臨床病史、X線和MRI三者結(jié)合對(duì)肉芽腫性乳腺炎的診斷

郭吉敏，劉鵬程，阮繼銀，曹滿瑞，趙弘，陸瑋，朱志軍

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種少見(jiàn)的非哺乳期無(wú)菌性炎性病變，又稱(chēng)為肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫，臨床觸診及X線與乳腺癌極為相似，容易誤診[1-3]。本文就臨床病史、X線及MRI三者結(jié)合診斷GM的價(jià)值進(jìn)行探討，以期提高對(duì)該病的術(shù)前診斷，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2011年1月-2014年6月，在本院術(shù)前兩周同時(shí)行MRI檢查及乳腺X線檢查患者共635例，其中乳腺X線診斷GM患者11例，乳腺M(fèi)RI診斷GM患者15例。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GM患者14例，其余621例患者病理均證實(shí)為非肉芽腫性乳腺炎（包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳頭狀瘤、葉狀腫瘤以及巨大纖維腺瘤等病理類(lèi)型），14例GM患者的年齡為27～43歲，平均年齡34.1歲，均以乳腺腫塊就診，部分患者有短期內(nèi)腫塊明顯增大史，伴或不伴壓痛。

2.方法

X線檢查：采用美國(guó)Holigic公司的數(shù)字化鉬靶乳腺攝影機(jī)進(jìn)行，常規(guī)取斜位（MLO）及頭尾位（CC），必要時(shí)部分患者加拍局部點(diǎn)壓攝片或加照內(nèi)、外側(cè)位片或切線位片。

MRI檢查：患者俯臥，雙乳自然下垂，同時(shí)做雙乳檢查。常規(guī)序列包括雙乳橫斷面快速自旋回波（TSE）T1WI、T2WI脂肪抑制序列，矢狀面TSE T2WI脂肪抑制。層厚4mm，無(wú)間隔掃描。擴(kuò)散加權(quán)成像在動(dòng)態(tài)掃描前進(jìn)行，采用單次激發(fā)自旋回波序列，軸位掃描，TR 5000ms，TE 77ms，激勵(lì)次數(shù)6，層厚5mm，擴(kuò)散敏感系數(shù)b＝0，800s／mm2。采用3DTHRIVE序列行雙乳動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.1mmol／kg，采用NEMOTO高壓注射器，由肘靜脈注入，流率2.0mL／s，對(duì)比劑團(tuán)注結(jié)束后靜脈注入10mL生理鹽水。首先掃描蒙片，對(duì)比劑注入后20s開(kāi)始動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，連續(xù)掃描7期，每期掃描時(shí)間為51s，掃描完畢后進(jìn)行減影。

乳腺X線及MRI診斷均由兩名5年以上乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商統(tǒng)一。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。乳腺X線、乳腺M(fèi)RI及三者相結(jié)合診斷GM的靈敏度、特異度、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)用計(jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。

結(jié) 果

1.臨床病史

635例患者中經(jīng)病理證實(shí)為GM的14名患者年齡為27～43歲，平均年齡34.1歲，均為育齡期婦女；除1名患者為未婚未育外，其余患者均已婚已育，且末胎距發(fā)病時(shí)間為1～10年，平均3.2年；所有患者均無(wú)外傷史；1名患者曾患哺乳期乳腺炎；2名患者曾有長(zhǎng)期服用短效避孕藥史；病史12d～10個(gè)月；8例病灶位于左乳，6例位于右乳，質(zhì)地較硬／實(shí)，邊界不清（12／14）；乳頭內(nèi)陷患者2例；同側(cè)腋下可觸及腫大淋巴結(jié)4例，觸診與乳腺癌難以分辨，其中13例患者臨床誤診為乳腺癌。在我們臨床病史的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，GM均為育齡期婦女，并且末胎距發(fā)病時(shí)間比較短，范圍相對(duì)廣泛，對(duì)于此類(lèi)患者我們應(yīng)該將GM作為診斷的一種可能性。

2.乳腺X線表現(xiàn)

635例患者乳腺X線診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照見(jiàn)表1。依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺X線影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）對(duì)病理證實(shí)的14例患者的X線進(jìn)行分析，BIRADSⅠ類(lèi)2例，雙乳未見(jiàn)明顯異常；BI-RADSⅢ類(lèi)2例，局限性非對(duì)稱(chēng)致密，考慮肉芽腫性乳腺炎可能（圖1）；BI-RADS 4a7例表現(xiàn)為局限性非對(duì)稱(chēng)致密；范圍相對(duì)較大，累及兩個(gè)象限或更大范圍；BI-RADS 4c3例，2例表現(xiàn)為稍高密度腫塊，邊界不清，1例伴結(jié)構(gòu)扭曲。其它征象：乳頭內(nèi)陷4例，鄰近皮膚增厚2例，皮下脂肪層渾濁2例，同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大3例。所有患者均不伴有惡性鈣化征象。

表1 乳腺X線對(duì)GM的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

3.乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)

635例患者乳腺M(fèi)RI診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照見(jiàn)表2。MRI對(duì)乳腺的診斷包括病灶的定位及大小、征象描述。對(duì)病理證實(shí)的14例患者的MRI進(jìn)行分析，8例患者位于左乳，6例位于右乳，多位于外上象限（10／14），體積大者可跨象限分布（10／14）。腫塊樣強(qiáng)化3例（圖2），非腫塊樣強(qiáng)化11例。腫塊直徑3.2～5.6cm，邊緣不規(guī)則，邊界欠清；T1WI呈等信號(hào)及稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)大小不等的環(huán)形強(qiáng)化區(qū)，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）為Ⅱ型；DWI為明顯高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低。非腫塊樣強(qiáng)化11例，病灶沿導(dǎo)管分布的段樣強(qiáng)化2例，部分可見(jiàn)小囊腔形成，TIC為Ⅰ型和Ⅱ型。DWI為高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低。大部分病灶呈區(qū)域性或多發(fā)區(qū)域性分布（9／14），內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，部分可見(jiàn)大小不一的環(huán)形強(qiáng)化（7例），跨越2個(gè)及以上象限的10例。DWI呈高低混雜信號(hào)，以高信號(hào)為主。時(shí)間信號(hào)曲線Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型1例。其它征象：乳頭內(nèi)陷4例，鄰近皮膚增厚或乳暈區(qū)皮膚增厚4例，皮下脂肪層呈網(wǎng)格狀改變4例，同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大4例，血供增加14例，增強(qiáng)前T1WI單側(cè)導(dǎo)管高信號(hào)2例。

表2 乳腺M(fèi)RI對(duì)GM的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

4.X線、MRI以及三者結(jié)合對(duì)GM診斷價(jià)值分析

三者結(jié)合對(duì)635例患者診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照見(jiàn)表3。三者結(jié)合對(duì)GM進(jìn)行綜合分析，在MRI診斷正確的10例基礎(chǔ)上又增加了2例GM的檢出。這2例患者均為育齡期婦女（分別為32歲和36歲），距末胎哺乳時(shí)間1.5年和3年；乳腺X線表現(xiàn)為局限性非對(duì)稱(chēng)致密，乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)為非腫塊樣的強(qiáng)化結(jié)節(jié)呈段樣分布，其內(nèi)未見(jiàn)小膿腔形成。三種診斷方法價(jià)值的比較見(jiàn)表4，三者結(jié)合對(duì)GM診斷的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值明顯提高（P值分別為0.00、0.00、0.01、0.01），漏診率顯著降低（P＝0.00）。

圖1 乳腺X線及MRI圖像，27歲，產(chǎn)后3年，觸診右乳內(nèi)側(cè)可及一質(zhì)硬腫塊，邊界不清，表面不光滑，活動(dòng)度差，右腋下可及2枚腫大淋巴結(jié)。a）內(nèi)側(cè)呈局限性非對(duì)稱(chēng)致密。

圖2 a）T2WI序列右乳中央?yún)^(qū)信號(hào)不均勻，可見(jiàn)數(shù)個(gè)高信號(hào)區(qū)，邊緣呈等信號(hào)；b）T1WI序列對(duì)應(yīng)T2WI高信號(hào)區(qū)呈低信號(hào)，邊緣呈稍高信號(hào)；c）DWI序列對(duì)應(yīng)T2WI高信號(hào)區(qū)呈高信號(hào)，邊緣呈低信號(hào)；d）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描右乳中央?yún)^(qū)見(jiàn)一不規(guī)則形腫塊，強(qiáng)化不均勻，內(nèi)部見(jiàn)數(shù)枚環(huán)形強(qiáng)化，壁厚薄不一；e）MIP見(jiàn)右乳血管較對(duì)側(cè)稍增多；f）病灶實(shí)性成分時(shí)間-信號(hào)曲線呈Ⅱ型。

表3 三者結(jié)合對(duì)GM的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

表4 X線、MRI以及三者結(jié)合對(duì)GM診斷價(jià)值的比較

討 論

1972年Kessler[4]首次報(bào)道乳腺肉芽腫性乳腺炎，引起臨床關(guān)注。GM是乳腺的非干酪樣壞死局限于小葉的肉芽腫性病變，呈多灶性分布，小葉末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失，葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以嗜中性粒細(xì)胞為主，另有淋巴細(xì)胞、上皮樣巨噬細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等，常可見(jiàn)微膿腫形成。

GM的病因不十分清楚，病變組織中找不到病原菌，使用抗生素治療無(wú)效，可試用潑尼松治療[5]；部分研究者認(rèn)為與原發(fā)性或繼發(fā)性高泌乳素血癥等體內(nèi)激素失衡[6]，以及感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激引起的小葉肉芽腫炎癥有關(guān)。另外，GM可能與棒狀桿菌、霉菌和放線菌感染等有關(guān)[7]。GM一旦確診，治療上一般選擇病變部位手術(shù)切除或切除活檢聯(lián)合激素治療，部分患者可有復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行手術(shù)治療[8-10]。本組患者在術(shù)后1～3年隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。

本研究中患者均為育齡期婦女，以乳腺腫塊就診，無(wú)痛或輕微痛，發(fā)生于單側(cè)乳腺，?？煽缭较笙薹植迹酝馍舷笙蘧佣?，末胎距發(fā)病時(shí)間平均3.2年，腫塊質(zhì)地硬／實(shí)，邊界不清，前方常與皮膚粘連，后方可與胸大肌粘連，可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，可伴乳頭內(nèi)陷，但乳頭溢液不常見(jiàn)，臨床特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11，12]。傳統(tǒng)乳腺X線檢查9例患者表現(xiàn)為局限性非對(duì)稱(chēng)致密，部分患者可伴或不伴皮膚增厚及脂肪層渾濁等征象，結(jié)合臨床觸診，與乳腺癌及慢性非哺乳性乳腺炎的鑒別診斷較為困難，但是不論GM表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性致密還是腫塊樣病變，其密度多呈中等或接近腺體密度，與同等體積乳腺癌比較，其密度要低。MRI多表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，伴微膿腫形成時(shí)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，分布以區(qū)域性或多發(fā)區(qū)域性分布為主，常跨越象限，血供增多。筆者在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)GM的MRI的強(qiáng)化形式可以多種多樣，可能與其所處的發(fā)展時(shí)期，炎性反應(yīng)程度和纖維化成分等方面有關(guān)。炎癥初期，炎細(xì)胞開(kāi)始浸潤(rùn)、聚集，膿腔尚未形成時(shí)，強(qiáng)化表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的片樣強(qiáng)化；進(jìn)一步發(fā)展形成以小葉為中心的肉芽腫后可表現(xiàn)為卵石樣強(qiáng)化；當(dāng)病灶范圍進(jìn)一步擴(kuò)大膿腔形成時(shí)，可見(jiàn)沿導(dǎo)管分布的節(jié)段性、區(qū)域性非腫塊樣強(qiáng)化或腫塊樣強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。臨床中常發(fā)現(xiàn)多種影像征象同時(shí)存在，提示病變處于不同病理時(shí)期。MRI診斷GM的過(guò)程中最重要的鑒別診斷是與乳腺癌，本研究中9例患者在T1WI序列常呈多發(fā)類(lèi)圓形的等／低信號(hào)；T2WI及DWI序列呈高信號(hào)，周?chē)[導(dǎo)致病變的范圍在T2WI序列大于其它序列，增強(qiáng)掃描呈多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，這是GM較為特征性的MRI表現(xiàn)。但是當(dāng)微膿腫尚未形成，GM表現(xiàn)為腫塊時(shí)，邊緣往往不規(guī)則，強(qiáng)化不均勻，與乳腺癌的鑒別困難，本組研究中就有2例腫塊樣強(qiáng)化誤診為乳腺癌，但是結(jié)合臨床病史，育齡期婦女末胎距發(fā)病時(shí)間1.5年和3年，以及X線表現(xiàn)局限性非對(duì)稱(chēng)致密，與臨床觸診不符等特征，不難診斷為GM。

綜上分析筆者認(rèn)為臨床病史、X線及MRI三者結(jié)合能夠提高對(duì)肉芽腫性乳腺炎的靈敏度，特異度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值（P值分別為0.00、0.00、0.01、0.01），顯著降低GM的漏診率（P＝0.00）。臨床工作中此類(lèi)患者要高度懷疑GM的存在，但確診需病理進(jìn)一步證實(shí)。末胎距發(fā)病時(shí)間10年以內(nèi)育齡期婦女，以腫塊就診，腫塊體積較大，活動(dòng)度差，不伴有紅熱腫，部分可伴有壓痛，抗生素治療無(wú)效；乳腺X線表現(xiàn)為局限性非對(duì)稱(chēng)致密或陰性，與臨床觸診不相符；MRI表現(xiàn)為跨象限分布的非腫塊樣不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間信號(hào)曲線呈Ⅱ型。

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