論醫(yī)患知情不同意的成因及其化解

魏海斌

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

論醫(yī)患知情不同意的成因及其化解

魏海斌

知情不同意是患者的權(quán)利袁但知情不同意會(huì)引發(fā)諸多的問題遙在我國袁引發(fā)患者知情不同意的原因包括醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的問題堯醫(yī)患雙方各自的問題堯法律規(guī)定的問題以及知情不同意引用條件不成熟等遙為解決知情不同意這一問題袁應(yīng)做好以下方面的工作院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革袁醫(yī)方應(yīng)堅(jiān)持野兩原則堯一關(guān)懷冶袁向患者普及醫(yī)學(xué)常識袁完善法律的相關(guān)規(guī)定以及由第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)專門處理知情不同意遙

知情不同意；成因；化解

隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式逐漸由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系模式也發(fā)生著深刻的變化：醫(yī)方主導(dǎo)的“家長模式”轉(zhuǎn)變到以患者權(quán)利和意愿為中心的“醫(yī)患共同參與模式”已是必然趨勢。這也說明了當(dāng)代社會(huì)對于患者自主選擇權(quán)利的充分重視和維護(hù)。

我國對知情同意權(quán)也作出了相關(guān)的法律規(guī)定。但知情同意權(quán)引發(fā)了一個(gè)新問題：一旦患者“知情”但“不同意”，就可能會(huì)嚴(yán)重影響診療進(jìn)程，甚至有可能威脅到患者自身的生命健康；在知情不同意的情況下，醫(yī)務(wù)人員也可能會(huì)陷于履行“救死扶傷”的神圣職責(zé)將可能遭受法律懲罰的境地。鑒此，知情不同意的情況必須得到有效的化解。

一、“知情不同意”的內(nèi)涵

理解知情不同意的前提是要理解知情同意權(quán)?！爸橥鈾?quán)”是指患者享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施及預(yù)后和費(fèi)用方面的情況，并自主選擇適合自己需要的治療方案的權(quán)利。[1]特別需要注意的是，“知情同意權(quán)”中的“同意”并不僅指患者對醫(yī)生診療措施的肯定，還包括對醫(yī)生診療措施的選擇和否定。[2]知情同意權(quán)可以避免醫(yī)務(wù)人員的過度診療行為，是對患者自主權(quán)的尊重。

而“知情不同意”可以從不同的角度進(jìn)行解讀。從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來看，“知情不同意”是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。知情不同意可區(qū)分為部分不同意和全部不同意。[3]從法學(xué)領(lǐng)域來看，知情同意權(quán)是法律賦予公民的法定權(quán)利，醫(yī)方侵犯患者的知情同意權(quán)將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?；颊咴卺t(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中依法享有同意和拒絕診療方案等醫(yī)療行為的權(quán)利，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條都對此作出了相關(guān)規(guī)定；《侵權(quán)責(zé)任法》中第五十五條、第五十六條更是作了明確而詳細(xì)的規(guī)定。從倫理學(xué)領(lǐng)域來看，自主選擇原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的一項(xiàng)重要原則，自主選擇權(quán)是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，其主要以簽署知情同意書的形式呈現(xiàn)。對于人權(quán)的尊重和維護(hù)而言，知情同意是不可違背的倫理法則。

二、知情不同意的成因

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制缺陷是源頭

1.醫(yī)院之間的不良競爭。

在我國的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)不科學(xué)的倒三角的現(xiàn)狀下，只有擁有大量先進(jìn)診療設(shè)備和高素質(zhì)醫(yī)療工作人員的醫(yī)院，才能在如同“軍備競賽”般競爭激烈的醫(yī)療服務(wù)市場中站穩(wěn)腳跟。而醫(yī)院在“競賽”中所購買的診療設(shè)備和吸納的醫(yī)療衛(wèi)生人才，實(shí)際上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了本地人口的需求，醫(yī)院只能要求醫(yī)務(wù)人員給患者多做診療以充分利用設(shè)備和儀器。最終，患者成為了醫(yī)療衛(wèi)生體制缺陷所導(dǎo)致的醫(yī)院不良競爭的實(shí)際“買單者”，這對于患者來說是不公平的。隨著患者的維權(quán)意識越來越強(qiáng)以及醫(yī)療衛(wèi)生常識的普及，患者為避免成為“買單者”，于是選擇了不同意。

2.以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端。

上世紀(jì)50年代，政府財(cái)力不足，為了維護(hù)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，允許醫(yī)院對藥品加價(jià)銷售。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院逐漸擺脫了運(yùn)轉(zhuǎn)困難的局面，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策卻沒有變化，這一政策在客觀上促成了藥商與醫(yī)院結(jié)成“利益聯(lián)盟”。在患者處于不知該用什么藥、不知用藥劑量的諸多不知情的情況下，也許不同意才是最好地維護(hù)自身利益的做法。

（二）醫(yī)方是主要原因

1.醫(yī)患互信出現(xiàn)危機(jī)。

醫(yī)患關(guān)系從本質(zhì)上來說是一種信托關(guān)系，而且是以性命相托的特殊信托關(guān)系。在古代，醫(yī)者被敬稱為“再生父母”，這表明自古以來醫(yī)患之間就有著牢固的信托關(guān)系。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講，醫(yī)患之間的信任是先進(jìn)的診療技術(shù)和科學(xué)的診療方案與患者的疑難雜癥進(jìn)行對接，最終實(shí)現(xiàn)挽救患者生命健康的媒介。但目前，我國醫(yī)患之間的信托關(guān)系卻出現(xiàn)了危機(jī)。有調(diào)查表明，超過半數(shù)患者在就醫(yī)時(shí)對醫(yī)生半信半疑，96%的醫(yī)生感覺到病人不太信任自己，超過80%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系“有點(diǎn)緊張”“很緊張”；在給患者看病時(shí)，感覺被患者完全信任的醫(yī)生只有3.8%。[4]另外一項(xiàng)調(diào)查表明，有34.6%的患者知情不同意的原因是懷疑醫(yī)生的正確性，19.9%的患者知情不同意的原因是認(rèn)為醫(yī)生為賺錢，這說明患者認(rèn)為其知情不同意的主要原因在醫(yī)方。[5]由此可見，醫(yī)方的專業(yè)技能水平和職業(yè)道德已經(jīng)得不到患者的信任。在此情況下，患者又怎么會(huì)對醫(yī)方以命相托呢？而出現(xiàn)信任危機(jī)后，不同意也就成了必然的結(jié)果。

2.醫(yī)患溝通不足。

在“生物-社會(huì)-心理”醫(yī)學(xué)模式的引導(dǎo)下，溝通不僅是治病的必要手段，甚至還是一種治療方法。但在我國，由于患者人數(shù)多而醫(yī)務(wù)人員工作量大，醫(yī)患溝通的時(shí)間越來越短。而缺乏溝通就必然會(huì)造成患者對于自己病情的不了解。在一份調(diào)查中，對于“醫(yī)生與自己談話時(shí)間”這一問題，認(rèn)為時(shí)間“太短”和“有點(diǎn)短”的患者分別有28.8%和39.5%，占據(jù)了參與調(diào)查的患者總?cè)藬?shù)的大部分。[6]這說明，醫(yī)生對患者交代病情和診療計(jì)劃的時(shí)間不充足，而且有些醫(yī)生給病人開的診療方案也是字跡潦草，患者難以辨認(rèn)更說不上理解。在此情況下，患者不同意醫(yī)生的診療方案也是可以理解的。

（三）患方自身因素引發(fā)知情不同意

1.經(jīng)濟(jì)收入較低，難以承擔(dān)過高的診療費(fèi)用。

在我國一些地方，尤其是偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，一旦患上重大疾病，由于經(jīng)濟(jì)收入較低，難以負(fù)擔(dān)巨額治療費(fèi)用，患者往往都會(huì)放棄治療。在農(nóng)村流傳著“有啥別有病，一病窮三代”的說法。在實(shí)際調(diào)查中，“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起”排在知情不同意原因的第一位，占到了參與調(diào)查總?cè)藬?shù)的35.7%。[7]可見，治療費(fèi)用是患者非常重視的問題，有些患者關(guān)心的不是預(yù)期效果，而是診療費(fèi)用；如果診療費(fèi)用超出了家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，患者也只能知情不同意。

2.診療方案違背患者宗教信仰。

有些宗教信仰的內(nèi)容與醫(yī)學(xué)診療技術(shù)相沖突。比如，某女性患者因胃潰瘍合并大出血被送至醫(yī)院急診，醫(yī)方考慮輸血。但其夫婦二人的宗教信仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡，將終生不得安寧。因此，盡管醫(yī)生再三說明輸血治療的必要性——包括不輸血會(huì)有生命危險(xiǎn)，患者仍拒絕輸血。[8]此時(shí)，如果醫(yī)生強(qiáng)行醫(yī)療，即便挽救了患者的生命，也有可能會(huì)因此受到患者的譴責(zé)甚至是被提起訴訟。因此，在現(xiàn)實(shí)中遇到此種情況時(shí)，醫(yī)生往往也會(huì)出于無奈而遵從患者不同意的意愿。

3.患者對于知情同意書的本質(zhì)認(rèn)識有誤。

部分患者雖然理解了知情同意書的內(nèi)容，但是他們誤解了知情同意書的本質(zhì)，他們認(rèn)為知情同意書是醫(yī)方推卸責(zé)任的工具。因此，患方怕承擔(dān)特殊醫(yī)療行為造成的不利后果而不同意，并認(rèn)為這樣就能夠把責(zé)任推回給醫(yī)院。

（四）法律的規(guī)定不明確

醫(yī)學(xué)存在著極大的不確定性，如果醫(yī)方對患者采取的診療方案最終取得了良好的效果，患者可能不會(huì)追究醫(yī)方的責(zé)任；但如果為達(dá)到對患者有利的預(yù)期效果，卻讓醫(yī)方承受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所帶來的所有責(zé)任，這對醫(yī)方來說是極不公平的。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。從表面上看，這項(xiàng)規(guī)定似乎緩解了不公平的局面；但實(shí)際上，其并未起到分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用，醫(yī)方在實(shí)際工作中遭遇患者不同意時(shí)，仍然不能夠?qū)嵤┗颊卟煌獾珜颊哂欣目茖W(xué)診療方案。究其原因，主要還是在于法律并沒有明確實(shí)施患者不同意的診療方案后出現(xiàn)不良后果時(shí)的責(zé)任方；而在責(zé)任方不明確的情況下，最終責(zé)任還是會(huì)落在醫(yī)方，這造成了醫(yī)方的“不敢作為”。

（五）知情同意權(quán)的引用條件不成熟

1.忽略了中外文化差異。

我國在借鑒西方國家知情同意權(quán)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，卻忽略了中西文化差異所導(dǎo)致的對知情同意主體的認(rèn)定不同這一問題。西方秉承“個(gè)人主義”，現(xiàn)實(shí)生活中以個(gè)人的權(quán)利和意志為中心；在我國，傳統(tǒng)都是以家庭為單位。這種文化的不同決定了在確定診療計(jì)劃后，國外的醫(yī)務(wù)人員會(huì)直接與患者溝通，而國內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)與患者家屬先行溝通。在我國，由于儒家思想的影響，如果患者的意愿和利益與家屬意愿和利益沖突時(shí)，患者通常會(huì)為了家庭而放棄自己的意愿和利益；在知情不同意的情形中，這體現(xiàn)為患者同意而其家屬不同意時(shí)，最終的結(jié)果是不同意。由此可見，在我國，知情同意權(quán)的本意與其實(shí)際的運(yùn)用在文化基礎(chǔ)上是有差異的。因此，為切實(shí)保護(hù)患者利益，必須結(jié)合我國國情，對知情同意權(quán)的應(yīng)用進(jìn)行調(diào)整。

2.缺乏配套制度。

我國經(jīng)過幾十年的快速發(fā)展，在經(jīng)濟(jì)、國防等方面都有了長足進(jìn)步，但在社會(huì)公共管理、服務(wù)領(lǐng)域還存在諸多不完備的地方——知情同意權(quán)的應(yīng)用過程中缺乏配套的設(shè)施、機(jī)構(gòu)和人員等保障措施就是表現(xiàn)之一。在美國，如果患者意見、家屬意見與醫(yī)生意見發(fā)生沖突，會(huì)由醫(yī)院設(shè)立的“道德辦公室”進(jìn)行調(diào)解；在法國等歐洲國家，患者知情不同意時(shí)，法院具有核準(zhǔn)的職能，其可以決定遵從醫(yī)師意見還是患者意見。[9]但目前，我國還沒有單獨(dú)的機(jī)構(gòu)或其他分擔(dān)核準(zhǔn)職能的機(jī)構(gòu)，這使得患者知情不同意的情況往往得不到有效的解決。

三、化解知情不同意的措施

（一）深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制存在著嚴(yán)重的問題，“醫(yī)患沖突”“看病貴，看病難”“因病致貧，因病返貧”等一系列問題都需要得到實(shí)質(zhì)性的解決。為此，新一輪的醫(yī)改中應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其是要加快公立醫(yī)院的改革。其中，應(yīng)當(dāng)著重解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。如前所述，“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成了醫(yī)患之間切身利益上的矛盾與沖突，是引發(fā)醫(yī)患信任危機(jī)的主要原因，由此也造成了知情不同意的問題。對此，應(yīng)盡快破除以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端，轉(zhuǎn)變當(dāng)前醫(yī)院的盈利模式，提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)運(yùn)營。

（二）堅(jiān)持野兩原則袁一關(guān)懷冶

知情不同意的消除，相對于患者，醫(yī)方扮演著更加重要的角色，醫(yī)方一定要正確對待患者的知情不同意。首先，醫(yī)方要遵從“公大于私”“生命大于權(quán)力”這兩個(gè)處理原則?！肮笥谒健笔侵富颊呷绻加形：步】档拇笮蛡魅拘约膊r(shí)，要以公眾利益為重，即便患者不同意，也要及時(shí)進(jìn)行治療——這在我國的《傳染病防治法》中有相關(guān)的規(guī)定?！吧笥跈?quán)力”是指在患者出現(xiàn)危及到生命的情況時(shí)，要以患者生命為重。其次，當(dāng)出現(xiàn)知情不同意時(shí)，醫(yī)方要加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)方具有天然的信息優(yōu)勢，其應(yīng)該通過語言或書面的形式與患者進(jìn)行耐心和詳細(xì)的溝通，以便患者理解診療方案的內(nèi)容和作用；同時(shí)，有效的溝通也可以拉近人與人之間的距離，化解隔閡，增進(jìn)互信。再次，患者患有疾病，在心理上特別需要人文關(guān)懷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者足夠的人文關(guān)懷，以緩解患者知情后的焦慮，促成其同意診療方案。

（三）普及醫(yī)學(xué)常識

患者對于醫(yī)學(xué)常識有一定的了解，將有利于患者更有效地了解診療方案、增進(jìn)醫(yī)患互信，有利于提高醫(yī)患溝通的效果，也有利于患者通過換位思考理解醫(yī)務(wù)人員的巨大壓力。特別是要讓患者清楚“知情同意書”的性質(zhì)：特殊治療充滿著風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果也不總是令人滿意；經(jīng)濟(jì)的付出——哪怕是大量的經(jīng)濟(jì)的付出，也并不是總能帶來疾病的治愈。“知情同意書”是告知風(fēng)險(xiǎn)，是對患者知情同意權(quán)的尊重，而不是責(zé)任的轉(zhuǎn)移。

（四）完善知情同意權(quán)的法律規(guī)定

法律保護(hù)患者的自主選擇權(quán)利，患者在全面了解診療方案的前提下，經(jīng)過深思熟慮仍不同意，這種“知情不同意”是受到法律的保護(hù)的。但如果患者的生命因?yàn)榧膊《幱谖＜鼻闆r時(shí)，醫(yī)務(wù)人員則可以采取急救措施予以治療，這已經(jīng)被《侵權(quán)責(zé)任法》等法律所確定。而如前所述，當(dāng)醫(yī)生針對患者知情不同意而采取的對患者健康有利的合理醫(yī)療行為卻出現(xiàn)意外，造成患者生命健康權(quán)益受到損害時(shí)，法律卻沒有明確責(zé)任方。對此，筆者認(rèn)為，立法應(yīng)規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員基于救人的動(dòng)機(jī)而實(shí)施合法合規(guī)的診療行為造成了患者生命健康權(quán)益受到損害的，醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)主要責(zé)任。

（五）由第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)專門處理知情不同意的情況

知情不同意的化解還需要由第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對知情不同意的情況進(jìn)行核定和評判。該機(jī)構(gòu)在核定和評判時(shí)應(yīng)主要參考法律和倫理道德兩方面，其基本任務(wù)是核定患者的知情不同意是否科學(xué)合理、對于患者自身的生命健康權(quán)益有無益處。同時(shí)，該機(jī)構(gòu)還要判定，醫(yī)務(wù)人員在患者知情不同意時(shí)仍采取醫(yī)療措施的行為是強(qiáng)制醫(yī)療還是為拯救患者生命而采取的合理醫(yī)療，以及由此造成患者生命健康權(quán)益受損是由于醫(yī)學(xué)本身的不確定性還是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)。只有這樣，知情不同意的情況才能夠得到有效的化解。

[1]趙萍，王俊平.醫(yī)患溝通的三層“修煉”[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2011，32(2):41-42.

[2]陳飛.如何應(yīng)對患者知情不同意帶來的倫理困惑[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(1):54-60.

[3]首都醫(yī)科大宣武醫(yī)院，首都醫(yī)科大附屬北京同仁醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院，等.履行知情同意的指導(dǎo)意見[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25(9):5-8.

[4]張壽生.和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)概論[M].香港:中國評論學(xué)術(shù)出版社，2008:18-19.

[5][6][7]姜蘭姝，杜治政，趙明杰，等.知情不同意社會(huì)心理因素分析——全國10城市4000名住院患者問卷調(diào)查研究報(bào)告之九[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2011，32（5）:43-45.

[8]李本富，李傳俊，齊家純，等.臨川案例倫理分析[M].北京:科學(xué)出版社，1998:11-12，22-23.

[9]陳化.從中西文化差異審視知情同意[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2009，30(7):17-19.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

On the Causes and Resolution of Doctors and Patients'Informed Disconsent

Wei Haibin

Informed disconsent right is the patient's right,while it will cause many problems.In China,the causes of patients'informed disconsent are as follows:problems in medical and health system,problems on both sides(doctors and patients),problems in laws and regulations,and immature reference conditions of informed disconsent,etc..Therefore,in order to solve the problem of informed disconsent,we should focus on the following aspects of our work:deepening the reform of medical and health system;doctors should insist on the principle of "Two principles and one concern"the popularization of medical knowledge to the patients;perfecting relevant laws and regulations;and processing the problems caused by informed disconsent by the third party mediation organization.

informed disconsent;cause;resolution

魏海斌袁廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院助教袁主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理學(xué)與衛(wèi)生法規(guī)政策遙