四川省遂寧市某三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題及對策

何玉霞 儲 灝 張 莉 熊佳艷

遂寧市中心醫(yī)院，遂寧，629000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成學校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，其目的是促使住院醫(yī)師達到某一臨床專科所需要的理論知識、技能等，成為能獨立從事某一專科臨床醫(yī)療工作的?？漆t(yī)師。原衛(wèi)生部于2003年啟動“建立我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度研究”課題，相繼批準了北京市、廣東省和四川省開展?？漆t(yī)師培訓工作試點。四川省遂寧市某三級醫(yī)院是四川省地市級綜合醫(yī)院中，經(jīng)省衛(wèi)生計生委首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定的醫(yī)院之一。為了進一步貫徹國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合公布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》要求。同時，為進一步推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，本文針對該院培訓管理工作中存在的問題進行分析并提出改進對策，以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的質(zhì)量。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及存在的問題

該院于2008年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作以來，現(xiàn)已逐步建立和健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓組織管理機構(gòu)和培訓管理制度，以加強培訓基地和師資隊伍建設，截止2013年12月，已建成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地18個，核定招生總規(guī)模數(shù)422人，實際培訓學員489人，其中本科生366人，碩士研究生122人，博士研究生1人;社會辦醫(yī)療機構(gòu)學員240人，委培學員249人。目前該院已結(jié)業(yè)學員230人，結(jié)業(yè)考試一次性合格率97%，現(xiàn)在培學員人數(shù)213人。

1.1 培訓基地招生困難，招生困難

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重然是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，但是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓仍存在諸多問題，醫(yī)學院校畢業(yè)生對培訓的必要性和重要性認識不足，參加培訓積極性不高;社會辦醫(yī)療機構(gòu)學員結(jié)業(yè)時需再次擇業(yè)，學員的“社會人”身份使其學習動力不足;培訓學員的工資及津補貼與醫(yī)院其他同級人員相比，相對偏低。以上因素導致培訓基地招生困難。

1.2 臨床科室重診療輕教學，對學員重使用輕指導

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不能為醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟效益，甚至培訓資金絕大部分也靠醫(yī)院自籌。遂寧市某三級醫(yī)院作為一個地市級綜合醫(yī)院，教學和科研力量相對薄弱，各級人員的教學意識不強，工作重心更易偏向于為醫(yī)院帶來直接經(jīng)濟效益的臨床診療工作，特別是在新的醫(yī)療保險制度廣泛覆蓋后，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，臨床工作負荷激增，醫(yī)技人員數(shù)量卻未得到相應的增加，各級人員為了完成繁重的臨床工作任務，往往忽視醫(yī)師規(guī)范化培訓對臨床工作質(zhì)量的重要性，這也是臨床教學科室對學員重使用輕帶教的根本原因。

1.3 臨床指導醫(yī)師教學意識不強，教學水平和責任心較低

醫(yī)院因為人力資源有限，各臨床教學科室將學歷和職稱條件符合要求的醫(yī)師均指派為學員臨床指導醫(yī)師，導致部分臨床指導醫(yī)師教學意識不強、教學水平參差不齊，與李家承的研究結(jié)果相似［1］。此外，由于對臨床指導醫(yī)師缺乏相應的激勵機制，導致臨床指導醫(yī)師對住院醫(yī)師培訓工作缺乏積極性和責任心。

1.4 對培訓工作不夠重視，培訓及考核工作流于形式

國家衛(wèi)生計生委對學員的培訓有明確的量化考核要求，培訓基地在培訓實施過程中，由于招生完成率低，以及個別醫(yī)院因為臨床工作需要出現(xiàn)了擅自截留培訓學員的情況，導致培訓計劃落實不到位，不能按要求完成培訓計劃規(guī)定的學習內(nèi)容，培訓質(zhì)量和培訓效果得不到保證。另外，部分科室在學員出科時，不嚴格執(zhí)行出科考核相關(guān)規(guī)定，實行開卷考試，甚至對考核試卷憑主觀印象打分，使考核工作流于形式。

2 加強培訓工作質(zhì)量的建議

2.1 加強組織管理和制度建設

醫(yī)院設立培訓基地教學管理機構(gòu)，各相關(guān)科室設立教學副主任或秘書、專門負責培訓管理工作;修訂和完善《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理規(guī)定》，并制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地管理實施細則(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各級人員職責》，進一步對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各教學環(huán)節(jié)進行管理。

2.2 加強師資隊伍建設

積極派遣從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的管理人員和臨床指導醫(yī)師，參加各類住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理培訓班;選派各級教學管理人員到上級醫(yī)院觀摩學習住院醫(yī)師培訓方法，以及學習和借鑒考試考核技巧，以提高管理人員的管理水平和培訓師資的教學水平。定期組織和邀請醫(yī)學院校的專家教授，對醫(yī)院臨床醫(yī)師臨床理論教學及實踐教學進行培訓，并根據(jù)醫(yī)院《教師資格聘任制度》的要求遴選住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床指導醫(yī)師，嚴格實行師資培訓認證工作，對于不符合條件的醫(yī)師，不允許參與臨床帶教工作。另外，醫(yī)院還應采用“請進來”及“送出去”的方式，不斷提高各級培訓教學管理人員水平，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提供強有力的保障。

2.3 嚴格實施學員臨床教學輪轉(zhuǎn)計劃

制定嚴格的、規(guī)范的培訓計劃。各培訓基地應根據(jù)培訓大綱制定學員輪轉(zhuǎn)培訓計劃，任何科室和個人不得自行調(diào)換更改。通過對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉(zhuǎn)計劃的規(guī)范管理，杜絕個別培訓科室因臨床工作需要擅自截留培訓學員，確保學員如期完成培訓學習任務。同時，醫(yī)院還應借鑒其他醫(yī)院的做法，將參加輪轉(zhuǎn)培訓的住院醫(yī)師年度考核、組織關(guān)系、工資績效等，納入醫(yī)院科教科管理［2］，每月由科教科統(tǒng)一向財務科和經(jīng)管辦報送在培學員培訓日考核情況及考勤表。通過此舉明確住院醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)科室之間的非直屬關(guān)系，確保培訓的順利實施。

2.4 組織和開展多種形式的學術(shù)交流活動

定期組織學術(shù)講座，拓寬學員思維，將學員的學習情況納入培訓考核范疇，培訓科室通過科內(nèi)小講座、讀書報告、教學查房、?？萍寄芘嘤枴⒁呻y病例討論等方式，提高學員的理論和技能水平。制定規(guī)范的、嚴格的考核制度，將考核分為月考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等方式。月考核由醫(yī)院科教科負責，考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、出勤情況、培訓任務完成情況、參加專業(yè)學習情況、醫(yī)療差錯等，考核結(jié)果與學員績效工資掛鉤。出科考核由各科室教學管理人員組織實施，考核內(nèi)容包括專業(yè)理論、專業(yè)技能、專業(yè)外語、讀書報告等。年度考核由各基地負責組織實施，考核內(nèi)容包括專業(yè)理論、專業(yè)技能、專業(yè)外語、述職報告和平時表現(xiàn)等。結(jié)業(yè)考核由省衛(wèi)生計生委負責。

2.5 加強培訓過程管理與培訓質(zhì)量評估工作

培訓教學內(nèi)容能否完成和達到預期目的，除了取決于住院醫(yī)師本人重視程度和指導教師指導水平外，有效的監(jiān)督和管理也非常重要［3］。醫(yī)院科教科應每月定期檢查各培訓基地和臨床科室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作完成情況，抽查學員在崗情況，并對培訓中存在的問題及時協(xié)調(diào)解決。定期舉行培訓學員座談會，征求學員對培訓管理工作和教學工作的意見和建議。另外，在階段教學結(jié)束時，學員對臨床科室和臨床指導醫(yī)師的培訓教學管理工作進行評價，其評價結(jié)果在全院公示并將評價結(jié)果納入培訓管理人員和臨床指導醫(yī)師的年度考核和晉職晉升考核范疇。

2.6 加大培訓投入，提高學員學習的積極性

醫(yī)院應逐年加大培訓經(jīng)費投入，為學員購買“五險”，免除學員后顧之憂;免費提供學員宿舍，配置基本的生活學習服務設施。2011年在參考周邊地市州醫(yī)師培訓現(xiàn)況的基礎上，醫(yī)院大幅提高了學員的工資及生活補貼;成立培訓黨支部，并撥付專項工作經(jīng)費，通過開展支部活動，使學員了解國家相關(guān)政策以提高學員對培訓的認識;組織文化娛樂活動，豐富學員業(yè)余生活，促進學員之間的溝通交流;積極參加各醫(yī)學院校舉辦的雙選會，主動與學生接觸宣傳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并適度利用媒體宣傳，改變培訓招生率較低的狀況。

2.7 加強培訓管理質(zhì)量

2.7.1 積極推進信息化管理工作。新的醫(yī)療體制改革革要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理方式，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細化的信息管理。信息化建設對醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務、運行管理、發(fā)展模式和管理決策都有著巨大的影響［4］。因此，在培訓工作中還應在醫(yī)院信息科的支持下，將信息化管理運用于培訓工作。2013年該院正式啟用培訓學員綜合管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)細化了學員培訓管理流程，便于各級培訓管理人員對學員培訓情況的全程管控，有利于提高培訓管理質(zhì)量和效率。

2.7.2 推行導師制。導師制是導師針對固定學生進行個別指導的教學方法，導師制是提升住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的有效途徑［5］，通過導師的言傳身教，有利于臨床醫(yī)師的健康成長。該院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“社會人”學員，占學員總數(shù)的60-70%，為提高這些學員學習積極性，增強他們歸屬感，增進師生交流，提高培訓質(zhì)量。2013年該院在全院范圍內(nèi)遴選住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師，推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制。導師工作職責為:定期對培訓學員的工作、學習、生活等進行指導，指導方式包括座談、讀書指導、臨床技能指導、科研論文指導、人文素質(zhì)培養(yǎng)和專業(yè)英語學習等，導師制的實施促進了學員提高工作、學習效率，提高了培訓質(zhì)量。

通過以上培訓管理措施，該院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作取得了一定成績，積累了部分培訓管理經(jīng)驗。在推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進程中，還可借鑒鄭富豪等研究的成果，即將目標管理指標體系運用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程管理與質(zhì)量控制［6］。同時，以培養(yǎng)住院醫(yī)師核心能力為導向，不斷完善多元化的住院醫(yī)師能力評估體系。醫(yī)院應結(jié)合自身實際情況，鼓勵各級培訓教學管理人員積極學習國內(nèi)外先進的培訓教學經(jīng)驗，強化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理的標準化、系統(tǒng)化和科學化，逐步建立起統(tǒng)一的、規(guī)范的培訓教學管理體系，統(tǒng)一的、規(guī)范的培訓管理制度，提高培訓質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才。

［1］李家承.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀與問題解析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(5):150-151.

［2］亓文波，劉寶麗，高云，等.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐與探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(3):44-46.

［3］馬廣信.美國住院醫(yī)師培訓制度新進展、比較與借鑒［J］.中國人才，2010(11):272-273.

［4］何建權(quán)，邵駿.信息化新形勢下醫(yī)院管理模式的發(fā)展變革探析［J］.醫(yī)學與社會，2014，27(1):59-62.

［5］陳晰輝，于雷，王美堂，等.實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制的探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(6):576-577.

［6］鄭富豪，王滔，陳懋，等.目標管理指標體系在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程管理與質(zhì)量控制中的應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011(4):46-49.