論醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)

袁　利 趙　邦廣西醫(yī)科大學人文社會科學學院，南寧，530021

論醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)

袁利 趙邦
廣西醫(yī)科大學人文社會科學學院，南寧，530021

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療過程中產(chǎn)生的一種人際關(guān)系，醫(yī)患溝通也因醫(yī)療活動的開始而發(fā)生，并貫穿整個醫(yī)療過程。隨著醫(yī)學模式向生物——心理——社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵更加豐富，共同參與型的醫(yī)患關(guān)系模式也逐漸成為趨勢。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實問題對醫(yī)患溝通提出了新的要求。本文結(jié)合PAC理論、人際溝通模式，對醫(yī)患關(guān)系進行闡述，提出傾聽、共情、情感賬戶與尊重需求等溝通方法，最終營造和諧的醫(yī)患氛圍。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患溝通；溝通藝術(shù)

人是社會中的人，存在于社會關(guān)系網(wǎng)中，必然在社會交往與社會聯(lián)系中產(chǎn)生人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中最重要、最基本的人際關(guān)系［1］。良好的醫(yī)患關(guān)系既是患者健康恢復的重要保障，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的重要指標。新健康觀的理論要求和醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實狀況，也要求我們清楚認識醫(yī)患關(guān)系，掌握醫(yī)患溝通藝術(shù)，構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。

1　醫(yī)患關(guān)系的概念、內(nèi)容與基本模式

1.1醫(yī)患關(guān)系的概念

不同學者對醫(yī)患關(guān)系的理解不一。醫(yī)學史學家西格里斯對醫(yī)患關(guān)系的涵義進行了廣義和狹義兩層面的闡述：醫(yī)學的目的是社會的，它的目的不僅僅是治療疾病，使某個機體康復，而是使人調(diào)整以適應(yīng)環(huán)境，成為一個有用的社會成員。每一種醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人：醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系［2］。隨著醫(yī)學模式向生物——心理——社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，研究者們視角更加開闊，從社會學、心理學、經(jīng)濟學、倫理學及其綜合學科對醫(yī)患關(guān)系的概念進行了深入研究。醫(yī)患關(guān)系的主體已不再限于醫(yī)務(wù)人員與患者，內(nèi)容上也突破了患者生理需求的層面，延伸至社會文化心理層面［3］。筆者認為醫(yī)患關(guān)系是指為恢復患者健康的功能而產(chǎn)生的醫(yī)務(wù)人員與患者間的一種人際關(guān)系。

1.2醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容

醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容根據(jù)與疾病診療有無關(guān)系，可概括為既有區(qū)別又有聯(lián)系的兩個部分，即技術(shù)關(guān)系和非技術(shù)關(guān)系［4］。技術(shù)關(guān)系指圍繞患者健康所建立的醫(yī)療關(guān)系，其建立的原因多起因于患者的生物因素；非技術(shù)關(guān)系包括倫理道德關(guān)系、文化關(guān)系、利益關(guān)系、價值關(guān)系、法律關(guān)系等，主要體現(xiàn)醫(yī)患雙方的社會、心理層面。社會學家將醫(yī)患關(guān)系視為患者在偏離行為下的與醫(yī)生的角色關(guān)系。社會學家帕森斯認為，患者擺脫偏離狀態(tài)的本性激勵他們追求健康，醫(yī)生則有著控制偏離行為的功能［5］，就這樣醫(yī)患雙方建立了一種角色關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。

1.3醫(yī)患關(guān)系的3種模式

既然醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生與患者間的一種人際關(guān)系，那么醫(yī)患關(guān)系就必定不是新時期才出現(xiàn)的事物。事實上，在原始社會末期和奴隸社會前期，出現(xiàn)專門從事醫(yī)療活動的醫(yī)生以后，醫(yī)生與患者的關(guān)系就一直作為一種特殊的關(guān)系存在于世［6］。

1976年，美國學者薩斯和荷倫德在《醫(yī)生——病人關(guān)系的三種基本模式》一文中提出薩斯——荷倫德模式，這是目前醫(yī)學界比較公認并被廣泛應(yīng)用的醫(yī)患關(guān)系模型［7］。該模型是依據(jù)醫(yī)患雙方的地位、主動性及互動性建立的。他們認為醫(yī)患關(guān)系有3種基本模式，即主動——被動模式、指導——合作模式、共同參與模式。

主動——被動模式是一種最古老的醫(yī)學模式。其特點是在心理學上它不是一種相互作用，因為它建立于一個人對另一個人的作用之上，其條件和方式使得那個被作用的人不能主動地起作用或被認為是無生氣的，并且醫(yī)生是主動的，而患者是被動的，醫(yī)生決定一切［7］。此模式適用于譫妄或昏迷、休克、全麻、急腹癥、嚴重損傷的患者，以及某些精神病患者、呆癡患者、嬰幼兒等。指導——合作模式：這種模式中，患者主動接受醫(yī)生的指導，適用于與神志清醒、能表達自己意志的患者溝通時。共同參與模式：這種模式下，參與者有近似的同等權(quán)力，彼此是互相依存的，從事在某些方面都滿意的某些活動，醫(yī)生幫助患者自己治療。其適用于慢性病患者、神志清醒且對所患疾病的診斷和治療有所了解的患者。

薩斯和荷倫德認為，醫(yī)患關(guān)系的不同模式是包括在人與人關(guān)系中普遍存在的、一點也不是醫(yī)生和患者之間接觸所特有的相互作用方式。醫(yī)學情景的特殊性大概是隨著這些相互作用方式同一定技術(shù)程序的社會環(huán)境結(jié)合而產(chǎn)生的［8］。

傳統(tǒng)醫(yī)學模式下，醫(yī)患關(guān)系模式主要為主動——被動型，患者將生死托付于醫(yī)生，而醫(yī)生則掌握著患者的生死性命。當代，傳統(tǒng)的家長式醫(yī)患關(guān)系正向以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)醫(yī)患雙方的積極互動。

2　醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通

醫(yī)患關(guān)系在很大程度上是通過醫(yī)患溝通來體現(xiàn)的。醫(yī)患溝通就是醫(yī)患雙方為實現(xiàn)醫(yī)學目的，圍繞患者的病情及其相關(guān)問題，在醫(yī)療實踐活動中產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種人際交往活動［9］。中醫(yī)的望、聞、問、切，西醫(yī)的視、觸、叩、聽都體現(xiàn)著醫(yī)患間信息與情感的溝通，包括語言溝通和非語言溝通。充分的醫(yī)患交流與溝通是創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系最重要的手段與方法，而和諧醫(yī)患關(guān)系是當今醫(yī)療最重要的環(huán)境條件［10］。

然而，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系“物化”，直接的面對面溝通轉(zhuǎn)為間接溝通，醫(yī)患間的情感交流越來越少，人文缺失日益明顯。醫(yī)學的細化，醫(yī)生分工的專業(yè)化，一個醫(yī)生只負責一個病種或者一個分科，使得醫(yī)務(wù)人員只看到“病”，而未見患病的“人”。尤其是大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生給每個患者診療的時間很短。北京大學醫(yī)學部研究生對3家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明，80%的醫(yī)療糾紛與溝通不到位有關(guān)，只有20%的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)［11］。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與醫(yī)學的人文性回歸都要求我們進行良好的醫(yī)患溝通。

3　醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)

3.1醫(yī)患關(guān)系與溝通類型

不同的醫(yī)患關(guān)系中存在與之相對應(yīng)的醫(yī)患溝通類型。在主動——被動型醫(yī)患關(guān)系模式中，可將醫(yī)患間的溝通視為向上（單向）溝通，此時患者處于相對弱勢位置，與醫(yī)生溝通時“沒膽”，這種溝通雙方不能主動性發(fā)揮，因此需要患者大膽溝通，積極參與。指導——合作型醫(yī)患關(guān)系為向下（單向）溝通模式。在這種情境下，醫(yī)生處于指導地位，患者配合醫(yī)生、接受醫(yī)生的指導，因此醫(yī)生在“向下溝通”時，要用心對待，引導醫(yī)患關(guān)系向共同參與型發(fā)展。共同參與型的醫(yī)患關(guān)系模式下醫(yī)患間是平行（雙向）溝通的，平等主動，尊重雙方權(quán)利，此時要警惕“懶惰心理”，要推心置腹，向?qū)Ψ秸f出肺腑之言，制定最佳治療方案，這與以患者為中心的臨床策略的要求相符［12］，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必要途徑之一。

3.2醫(yī)患關(guān)系與人際溝通的PAC理論

心理學家柏恩提出的人際溝通PAC理論，將個人的“自我”劃分為“父母（P）”、“成人（A）”、“兒童（C）”3種狀態(tài)，這3種狀態(tài)在每個人身上都交互存在，在不同時期、不同場合不自覺地表現(xiàn)出來。

醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)了豐富的溝通藝術(shù)，將醫(yī)患關(guān)系模型與人際交往的PAC理論結(jié)合，分析如下。①在主動——被動型的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患間的關(guān)系類似于父母與兒童的溝通，是一種單向的層級服從關(guān)系，這種溝通不利于信息的傳遞和情感的交流。②在指導——合作型的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患間體現(xiàn)的是父母與成年（青少年）的溝通，是一種微弱的雙向溝通，患方有了一定的信息與情感的表達，不再是單向的服從，但因為經(jīng)驗有限，很多時候還不能獨立作出醫(yī)療方法的抉擇，仍有很大的依賴性和局限性。③在共同參與型的醫(yī)患關(guān)系模式中，體現(xiàn)的是成人與成人間的平等雙向溝通，雙方都主動配合診療，提出自己意見，也考慮對方的需要與尊重，實現(xiàn)醫(yī)療方案與質(zhì)量的最優(yōu)化。這也是以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系的體現(xiàn)。

3.3醫(yī)患關(guān)系中的溝通藝術(shù)與方法

3.3.1傾聽。傾聽是醫(yī)患溝通的重要技巧。有研究表明，我們清醒的時候每天平均70%-80%的時間是在與人溝通，而這其中大約45%的時間是在聽別人說話［13］。但是，傾聽不僅僅是聽，還有著更豐富的內(nèi)涵。傾聽包括3個方面，即設(shè)身處地地聆聽，聽到對方說出來的；聽到不想說出來的；聽到想說而不知道怎么表達的。為達到這3個方面，醫(yī)生不僅要主動參與，還需有視覺感官的參與，對患者所表達的內(nèi)容進行思考、理解，并作出必要反饋，理解言語之外的手勢、面部表情等傳達的信息［14］?？傊?，傾聽需要醫(yī)患雙方做到用“耳”、用“目”、用“心”，一心一意，四目交匯，將對方視為“王”。

3.3.2共情。共情在臨床的應(yīng)用被稱為臨床共情，即醫(yī)務(wù)人員具備識別患者情緒狀態(tài)、對患者情感需求給予及時恰當?shù)幕貞?yīng)，以更好促進臨床治療的一種能力，也稱為同理心、移情。醫(yī)患間的共情藝術(shù)包括4個層面的涵義，即能設(shè)身處地體驗他人處境；能對他人情緒保持敏感理解；與他人交流時能體驗到他人的內(nèi)心世界；能對他人的情感做出恰當反應(yīng)。在運用共情時，醫(yī)生需慎用“我”、“我認為”等詞，多用“你”、“你認為”、“我們”等用語。信任是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提，共情是建立信任關(guān)系的重要溝通技巧，也是減少醫(yī)患糾紛的重要途徑［15］。

3.3.3情感賬戶。醫(yī)患之間很多時候是情感的溝通。以醫(yī)患關(guān)系中的信任總數(shù)為基礎(chǔ)，建立“情感賬戶”。每一次醫(yī)患之間的互動就好比在該賬戶內(nèi)“存款”或“取款”，“存款”代表醫(yī)生優(yōu)秀的服務(wù)，“取款”代表醫(yī)生不良的服務(wù)，通過“存款”和“取款”以及“結(jié)余”來評價雙方溝通水平和醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)良狀態(tài)，并隨時改善，從而使患者恢復健康。醫(yī)生要想在“情感賬戶”中“存款”更多，需要增加促進“存款”的行為，比如精湛的醫(yī)技、良好的醫(yī)學人文素養(yǎng)等。有研究表明，在醫(yī)院護士中開展“情感賬戶”服務(wù)理念的宣傳和教育工作后，護士從思想上進一步明確了“情感賬戶”的投入，增強了患者對護士的信任度，減少了護患矛盾［16］。

3.3.4尊重需求?；颊呤且驗槟撤N或某些需求而開始求醫(yī)行為的。有研究表明，引發(fā)醫(yī)療糾紛不斷上升重要的原因之一是當前醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)患雙方的需要未被全面認識和滿足［17］。作為社會人的患者，在求醫(yī)過程中的需求也是多層次的，不僅僅限于得到治療和康復，還包括醫(yī)療過程中擁有安全的醫(yī)療環(huán)境，得到良好的服務(wù)，受到醫(yī)護人員的尊重，對診療的知情同意，找到歸屬感等。醫(yī)護人員應(yīng)該在清楚患者的需求及其特點的基礎(chǔ)上，尊重患者需求，提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員作為診療過程的另一方也有自身的需求。對家庭醫(yī)生的一項調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生第一需求是“社會認可”，其次是“群眾滿意”［18］?？梢姡t(yī)生的需求是獲得自我實現(xiàn)，實現(xiàn)人生價值?；颊咭粋€肯定的眼神與微笑，很多時候就能給予醫(yī)生正能量，也有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。因此，醫(yī)患雙方需要尊重彼此，懂得對方需求，相互溝通，這樣才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系處處體現(xiàn)著人與人之間最真摯的情感流露，卻因醫(yī)患間的特殊性而更顯艱難與微妙。把握好溝通的藝術(shù)與技巧，實現(xiàn)醫(yī)患雙方平等話語權(quán)，做到以患者為中心，才能實現(xiàn)醫(yī)患的和諧。

［1］閻平慧.醫(yī)患關(guān)系與溝通技巧［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2005，7（7）：54-55.

［2］唐平平.社會工作視角下和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建研究［D］.南京大學，2013.

［3］于海燕，劉冰，劉明明，等.倫理學視閾下的新型醫(yī)患關(guān)系探究［J］.醫(yī)學與社會，2014，27（7）：25-26，41.

［4］蔡建章，李小萍.醫(yī)學倫理學［M］.第3版.南寧：廣西人民出版社，2012.

［5］常子奎，管健.社會學視角下的醫(yī)患關(guān)系［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，9（9）：519-520.

［6］蔡建章.醫(yī)學社會學［M］.南寧：廣西人民出版社，1986.

［7］張一寧，劉蘭茹.醫(yī)患關(guān)系模型與醫(yī)院法治文化辨析［J］.中國醫(yī)院管理，2013，8（8）：74-75.

［8］T·S·薩斯，M·H·荷倫德，張燮泉.醫(yī)生——病人關(guān)系的基本模型［J］.醫(yī)學與哲學，1980（3）：85-87.

［9］趙邦，覃安寧.人文醫(yī)學［M］.南寧：廣西人民出版社，2011.

［10］杜治政.守住醫(yī)學的疆界［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［11］梁峰霞.掌握臨床醫(yī)學語言特點，提高語言交際技能［J］.醫(yī)院管理論壇，2004，12（98）：50-52.

［12］侯勝田，王海星.國外醫(yī)患溝通模式對我國和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的啟示［J］.醫(yī)學與社會，2014，27（2）：51-54.

［13］孫紹邦.醫(yī)患溝通概論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［14］王建軍.傾聽在有效溝通中的重要性及其運用［J］.天津農(nóng)學院學報，2011，3（1）：54-57.

［15］張敬雷，呂利明，李燕，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)背景下護士人文素質(zhì)研究進展［J］.護理學雜志，2014，29（15）：95-97.

［16］周嬌技.護患情感賬戶服務(wù)實踐［J］.護理學報，2012 （9）：22-24.

［17］王珩，李念念.論馬斯洛需要層次理論在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008（5）：1-3.

［18］張振法，王良亮.上海城郊家庭醫(yī)生自身發(fā)展需求調(diào)查分析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（3）：283-285.

The Art of the Communication in the Doctor-patient Relationship

Yuan Li et al
Department ofHumanistic and Social Science，Guangxi Medical University，Nanning，530021

The doctor-patient relationship is a kind of interpersonal relationship occurring in the process of health care，doctor-patient communication is also happened when themedical treatmentactivity occurred，and throughout thewholemedical process.As themedicine pattern transforming to the biological-psychology-socialmedicalmodel，the connotation of the doctor-patient relationship been richer，and the participativemodel of doctor-patient relationship together also gradually becomes a trend.Problems in the doctor-patient relationship of doctorpatient communication put new requirements.Combining with the theory of PAC，the interpersonal communication theory and so on，this article gives a statement of the doctor-patient relationship，puts forward to communicationmethods，such as listening，respecting，empathy，emotional account and so on.By thesemethods，then patients as the centermay realized，and equality，cooperation between patientand physician，harmonious doctor-patient atmosphere also been possible.

Doctor-patient Relationship；Doctor-patient Communication；Communication Art

R197.323.4

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.018

趙邦，zhaobang623@sina.com。

（2014-10-11； 編輯 程欣）