提高內(nèi)蒙古自治區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償效果的對策研究

范艷存 杜惠峰 李長樂 康莉莉內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，呼和浩特，010110

提高內(nèi)蒙古自治區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償效果的對策研究

范艷存 杜惠峰 李長樂 康莉莉
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，呼和浩特，010110

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是惠及廣大農(nóng)民的一項(xiàng)國策，如何提高“新農(nóng)合”的補(bǔ)償效果，使得農(nóng)民切實(shí)得到實(shí)惠，是衛(wèi)生部門所面臨的一個(gè)重要難題。針對存在的問題，從基金籌集、補(bǔ)償機(jī)制和人才隊(duì)伍建設(shè)等方面提出提高“新農(nóng)合”補(bǔ)償效果的政策建議。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；補(bǔ)償效果

現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案執(zhí)行過程中主要存在三大問題：一是人均住院費(fèi)用上漲較快，新農(nóng)合基金安全存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不合理，參合農(nóng)牧民流向縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是個(gè)人自負(fù)比例較高，實(shí)際住院補(bǔ)償比例有待繼續(xù)提高。這些問題是多種社會因素交互作用的結(jié)果，其有效解決需要具備多方面的現(xiàn)實(shí)條件、需要從多方面入手。一方面，需要建立一種在有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的基礎(chǔ)上、以城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌為導(dǎo)向的穩(wěn)定的基金增長機(jī)制；另一方面，需要實(shí)行一種能有效滿足基層衛(wèi)生服務(wù)需求的，以基層衛(wèi)生服務(wù)能力為支撐的分級診療與保障的制度。

1　以城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌為目標(biāo)導(dǎo)向，建立穩(wěn)定的基金籌資增長機(jī)制

籌資水平和基金總量不是決定農(nóng)牧民基金受益水平的唯一條件，但它的確是影響農(nóng)牧民基金受益水平的重要前提。要確保農(nóng)牧民醫(yī)?；鸬牧夹赃\(yùn)行、不斷提高農(nóng)牧民的基金受益水平，必須改變農(nóng)牧民醫(yī)?；鸹I資水平、醫(yī)療保障水平相對較低的狀況，推動建立一種以城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌為導(dǎo)向的穩(wěn)定的基金籌資增長機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)農(nóng)牧民醫(yī)?；鸬目焖僭鲩L和農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平的有效提高［1］。

首先，開展以城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌為目標(biāo)的規(guī)劃研究，結(jié)合國家政策要求與自治區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，討論和制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理的發(fā)展規(guī)劃，為建立一種以城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌為目標(biāo)導(dǎo)向的穩(wěn)定的基金籌資增長機(jī)制，提供科學(xué)的政策依據(jù)。

第二，以政府規(guī)劃或法規(guī)的形式，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的目標(biāo)和進(jìn)程；明確國家、地方、農(nóng)牧民個(gè)人在醫(yī)保基金統(tǒng)籌中的責(zé)任和比例；明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理的步驟和措施；建立逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入人群之間保障水平差距的籌資機(jī)制（農(nóng)牧民醫(yī)?；I資增長速度快于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資增長速度的籌資機(jī)制），促進(jìn)多種醫(yī)療保障制度的有效銜接，為最終實(shí)現(xiàn)全體居民制度框架內(nèi)基本醫(yī)療保障水平的基本統(tǒng)一奠定堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和制度基礎(chǔ)，也為更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度對群眾合理就醫(yī)的引導(dǎo)作用奠定堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，改變農(nóng)牧民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)一年一定的狀況，使醫(yī)保籌資工作走上法制化、規(guī)范化的軌道。

第三，著手研究全區(qū)統(tǒng)籌的可行性，并以全區(qū)統(tǒng)籌為前提，研究和建立制度化的政府間補(bǔ)助金制度和長效的財(cái)政支付機(jī)制，更好地落實(shí)政府在農(nóng)牧民醫(yī)?；I資中的責(zé)任。根據(jù)被補(bǔ)助地區(qū)的人均收入、人口規(guī)模、當(dāng)?shù)卣呢?cái)政收入狀況、農(nóng)村居民所占比重等一系列相關(guān)指標(biāo)，科學(xué)測算各級政府所應(yīng)承擔(dān)的籌資額度，對不同經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的地方實(shí)行不同水平的補(bǔ)助；按照當(dāng)?shù)卣?cái)政收入總量及其增長速度，確定政府財(cái)政支付農(nóng)牧民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例（比如按上年財(cái)政收入的1%），使政府的繳費(fèi)水平隨經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展而發(fā)展，保證籌資、特別是貧困地區(qū)籌資的可持續(xù)發(fā)展。

第四，合理確定農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)水平。在提高農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)水平的過程中，一定要考慮不同地區(qū)、不同家庭農(nóng)牧民之間在經(jīng)濟(jì)收入上的差距，個(gè)人繳費(fèi)水平應(yīng)與其收入掛鉤（一般以當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)牧民人均純收入的1%-3%的比例繳費(fèi)比較合理），以不影響農(nóng)牧民生活為前提。對貧困地區(qū)貧困家庭的農(nóng)牧民要執(zhí)行必要的救助政策，應(yīng)相應(yīng)地加大救助的力度。要對廣大農(nóng)牧民做好籌資增長機(jī)制的政策宣傳，使農(nóng)牧民對籌資增長機(jī)制、繳費(fèi)水平及其受益情況的變化有一個(gè)明確的預(yù)期，以增強(qiáng)其對政策的認(rèn)可度。

第五，拓寬農(nóng)牧民醫(yī)?；鸬幕I資渠道、豐富農(nóng)牧民醫(yī)?；鸬姆绞健＂僬梢栽谡吆头稍试S的范圍內(nèi)，通過稅收抵免等措施，引導(dǎo)社會經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人進(jìn)行自愿捐贈，以增加農(nóng)牧民醫(yī)保基金。如電信部門為新用戶贈送“參合卷”、獻(xiàn)血辦向無償獻(xiàn)血人員發(fā)放“合醫(yī)贈卷”等。②可以通過發(fā)行“新農(nóng)合”等農(nóng)牧民健康彩票來募集部分社會資金投入農(nóng)牧民醫(yī)保制度建設(shè)。另外，也可以用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的沉淀基金支付其家屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)。

2　以補(bǔ)償機(jī)制和支付方式改革為切入點(diǎn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長

更高的籌資水平在多大程度上能夠轉(zhuǎn)化為農(nóng)牧民醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償，與保障期內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的增長幅度是密切相關(guān)的。為使農(nóng)牧民獲得更多的實(shí)際補(bǔ)償，在提高籌資水平的同時(shí)，必須有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。近幾年，農(nóng)牧民的醫(yī)療實(shí)際補(bǔ)償比未實(shí)現(xiàn)與籌資水平同步增長的一個(gè)關(guān)鍵原因，就是醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。影響醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的因素很多，其中，旗縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的投入補(bǔ)償機(jī)制和單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式是主要的原因。要想有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，必須在學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推行旗縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入補(bǔ)償機(jī)制和支付制度改革，并以此為切入點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化管理措施，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用［2］。

首先，積極推進(jìn)旗縣級及以上公立醫(yī)院投入補(bǔ)償機(jī)制改革。政府要切實(shí)承擔(dān)起自己在保持旗縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性中的主要責(zé)任，在對旗縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全成本核算的基礎(chǔ)上，科學(xué)測定其在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制后政府所應(yīng)加大的經(jīng)費(fèi)投入額度，以及時(shí)到位的政府經(jīng)費(fèi)投入開啟旗縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入補(bǔ)償機(jī)制改革的大門，保證旗縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)由政府經(jīng)費(fèi)投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入三方補(bǔ)償向由政府經(jīng)費(fèi)投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩方補(bǔ)償?shù)霓D(zhuǎn)變，從體制機(jī)制上，消除旗縣級及以上公立醫(yī)院的趨利行為，抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

第二，積極推行支付方式改革。改變旗縣級及以上公立醫(yī)院付費(fèi)方式改革過緩的格局。加快支付方式改革的步伐，逐步完善以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，與按病種、人頭、服務(wù)單元、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的混合支付制度，促進(jìn)旗縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

第三，積極推動縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核與收入分配制度改革。在投入補(bǔ)償機(jī)制改革順利進(jìn)行的前提下，改變旗縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要按醫(yī)療收入進(jìn)行績效考核和收入分配，個(gè)人收入與個(gè)人診療收入直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)“承包制”的現(xiàn)狀，代之以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等新的績效考核與收入分配制度，從制度上切斷利益鏈條，防止大處方、大檢查、爛用藥等“過度醫(yī)療”帶來的醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

第四，加強(qiáng)新農(nóng)合基金的管理。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，控制目錄外藥品費(fèi)用比例，嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測預(yù)警制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)分級管理，落實(shí)分級管理與補(bǔ)償政策掛鉤的相關(guān)規(guī)定。加大新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)審查力度，對放寬入院指征、自立收費(fèi)項(xiàng)目、過度醫(yī)療、分解住院等產(chǎn)生的費(fèi)用堅(jiān)決予以核減。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布制度，定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用信息，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

3　以人才隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)，大力加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)

農(nóng)牧民在疾病診療上“舍近求遠(yuǎn)”，更多地流向上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而導(dǎo)致自身醫(yī)療花費(fèi)的實(shí)際補(bǔ)償比低、個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題。表面上看，是參合農(nóng)牧民對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的偏好，即在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，傾向于選擇高技術(shù)水平的高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)質(zhì)是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)、不能有效解決農(nóng)牧民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，要從根本上解決農(nóng)牧民就醫(yī)流向不合理和實(shí)際補(bǔ)償比低的問題，必須采取強(qiáng)有力措施加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的建設(shè)，特別是人才隊(duì)伍的建設(shè)［3］。

首先，妥善處理好區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)需求與區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模及其功能定位的關(guān)系。應(yīng)在科學(xué)分析本地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的整合，合理確定本地區(qū)各類各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模及功能，并根據(jù)整合后的各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不同規(guī)模及功能，合理確定其衛(wèi)生資源的投入量和投入方式，使有限的資源集中到整合后的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)上。

第二，妥善處理好基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位與物力資源配置的關(guān)系。應(yīng)該根據(jù)不同類別不同層級不同規(guī)模基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際功能定位，有效配置資源，基于標(biāo)準(zhǔn)化但不局限于標(biāo)準(zhǔn)化，避免“一刀切”帶來的資源閑置和資源浪費(fèi)，提高資源的利用率。

第三，妥善處理好基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)物力資源與人力資源的關(guān)系。在繼續(xù)加強(qiáng)和改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)物力資源配置的同時(shí)，實(shí)施“人才優(yōu)先”政策，大力加強(qiáng)和改善人力資源配置，把新增衛(wèi)生投入首先用于衛(wèi)生人力資源的開發(fā)與利用上，即用于衛(wèi)生人員工作積極性的調(diào)動和能力素質(zhì)的提高上。通過人力資源的開發(fā)和利用，改變很多基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有“物”無“人”所帶來的物力資源閑置和浪費(fèi)的狀況，實(shí)現(xiàn)物盡其用的目標(biāo)。

第四，緊緊圍繞人才培養(yǎng)、人才使用和人才吸引三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大力加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)。建立標(biāo)準(zhǔn)化的畢業(yè)后教育培訓(xùn)基地，培養(yǎng)專業(yè)化的全科醫(yī)師隊(duì)伍，打造科學(xué)化的畢業(yè)后教育內(nèi)容，構(gòu)建規(guī)范化的畢業(yè)后教育體系?？茖W(xué)設(shè)計(jì)在職衛(wèi)生人員繼續(xù)教育的內(nèi)容，多方探索繼續(xù)教育的形式，統(tǒng)一規(guī)范在職衛(wèi)生人員繼續(xù)教育的管理，在繼續(xù)發(fā)揮脫產(chǎn)進(jìn)修、集體授課等繼續(xù)教育方式的作用的同時(shí)，利用廣播電視、手機(jī)短信、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代技術(shù)手段開展繼續(xù)教育的探索，在保證繼續(xù)教育質(zhì)量的前提下，通過“級聯(lián)”式培訓(xùn)，開發(fā)其他教育機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的繼續(xù)教育能力，建設(shè)統(tǒng)分結(jié)合的基層衛(wèi)生人才繼續(xù)教育體系。靈活實(shí)施編制管理和崗位管理，多方配備、合理使用衛(wèi)生人才，提高衛(wèi)生人才使用效率；在全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣“定編不定人”的靈活的人員編制管理制度，保證全員合同聘任制的普遍實(shí)施，保證“優(yōu)勝劣汰”制度的真正執(zhí)行，為長期留用人員退休后提供保障。切實(shí)解決“占編的不在崗、在崗的不在編”、“干活的沒有編和崗，有編和崗的不干活”等問題；在全區(qū)范圍內(nèi)，通過組建醫(yī)院集團(tuán)、建立遠(yuǎn)程診療網(wǎng)、三級甲等醫(yī)院“托管”旗縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)等上下聯(lián)動的形式和實(shí)施三級甲等醫(yī)院醫(yī)生必須下沉旗縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，為旗縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多更好的衛(wèi)生人才，提高旗縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的利用率及基層衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)效果；在實(shí)施“一體化管理”的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，通過執(zhí)行“特崗特聘”政策和鼓勵大醫(yī)院退休醫(yī)生到基層和農(nóng)村執(zhí)業(yè)的政策，通過實(shí)施不同層級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生人才工作地點(diǎn)的“定期輪換制”，優(yōu)化實(shí)施“一體化管理”的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的衛(wèi)生人才配備，提高內(nèi)部衛(wèi)生人才的使用效率，增強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體衛(wèi)生服務(wù)能力。完善相關(guān)制度，制定優(yōu)惠政策，建立健全基層衛(wèi)生人才吸引的長效機(jī)制。對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員的工資實(shí)行“財(cái)政全額撥付”，對在基層農(nóng)牧區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的衛(wèi)生人員，提供農(nóng)村牧區(qū)或偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的額外補(bǔ)助；對在基層不同層級工作的衛(wèi)生人員實(shí)行“崗位每下沉一層，工資待遇便提高一塊”的累進(jìn)工資制；為編制內(nèi)衛(wèi)生人員提供與事業(yè)單位同等的各類保險(xiǎn)和各種服務(wù)，提供各種相應(yīng)的福利待遇；結(jié)合基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“一體化管理”和工作地點(diǎn)“定期輪換制”，創(chuàng)建基層衛(wèi)生人員“城鎮(zhèn)居住、農(nóng)村工作、城里拿工資、農(nóng)村做服務(wù)”的工作模式，解決部分基層衛(wèi)生人員及其家屬和子女的城鎮(zhèn)戶口問題，為其家屬就業(yè)和子女教育創(chuàng)造更加便利的條件；落實(shí)基層衛(wèi)生人才在資格考試、職稱評聘、評獎評優(yōu)等各個(gè)方面應(yīng)該享受的各項(xiàng)特殊政策，給予長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展、社會地位等方面必要政策傾斜；提高基層衛(wèi)生工作對基層衛(wèi)生工作人員的吸引力。

4　以基層衛(wèi)生服務(wù)能力的有效提升為支撐，逐步實(shí)行分級診療制度

同樣的疾病，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治和在高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，其醫(yī)療費(fèi)用是不一樣的。要解決好農(nóng)牧民就醫(yī)流向不合理和實(shí)際補(bǔ)償?shù)偷膯栴}，必須在不斷提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，合理區(qū)分不同層級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，實(shí)行分級診療制度。

首先，在科學(xué)確定各類各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、合理區(qū)分各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療范圍和診療項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，開展全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病診療范圍及其診療項(xiàng)目的調(diào)查分析。通過調(diào)查分析，掌握不同層級不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療范圍和診療項(xiàng)目開展情況及其與同類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病診療范圍診療項(xiàng)目之間的差別，為逐步推進(jìn)我區(qū)分級診療制度的有效實(shí)施提供科學(xué)的依據(jù)。

第二，通過各種渠道，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍、增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目，使其診療范圍和診療項(xiàng)目滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的要求，為我區(qū)分級診療制度的有效實(shí)施奠定現(xiàn)實(shí)的基礎(chǔ)。在全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍和診療項(xiàng)目普遍尚未達(dá)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的要求之前，可在個(gè)別已經(jīng)達(dá)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的要求的地區(qū)推行分級診療制度，為在全區(qū)范圍內(nèi)推行分級診療制度做準(zhǔn)備。

第三，加快其他醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革，為全面推行分級診療制度創(chuàng)造良好條件。科學(xué)界定不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位及其疾病診療范圍和診療項(xiàng)目，對基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)的疾病診治在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍開展基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的部分，不納入醫(yī)保報(bào)銷；對在城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人實(shí)行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)提供等。探索和建立與分級診療制度相對應(yīng)的政府投入補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制、藥品價(jià)格形成機(jī)制、人才保障機(jī)制、監(jiān)督檢查和績效考核機(jī)制，保證分級診療制度有效實(shí)施，使多發(fā)病常見病的診療真正下沉到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使大型公立醫(yī)院真正回歸到大病和疑難雜癥診治和研究上。

5　以提高實(shí)際補(bǔ)償和引導(dǎo)就醫(yī)流向?yàn)閰⒄?，完善“新農(nóng)合”補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)

“新農(nóng)合”的建立與發(fā)展，不僅有助于減輕農(nóng)牧民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解農(nóng)牧民“看病貴”問題，而且對農(nóng)牧民選擇何種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的問題也產(chǎn)生重大影響?，F(xiàn)行的“新農(nóng)合”補(bǔ)償方案在減輕農(nóng)牧民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解農(nóng)牧民“看病貴”的問題上發(fā)揮了明顯作用，但在引導(dǎo)農(nóng)牧民合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)上并未發(fā)揮出應(yīng)有的引導(dǎo)作用。要保證分級診療制度的有效實(shí)施，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)利用效率和效益，兼顧農(nóng)牧民實(shí)際補(bǔ)償比的提高和合理的就醫(yī)流向，必須改革和完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案［4］。

第一，鑒于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力相對低下等多方面條件的限制，短期內(nèi)，可通過調(diào)整不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷的起付線、封頂線及其政策報(bào)銷比例，拉大不同層級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷差距，引導(dǎo)群眾在基層選擇基本醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合不同層級機(jī)構(gòu)的功能定位，對于同一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行不同的報(bào)銷政策，對于本級機(jī)構(gòu)功能范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目，制定較高的報(bào)銷比例，對于本級機(jī)構(gòu)功能范圍外的服務(wù)項(xiàng)目，制定較低的報(bào)銷比例甚至不予報(bào)銷，降低基本醫(yī)療服務(wù)在城市大醫(yī)院的報(bào)銷比例，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對居民就醫(yī)流向的引導(dǎo)作用。

第二，應(yīng)合理區(qū)分不同層級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，實(shí)行基本醫(yī)療項(xiàng)目和非基本醫(yī)療項(xiàng)目分級報(bào)銷的制度。在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全額報(bào)銷、大病重病疑難雜癥不予報(bào)銷的制度，在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)療項(xiàng)目不予報(bào)銷、大病重病疑難雜癥高額報(bào)銷的制度。既充分體現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全體居民提供的辦醫(yī)理念，又能切實(shí)解決廣大人民群眾的問題。在保險(xiǎn)基金總額一定的前提下，優(yōu)先保障基本醫(yī)療服務(wù)的提供，優(yōu)先保障疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)的提供。

第三，其診療范圍內(nèi)完全能夠開展的診療項(xiàng)目，在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種執(zhí)行同一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制度，改變大醫(yī)院“大小通吃”，包治“百病”所帶來的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張抑制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的問題。通過使大醫(yī)院開展相關(guān)診療項(xiàng)目“無錢賺”的方式，引導(dǎo)大醫(yī)院發(fā)展更高層級的診療技術(shù)、開展更多更新的診療項(xiàng)目，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無錢賺”和“無事干”的問題，促使不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理分工，使大型醫(yī)院真正成為具有國內(nèi)先進(jìn)水平的大病重病疑難雜癥診治中心、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心和優(yōu)秀衛(wèi)生人才培養(yǎng)中心，使基層衛(wèi)生真正實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)村，大病不出旗縣”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)牧民的就醫(yī)流向合理，提高農(nóng)牧民醫(yī)療的實(shí)際補(bǔ)償比。

第四，盡快建立并完善重大疾病醫(yī)療保障機(jī)制。在學(xué)習(xí)借鑒有經(jīng)驗(yàn)地區(qū)解決重大疾病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，積極探索本地區(qū)的適宜模式，切實(shí)減輕患有重大疾病農(nóng)牧民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。

6　開展醫(yī)保基金管理改革，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理的新體制

首先，提高基金統(tǒng)籌層次，建立一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在總結(jié)盟市級基金統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造條件，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金自治區(qū)級統(tǒng)籌，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效率和安全性，讓城鄉(xiāng)居民獲得更多更好的醫(yī)療保障。與此同時(shí)，對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和“新農(nóng)合”進(jìn)行整合，建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的公平性問題。

第二，加快信息化建設(shè)步伐，構(gòu)建全區(qū)統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺。衛(wèi)生管理信息化是衛(wèi)生管理現(xiàn)代化的重要組成部分，也是提高衛(wèi)生管理能力的重要手段。應(yīng)與自治區(qū)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌相適應(yīng)，整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺以及與之相應(yīng)的信息管理機(jī)構(gòu)和人才體系，以管理的信息化推動管理的現(xiàn)代化，通過網(wǎng)絡(luò)管理實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，提高基金管理的效益與效率。

第三，整合機(jī)構(gòu)和資源，建立統(tǒng)一管理、管辦分開的管理體制。適應(yīng)自治區(qū)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理的變化，改變城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“新農(nóng)合”基金由社保部門和衛(wèi)生部門分別管理的局面，本著“管辦分離、統(tǒng)一管理”的要求，對現(xiàn)有的管理機(jī)構(gòu)和資源進(jìn)行必要的整合，將城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)?；鸾挥陕毮苊鞔_、定位清晰、權(quán)責(zé)一致的管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，發(fā)揮專業(yè)部門的職能優(yōu)勢，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔玫玫桨l(fā)揮［5］。

［1］代濤，朱坤，張小娟.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行效果分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，6（6）：1-8.

［2］陳玉江，江強(qiáng).新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長成因及控制對策分析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，4：335-337.

［3］任中平，吳曉燕，柯雄，等.西部新農(nóng)合制度運(yùn)行的成效問題及對策研究——基于四川南充新農(nóng)合制度運(yùn)行情況的實(shí)證研究［J］.西華大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會科學(xué)版，2012，31（6）：83-94.

［4］許利剛，尹愛田，井珊珊.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對醫(yī)療服務(wù)分流的影響機(jī)制研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，3：213-215.

［5］顧海，胡大洋，李佳佳.江蘇省構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度研究［J］.江蘇社會科學(xué)，2009，6：96-101.

The Policy Suggestion for Im proving the Effect of Reimbursement in Inner Mongolia

Qiao Tingting et al
School ofHealth Management，Inner Mongolia Medical University，Hohhot，010059

New Rural Cooperative Medical Scheme（NRCMS）is a national policy which benefits a lot of farmers.Trying to improve the NRCMS’s effect of reimbursement and let the farmersget realbenefits，which isan importantproblem for health department.This study proposes the policy suggestion of how to improve the NRCMS’seffectof reimbursement in sixmajorareaswhich are raising funds，compensationmechanism and talents building and so on.

New Rural Cooperative Medical Scheme；The effect of reimbursement；Policy suggestion；Inner Mongolia

R197.3

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.013

內(nèi)蒙古自治區(qū)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目：“內(nèi)蒙古自治區(qū)社會醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及推進(jìn)路徑”，編號為2012B066。

范艷存；fanyancun_1222@163.com。

（2014-09-01； 編輯 馮達(dá)）