析院前急救醫(yī)療機構(gòu)的法律主體地位*

張虹 董雷

◆臨床醫(yī)與法

析院前急救醫(yī)療機構(gòu)的法律主體地位*

張虹 董雷

野院前急救醫(yī)療機構(gòu)冶是指專門從事院前急救的公益性衛(wèi)生機構(gòu)遙對院前急救醫(yī)療機構(gòu)的法律主體地位的界定袁應(yīng)該從有關(guān)法律主體的規(guī)定和院前急救醫(yī)療機構(gòu)的成立方式等方面入手；院前急救醫(yī)療機構(gòu)在院前急救中與患者形成的是民事法律關(guān)系袁因醫(yī)療救護員的醫(yī)療過失行為造成患者損失的袁應(yīng)由其所在的具有獨立法人資格的院前急救醫(yī)療機構(gòu)對外承擔(dān)民事責(zé)任；鑒于院前急救工作是一項高強度堯高風(fēng)險的醫(yī)療活動袁因此應(yīng)減輕或免除其民事?lián)p害賠償責(zé)任遙

院前急救醫(yī)療機構(gòu)；法律主體；民事責(zé)任

“院前急救法律關(guān)系”是指患者在醫(yī)療急救中與急救機構(gòu)之間依法形成的一種法律關(guān)系。同其他法律關(guān)系一樣，院前急救法律關(guān)系是由主體、內(nèi)容和客體三個要素構(gòu)成。院前急救法律主體是醫(yī)療急救機構(gòu)與患者，內(nèi)容是醫(yī)療急救機構(gòu)和患者依照相關(guān)法律或者雙方約定而享受的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)，客體是醫(yī)療急救機構(gòu)的醫(yī)療行為。在這三者中，關(guān)于急救機構(gòu)的法律主體地位是研究的重點之一。對于院前急救醫(yī)療機構(gòu)的法律地位正確認(rèn)識，要結(jié)合其承擔(dān)的基本職能、特殊的服務(wù)內(nèi)容、性質(zhì)等進行分析。

一、院前急救醫(yī)療機構(gòu)的簡介

“院前急救”，是指患者在被送達到醫(yī)院救治之前，在醫(yī)院之外對其所展開的一系列醫(yī)療活動，主要包括現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)途中的搶救和監(jiān)護等醫(yī)療行為。該一系列院外醫(yī)療活動由急救中心和負(fù)責(zé)院前急救職能的醫(yī)院承擔(dān)，要求服從統(tǒng)一的調(diào)度指揮。目前常見的院前急救類型有以下幾種：一是上海的院前型方式，二是廣州的指揮型方式，三是重慶的依托型方式，四是香港的消防結(jié)合方式。上述類型雖各有不同，但其院前急救組織皆主要由急救中心、急救分中心和急救站所組成。

院前急救醫(yī)療機構(gòu)是專門從事院前急救的公益性的非營利衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，包括急救中心和負(fù)責(zé)院前急救工作的醫(yī)院。上述兩個組織共同形成院前急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以急救中心為工作中心。院前的急救指揮、調(diào)度工作由急救中心負(fù)責(zé)，其根據(jù)急救的需求配備救護人員和車輛來完成急救的現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運救治、監(jiān)護，并在醫(yī)院和患者之間傳遞醫(yī)療服務(wù)信息，統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、調(diào)度下屬的各級急救站。[1]各級急救站對包括災(zāi)害性事件在內(nèi)的危、急、重傷病員的現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)送，是院前急救的實施機構(gòu)。調(diào)度人員、急救醫(yī)護人員、駕駛員和擔(dān)架員這三類人員實施具體的院前急救行為，負(fù)責(zé)院前急救的接警指揮、運輸和醫(yī)療三個協(xié)助環(huán)節(jié)。120是急救中心配備的急救呼救指定電話。

二、“院前急救醫(yī)療機構(gòu)法律主體地位”的界定

目前我國尚未制定一部關(guān)于專門針對急救機構(gòu)的法律，因而關(guān)于其法律地位、權(quán)利義務(wù)、急救行為產(chǎn)生的法律關(guān)系的性質(zhì)等問題并沒有明確的法律定位，法學(xué)界對“急救中心法律主體”的界定并無統(tǒng)一認(rèn)識。代表觀點有兩種，第一種觀點認(rèn)為急救中心是“準(zhǔn)行政機構(gòu)”，對于工作過失等行為要承擔(dān)瀆職等行政責(zé)任，后果嚴(yán)重的則要承擔(dān)刑事責(zé)任；第二種觀點認(rèn)為急救中心是“普通民事主體”，因為院前急救行為與患者建立了民事法律關(guān)系，如果急救行為違法，則應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)或者違約的民事責(zé)任。關(guān)于“院前急救機構(gòu)的法律主體地位”的界定，筆者認(rèn)為應(yīng)該從法律主體的法律規(guī)定和院前急救機構(gòu)的組織成立等這些要素來作客觀性界定。

第一，關(guān)于院前急救機構(gòu)的組織成立?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第二條確定了院前急救機構(gòu)屬于醫(yī)療機構(gòu)的范疇，并非行政部門，是各級人民政府主辦的非營利性公益性事業(yè)單位，是社會保障體系的重要組成方式?，F(xiàn)行的《院前醫(yī)療急救管理辦法》也肯定了院前急救醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)，并且鼓勵多種形式舉辦。在機構(gòu)設(shè)置方面，《院前醫(yī)療急救管理辦法》第八條規(guī)定，在設(shè)區(qū)的市設(shè)立一個急救中心。如因地域或者交通原因，設(shè)區(qū)的市院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)未覆蓋的縣（縣級市），可以依托縣級醫(yī)院或者獨立設(shè)置一個縣級急救中心（站）。

由政府力量舉辦的急救醫(yī)療機構(gòu)中分成三種情況：一是急救調(diào)度機構(gòu)與急救實施機構(gòu)相互獨立，前者為政府的全額事業(yè)單位，沒有收費機制，所有的費用支出均由地方政府承擔(dān)；院前實施機構(gòu)則可以是全額預(yù)算、差額預(yù)算或由所在醫(yī)院承擔(dān)，如廣州、成都等城市。二是將急救機構(gòu)作為全額或差額預(yù)算單位，政府主要承擔(dān)機構(gòu)的基本建設(shè)及部分人員工資、部分業(yè)務(wù)（主要為專項）經(jīng)費，急救機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入作為人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費的補充，如北京、上海等城市。三是將急救機構(gòu)定位為醫(yī)院的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，政府主要承擔(dān)部分系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費和部分業(yè)務(wù)經(jīng)費，人員、業(yè)務(wù)等費用則由醫(yī)院承擔(dān)，如重慶、福州等城市。

社會力量舉辦的急救醫(yī)療機構(gòu)也分為三種情況：一是獨立舉辦院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，如北京市的急救系統(tǒng)是由北京市紅十字舉辦的；二是對政府的急救系統(tǒng)進行股份制改造，在保留120急救電話的前提下，完全按照市場化經(jīng)營包括急救指揮調(diào)度機構(gòu)和院前急救實施機構(gòu)，如山西省長治市；三是作為政府院前急救體系的補充，即由政府舉辦調(diào)度指揮機構(gòu)，任何性質(zhì)的醫(yī)院，均參與院前急救的實施。

可見，在政府和社會力量舉辦的院前急救機構(gòu)中，一類是獨立于醫(yī)院的急救醫(yī)療機構(gòu)，其中急救調(diào)度機構(gòu)和急救實施機構(gòu)可以是互為獨立或是合二為一的急救中心系統(tǒng)，是個獨立的醫(yī)療機構(gòu)；另一類急救機構(gòu)是醫(yī)院的內(nèi)設(shè)機構(gòu)之一，則不是一個獨立的醫(yī)療機構(gòu)。

第二，關(guān)于民事主體的法律地位。根據(jù)民事法律規(guī)定，民事主體是在依法形成的民事法律關(guān)系中享有民事權(quán)利、承擔(dān)民事義務(wù)的自然人和法人。根據(jù)《民法通則》第三十七條規(guī)定，法人作為一種社會組織，成立要件一是依法成立；有必要的財產(chǎn)或者經(jīng)費；有自己的名稱、組織機構(gòu)和場所；能夠獨立承擔(dān)民事責(zé)任。與此同時，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十五條和第十六條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)成立的法定要件。即醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)要向衛(wèi)生行政管理部門申請執(zhí)行登記許可，領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)要達到一定條件，首先要有醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書；其次要具備運營的基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)名稱、組織機構(gòu)和場所要具備，配套相應(yīng)的經(jīng)費、設(shè)施設(shè)備和醫(yī)療機構(gòu)工作人員；最后，制定相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度，并能獨立承擔(dān)民事責(zé)任。

總之，獨立于醫(yī)院的院前急救醫(yī)療組織若符合上述法律成立要求，則是具有法人資格的院前急救醫(yī)療機構(gòu)，是獨立的民事法律關(guān)系主體；若院前急救醫(yī)療組織只是醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)設(shè)機構(gòu)之一，則不是具備法人資格的院前急救醫(yī)療機構(gòu)，不是獨立的民事法律關(guān)系主體，由其所屬的醫(yī)療機構(gòu)作為民事主體。

三、院前急救醫(yī)療機構(gòu)之民事責(zé)任的思考

第一，關(guān)于院前急救醫(yī)療機構(gòu)的民事法律責(zé)任。院前急救醫(yī)療機構(gòu)在院前急救中與患者形成的是民事法律關(guān)系，因為醫(yī)療行為致使患者損失的，根據(jù)患者請求權(quán)的要求，可以主張侵權(quán)責(zé)任之訴或者違約責(zé)任之訴。關(guān)于侵權(quán)之訴，案由是“醫(yī)療損害賠償糾紛”。浙江省高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》(以下簡作葉意見》）第十九條確定了民事責(zé)任的劃分依據(jù)。人民法院確定醫(yī)療機構(gòu)的損害賠償責(zé)任主要是依據(jù)醫(yī)療損害的后果及其后果和患者原有疾病狀況之間的聯(lián)系、醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度等情況，并考慮醫(yī)療科學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療條件、醫(yī)療風(fēng)險及患者個體差異等因素來做出的綜合判定。違約之訴，案由是“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”?！兑庖姟返诙畻l規(guī)定，根據(jù)醫(yī)患雙方對違約責(zé)任的明確約定來確定院前急救醫(yī)療機構(gòu)的違約責(zé)任，若醫(yī)患雙方?jīng)]有明確約定的，則需要依據(jù)《民法通則》《合同法》和最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關(guān)法律判定醫(yī)療機構(gòu)的民事責(zé)任。

第二，關(guān)于醫(yī)療救護員的民事責(zé)任。在院前急救中，專業(yè)人員醫(yī)療人員是醫(yī)師、護士和醫(yī)療救護員。駕駛員（包括擔(dān)架員在內(nèi)）雖不是醫(yī)療急救專業(yè)人員，但他們和專業(yè)人員一樣在急救中救死扶傷，只是分工不同而已。駕駛員（包括擔(dān)架員在內(nèi)）主要是負(fù)責(zé)院前急救的運輸工作，即在接到調(diào)度人員的急救指令后，在合理時間內(nèi)迅速出車，與急救人員共同完成急救任務(wù)。[2]基于駕駛員和擔(dān)架員工作的重要性，筆者建議無需將其與急救醫(yī)師、護士和醫(yī)療人員等做急救專業(yè)人員進行身份的區(qū)分，應(yīng)同列為“醫(yī)療救護員”的定義范圍。

醫(yī)療救護員是其所在的院前急救醫(yī)療機構(gòu)或者普通醫(yī)療機構(gòu)的聘用員工，醫(yī)療救護員的醫(yī)療過失行為造成患者損失的，對外是不承擔(dān)民事責(zé)任上，而是由其所在的具有獨立法人資格的醫(yī)療機構(gòu)對外承擔(dān)民事責(zé)任。但與一般的人身損害行為不同，院前急救工作是一項高強度、高風(fēng)險的醫(yī)療活動，其特殊性必然會增加包括駕駛員和擔(dān)架員在內(nèi)的醫(yī)療救護員的工作風(fēng)險，在醫(yī)療救護中會因為不可控制性和不可預(yù)見性的原因而對患者造成一定人身損害。[3]為了保護醫(yī)療救護員的正常醫(yī)療判斷，減輕醫(yī)療救護人員的執(zhí)業(yè)顧慮，筆者認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)降低對于醫(yī)療救護行為過錯責(zé)任的追究，建議對包括駕駛員、擔(dān)架員在內(nèi)的專業(yè)醫(yī)療急救人員，在履行抗災(zāi)救災(zāi)、醫(yī)療急救、消防等公共職務(wù)中因為過失致人損害的行為，其所在的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕和免除民事責(zé)任。

[1]劉然.院前急救法律關(guān)系探究——患者撥打120后的法律關(guān)系分析[J].黑龍江省政法管理干部學(xué)院學(xué)報，2010(2): 59-62.

[2]王亞東，梁萬年.北京市急救醫(yī)療服務(wù)立法專題研究[M].北京：中國經(jīng)濟出版社，2009:119-120.

[3]肖國松.“院前醫(yī)療急救人員”主體“身份”及“民事責(zé)任”的矯正[C]//第六屆全國中西醫(yī)結(jié)合災(zāi)害醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)論文集，2010:56-57.

（責(zé)任編輯：梅達成）

On the Legal Subject Status of Pre-hospital Emergency Medical Institutions

Zhang Hong Dong Lei

Pre-hospital emergency medical institutions refers to public health institutions specialized in prehospital first aid.We should start from the relevant provisions of legal subject and the establishing way of prehospital emergency medical institutions to define legal subject status.Pre-hospital emergency medical institutions and patients form the civil legal relations in pre-hospital first aid.If the damage to the patients is caused by medical rescuers'negligence,the pre-hospital emergency institutions which have the qualifications of independent legal representative shall bear civil liability.Given that the pre-hospital emergency work is a medical activity with high intensity and high risk,its civil liability for damages should be reduced or removed.

pre-hospital emergency medical institution;legal subject;civil liability

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項資助項目野社會急救醫(yī)療服務(wù)法律體系研究冶（項目編號：YF11-Q10）的階段性成果遙

張虹袁溫州醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院講師袁主要研究方向為衛(wèi)生法學(xué)堯訴訟法學(xué)遙董雷，溫州醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院高級講師袁主要研究方向為衛(wèi)生法學(xué)堯民法學(xué)遙