpingography，HSG）和陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVUS）。HSG診斷敏感性雖高，但其特異性較差，不能顯示梗阻輸卵管遠(yuǎn)段，遠(yuǎn)端巨大囊狀擴(kuò)張者易誤認(rèn)為通暢[1，2]；TVUS易受腸道氣體的干擾，對(duì)輕、中度積水的輸卵管檢出率較低；且兩者都有器械侵入，給患者造成不適[3]。MRI具有優(yōu)良的軟組織分辨能力和多方位成像特點(diǎn)，能很好顯示附件病變的來(lái)源、形態(tài)和性質(zhì)。但MRI對(duì)輸卵管積液的診斷僅有少量初步研究[4-7]，其擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）表現(xiàn)還未見報(bào)道；并且積液的形態(tài)學(xué)描述建立在超聲基礎(chǔ)上，加上嚴(yán)重輸卵管積液常呈囊狀表現(xiàn)，故MRI的診斷準(zhǔn)確性還不高，存在較多誤診[7-8]。本文通過分析輸卵管積液的常規(guī)MRI和DWI表現(xiàn)，旨在提高M(jìn)RI的診斷與鑒別診斷能力。

材料與方法

1.病例資料

搜索2004年-2013年醫(yī)院信息系統(tǒng)和圖像存檔和傳輸系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)且具有完整術(shù)前MRI檢查資料的輸卵管積液41例共56個(gè)病灶。年齡26～55歲，平均（43±8）歲，其中4例已絕經(jīng)。因腹痛就診11例，腹脹3例，月經(jīng)不調(diào)12例，無(wú)明顯臨床癥狀、經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)22例。

2.掃描參數(shù)

采用1.5TMR超 導(dǎo) 掃 描 儀（Symphony，Siemens，Germany），使用體部相控陣線圈，患者仰臥，平靜呼吸。采用自旋回波序列橫軸面T1WI及抑脂（TR 340ms，TE 10ms）、T2WI及抑脂（TR 4000ms，TE 98ms），矢狀面T2WI；增強(qiáng)掃描包括橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI抑脂序列，對(duì)比劑為馬根維顯，劑量20mL，注射流率2～3mL／s。掃描層厚5mm，層間距1.5mm，矩陣256×320，視野250mm×340mm，激勵(lì)次數(shù)4。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像序列，掃描參數(shù)：TR 3100ms，TE 81ms，b值為0和500s／mm2，矩陣128×128，其他參數(shù)同上。

3.圖像分析

分析病灶部位、大小、形態(tài)、信號(hào)、分隔、管壁厚度，增強(qiáng)方式及積液ADC值。管壁厚度的測(cè)量在T1WI抑脂增強(qiáng)序列上進(jìn)行，厚薄不均時(shí)取最厚處進(jìn)行測(cè)量。信號(hào)分級(jí)采用Outwater等[9]的標(biāo)準(zhǔn)：T1WI上脂肪信號(hào)為高信號(hào)（Ⅴ級(jí)），子宮肌層為等信號(hào)（Ⅲ級(jí)），膀胱內(nèi)液體為低信號(hào)（Ⅰ級(jí)）；T2WI上骨骼肌為低信號(hào)（Ⅰ級(jí)），子宮外肌層為等信號(hào)（Ⅲ級(jí)），膀胱內(nèi)液體為高信號(hào)（Ⅴ級(jí)），信號(hào)介于中間者為Ⅱ級(jí)或Ⅳ級(jí)。增強(qiáng)程度強(qiáng)于或等于子宮外肌層為顯著強(qiáng)化，介于子宮內(nèi)和外肌層為中度，低于內(nèi)肌層為輕度。DWI上積液信號(hào)強(qiáng)度參照Z(yǔ)hao等[10]的標(biāo)準(zhǔn)：信號(hào)介于盆壁肌肉與小腸之間為低信號(hào)，信號(hào)與小腸相當(dāng)為等信號(hào)，信號(hào)近似于或強(qiáng)于髂血管為高信號(hào)。ADC圖像測(cè)量囊液信號(hào)強(qiáng)度，參照常規(guī)及DWI（b＝0mm2／s）圖像確定感興趣層面。

結(jié) 果

41例共56個(gè)輸卵管積液病灶，其中單純性輸卵管積液37個(gè)，輸卵管積膿14個(gè)，輸卵管積血5個(gè)，56個(gè)病灶均在MRI圖像顯示。橫軸面和矢狀面T2WI抑脂序列相結(jié)合可較好的顯示積液擴(kuò)張的輸卵管結(jié)構(gòu)；病灶位于盆腔左側(cè)18例，右側(cè)8例，雙側(cè)15例。最大徑1.9～13.2cm，平均大小4.5cm×5.6cm×5.5cm，其中3個(gè)病灶最大徑＞10cm，形成類圓形囊樣病灶38個(gè)。輸卵管積液的分型及形態(tài)學(xué)特征見表1。

表1 輸卵管積液的分型及形態(tài)學(xué)特征

積液擴(kuò)張的輸卵管扭曲、折疊形成典型的C形或S形外觀（圖1）；38個(gè)囊樣病灶中單囊狀28個(gè)，多囊狀10個(gè)，其中5個(gè)多囊狀病灶內(nèi)或病灶旁見管狀結(jié)構(gòu)（圖2～4）。21個(gè)病灶囊內(nèi)見不完全分隔。

圖1 左側(cè)輸卵管積膿Ⅰ型。MR示粗細(xì)不均、扭曲折疊的管狀結(jié)構(gòu)，管壁增厚，內(nèi)見分層（黑箭）。a）矢狀面T2WI；b）橫軸面T2WI；c）橫軸面DWI示囊液呈上低下高信號(hào)，囊液下部ADC值為1.35×10-3 mm2／s。矢狀面有利于觀察病灶的整體形態(tài)。

圖2 右側(cè)輸卵管積血Ⅱ型。a）橫軸面T2WI示囊樣結(jié)構(gòu)與管狀結(jié)構(gòu)相連（箭）；b）橫軸面T1WI；c）橫軸面T1WI抑脂示病灶呈明顯高信號(hào)，為典型出血性表現(xiàn)；d）橫軸面DWI病灶呈高信號(hào)，ADC值為1.7×10-3 mm2／s（本例為雙側(cè)輸卵管積血，圖2C中黑箭所示為左側(cè)輸卵管積血）。

MRI顯示單純積液病灶在T1WI上呈Ⅰ～Ⅱ級(jí)信號(hào)，T2WI呈Ⅳ～Ⅴ級(jí)信號(hào)。積血病灶在T1WI和T2WI上均呈Ⅳ～Ⅴ級(jí)信號(hào)。12個(gè)積膿病灶在T1WI上呈Ⅱ級(jí)信號(hào)，T2WI呈Ⅳ級(jí)信號(hào)。

14個(gè)輸卵管積膿病灶壁厚0.14～0.65cm，平均厚度0.37cm，增強(qiáng)后病灶壁顯著強(qiáng)化，可見不均勻結(jié)節(jié)狀突起，其中2個(gè)病灶在T2WI高信號(hào)的囊液中見低信號(hào)的細(xì)線狀無(wú)強(qiáng)化分隔。其余42個(gè)病灶壁厚0.09～0.37cm，平均厚度0.17cm，增強(qiáng)后病灶壁輕度強(qiáng)化，均勻連續(xù)。用SPSS軟件繪制輸卵管壁厚度的ROC曲線，當(dāng)以0.25cm為界值時(shí)，診斷輸卵管積膿的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為72%、95%和83%。

32個(gè)病灶獲得DWI圖像，其中單純積液17個(gè)，積膿11個(gè)，積血4個(gè)。17個(gè)單純積液中8個(gè)呈高信號(hào)，9個(gè)呈等信號(hào)；11個(gè)積膿病灶中10個(gè)呈高信號(hào)，1個(gè)呈等信號(hào)，其中1個(gè)病灶可見分層；4個(gè)積血病灶均呈高信號(hào)。單純積液病灶的ADC值為（2.3～4.1）×10-3mm2／s，平 均3.0×10-3mm2／s；積 膿 病 灶 為（0.2～3.4）×10-3mm2／s，平均1.4×10-3mm2／s，其中7個(gè)病灶壁無(wú)增厚或輕度增厚，囊液平均ADC值為0.7×10-3mm2／s；另4個(gè)病灶壁明顯增厚，囊液平均ADC值為2.6×10-3mm2／s。4個(gè)積血病灶的ADC值為（1.5～2.0）×10-3mm2／s，平 均1.9×10-3mm2／s。

本組56個(gè)病灶中術(shù)前MRI誤診11個(gè)，誤診為卵巢囊腫3個(gè)、囊腺瘤5個(gè)、囊腺癌1個(gè)、卵巢內(nèi)膜異位囊腫2個(gè)。

討 論

輸卵管積液為多種病原體經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，累及輸卵管，引起輸卵管炎癥和粘連，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)側(cè)阻塞，隨后，漿液、血液或膿液在輸卵管內(nèi)不斷積聚而形成[6，11]。

1.輸卵管積液的MRI表現(xiàn)

典型表現(xiàn)：通常只有在盆腔液體襯托下，MRI才可觀察到無(wú)擴(kuò)張的輸卵管。積液擴(kuò)張的輸卵管扭曲、折疊形成典型的C形或S形外觀，需多方位連續(xù)觀察尤其是在矢狀面T2WI像上仔細(xì)觀察。擴(kuò)張輸卵管內(nèi)的黏膜或黏膜皺襞表現(xiàn)為不完全分隔，此征象是輸卵管炎性病變的特異性表現(xiàn)[3]。本研究顯示MR對(duì)輸卵管積液的敏感度為100%，C形或S形外觀顯示率為55%，不完全分隔顯示率為38%，通過典型表現(xiàn)診斷輸卵管積液的準(zhǔn)確率為89%，與Tukeva等[12]的結(jié)果類似，后者報(bào)道MR對(duì)盆腔炎癥的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為95%、89%和93%，遠(yuǎn)高于TVUS。

形態(tài)學(xué)分型：有學(xué)者[13]用TVUS依據(jù)輸卵管擴(kuò)張的程度、部位或形態(tài)對(duì)輸卵管積液的程度進(jìn)行分級(jí)。目前尚未見輸卵管積液的形態(tài)學(xué)MRI分級(jí)和分類報(bào)道。我們根據(jù)積液的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，從鑒別診斷的角度將輸卵管積液的MRI類型分為三型：Ⅰ型，病灶呈典型的管狀結(jié)構(gòu)；Ⅱ型，囊狀病灶合并管狀結(jié)構(gòu)；Ⅲ型，囊狀病灶、無(wú)管狀結(jié)構(gòu)。其中Ⅰ型和Ⅱ型病灶可觀察到典型的管狀結(jié)構(gòu)，較易做出輸卵管積液的診斷，但Ⅱ型的管狀結(jié)構(gòu)相對(duì)不明顯，需多方位連續(xù)觀察；Ⅲ型病灶則無(wú)特征性表現(xiàn)，易誤診為盆腔其他囊性病變，如囊腺瘤、卵巢囊腫等[7]。本組9個(gè)Ⅲ型病灶，7個(gè)誤診，分別診斷為卵巢囊腺瘤或囊腺癌5個(gè)，卵巢囊腫1個(gè)，內(nèi)膜異位癥1個(gè)。上述分型對(duì)于輸卵管積液的診斷及鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值。

圖3 左側(cè)輸卵管積液Ⅲ型，MR示一卵圓形單囊性病灶，囊壁光滑，厚薄均勻，中度強(qiáng)化（箭）。a）矢狀面T2WI；b）橫軸面T1WI增強(qiáng)像；c）橫軸面DWI病灶呈等信號(hào)，ADC值為2.5×10-3 mm2／s。

圖4 左側(cè)輸卵管積液Ⅲ型。a）橫軸面T2WI抑脂像示病灶呈多囊狀結(jié)構(gòu)，病灶區(qū)域未見管狀結(jié)構(gòu)；b）橫軸面T1WI增強(qiáng)后囊壁及分隔呈中度強(qiáng)化，壁厚薄不均。MRI術(shù)前誤診為囊腺瘤。

信號(hào)和ADC值：本研究中單純積液在T1WI和T2WI上分別呈Ⅱ級(jí)和Ⅳ級(jí)信號(hào)，一半病灶DWI呈高信號(hào)，與尿液信號(hào)略不同，考慮與液體內(nèi)含炎性物質(zhì)及b值不夠高引起的T2穿透效應(yīng)有關(guān)，但ADC值平均為3.0×10-3mm2／s，反映了積液的性質(zhì)。積血病灶在T1WI抑脂像為均勻高信號(hào)（Ⅳ級(jí)），DWI呈高信號(hào)，與典型血腫表現(xiàn)一致[7]。積膿病灶在T1WI上呈Ⅱ級(jí)信號(hào)，T2WI呈Ⅳ級(jí)信號(hào)，DWI多呈高信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)，其DWI高信號(hào)與單純積液信號(hào)多無(wú)明顯差別。Oto等[14]認(rèn)為以ADC值2.0×10-3mm2／s為界可區(qū)分膿腫與非感染性腹水。本研究中以2.0×10-3mm2／s為界診斷急性輸卵管積膿比較可靠，但對(duì)慢性積膿的診斷有一定局限性，考慮其與兩方面因素有關(guān)：①慢性輸卵管積膿多為單純積液的基礎(chǔ)上繼發(fā)，病灶中單純液體較多，膿液粘稠度不高，故分子擴(kuò)散受限程度較低；②疾病的反復(fù)發(fā)作及抗生素的應(yīng)用亦可造成膿腫的不典型表現(xiàn)。因此DWI信號(hào)強(qiáng)度與ADC值相結(jié)合對(duì)輸卵管積液的性質(zhì)判定有較大幫助。

2.輸卵管積膿的MRI表現(xiàn)

壁厚：輸卵管積膿時(shí)管壁增厚，注射對(duì)比劑后可見管壁明顯不均勻強(qiáng)化。本組管壁≥0.5cm者僅5個(gè)，若以US提示的0.5cm[3]為界區(qū)分輸卵管是否積膿，其漏診率高達(dá)60%。究其原因可能在于MRI的高分辨率和多方位成像使測(cè)量更精確，故US的輸卵管壁厚度標(biāo)準(zhǔn)鑒別積液與積膿不適于MRI。本研究ROC曲線顯示當(dāng)以0.25cm為界值時(shí)，對(duì)輸卵管積膿的診斷準(zhǔn)確率為83%，敏感度及特異度分別為72%和95%。

其余表現(xiàn)：文獻(xiàn)報(bào)道積膿病灶中還可觀察到不強(qiáng)化細(xì)線狀分隔及T2WI上無(wú)定形信號(hào)丟失或地圖樣陰影，對(duì)積膿的診斷有較大提示作用[8]。本研究經(jīng)病理證實(shí)為輸卵管積膿病灶中2個(gè)可觀察到細(xì)線狀分隔。不同于腫瘤分隔，該細(xì)線狀分隔的本質(zhì)為纖維結(jié)構(gòu)，注射對(duì)比劑后不強(qiáng)化。本組病例未在T2WI上觀察到無(wú)定形信號(hào)丟失或地圖樣陰影。另外本組有2個(gè)積膿病灶在T1WI抑脂像上可見其內(nèi)散在淡片狀、邊界不清和形態(tài)不規(guī)則的略高信號(hào)（Ⅲ～Ⅳ級(jí)），與積血的明顯高信號(hào)不同。

3.誤診分析及鑒別診斷

回顧性分析術(shù)前MRI誤診的11個(gè)病灶，可見典型輸卵管積液表現(xiàn)者有5個(gè)，其中4個(gè)為Ⅱ型表現(xiàn)，誤診為卵巢囊腫2個(gè)，囊腺瘤1個(gè)，內(nèi)膜異位囊腫1個(gè)；另1個(gè)呈Ⅲ型伴不完全分隔，誤診為囊腺瘤。此類病灶須各序列多方位連續(xù)觀察，識(shí)別與病灶相連的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)可避免誤診。

另6個(gè)病灶無(wú)典型的輸卵管積液表現(xiàn)，形態(tài)上均為Ⅲ型。此類病灶極易誤診，尤其當(dāng)擴(kuò)張的輸卵管直徑超過10cm時(shí)，其形態(tài)類似于多房性卵巢腫瘤，如粘液性囊腺瘤[6]。本組6個(gè)分別誤診為卵巢囊腺瘤3個(gè)，囊腺癌、卵巢囊腫和內(nèi)膜異位癥各1個(gè)。對(duì)于Ⅲ型病灶與囊腺瘤的鑒別有待進(jìn)一步研究。

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