1例原發(fā)性皮膚CD8陽(yáng)性侵襲性嗜表性細(xì)胞毒T細(xì)胞淋巴瘤的護(hù)理

丁金霞，汪錦芳，黃燕，董云亞，申邢

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽合肥 230022）

1例原發(fā)性皮膚CD8陽(yáng)性侵襲性嗜表性細(xì)胞毒T細(xì)胞淋巴瘤的護(hù)理

丁金霞，汪錦芳，黃燕，董云亞，申邢

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽合肥 230022）

回顧分析1例原發(fā)性皮膚CD8陽(yáng)性侵襲性嗜表性細(xì)胞毒T細(xì)胞淋巴瘤患者的資料，總結(jié)其護(hù)理方法。本例患者疾病類型罕見(jiàn)，表現(xiàn)為多發(fā)的進(jìn)展性潰瘍，類似壞疽性膿皮病，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，重點(diǎn)做好皮膚護(hù)理，化療護(hù)理及心理護(hù)理等，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的治療護(hù)理，患者癥狀緩解出院。

淋巴瘤；T細(xì)胞；皮膚侵襲性；護(hù)理

惡性淋巴瘤(ML)是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴外組織或器官的一種惡性腫瘤，根據(jù)臨床病理特點(diǎn)分為霍杰金淋巴瘤(HD)和非霍杰金淋巴瘤(NHL)兩大類，NHL均來(lái)源于經(jīng)抗原刺激后處于不同分化、發(fā)育階段的T、B或非T非B淋巴細(xì)胞[1]。原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮CD8+T細(xì)胞淋巴瘤屬于皮膚外周T細(xì)胞淋巴瘤(特殊類型）[2]。我科于2014年9 月29日收治首例原發(fā)性皮膚CD8陽(yáng)性侵襲性嗜表性細(xì)胞毒T細(xì)胞淋巴瘤患者，現(xiàn)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，39歲，3年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)后背部紅斑樣皮損，無(wú)破潰及糜爛，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所診斷“銀屑病”予以口服及靜脈藥物治療，治療后皮疹消退，留有色沉。2014年7月皮疹再次復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無(wú)明顯療效，皮疹加重，2014年9月10日來(lái)我院就診，門(mén)診擬“大皰性類天皰瘡”收住我院皮膚科，2014年9月26日皮膚免疫組化提示：原發(fā)性皮膚CD8+侵襲性嗜表性細(xì)胞毒T細(xì)胞淋巴瘤，于9月29日轉(zhuǎn)入本病區(qū)治療。體格檢查：T38.5℃；P104次/分；R21 次/分；BP140/98mmHg，護(hù)理體檢：神志清楚，精神萎靡，口腔內(nèi)有破潰，頭面部、軀干、四肢泛發(fā)性大量不等紅色浸潤(rùn)性丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，大部分表面潰瘍、結(jié)痂及膿性分泌物，基底蒼白伴異味，主訴疼痛明顯。生化檢查：肝功能提示總蛋白59.8g/L，白蛋白35.9g/L；腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞偏高，紅細(xì)胞和血小板未見(jiàn)明顯異常?；颊哂?014年10月2～4日行CHOP（CTX:環(huán)磷酰胺；EPI：表柔比星；VCR：長(zhǎng)春新堿；PDN：強(qiáng)的松）方案化療一個(gè)周期。經(jīng)積極支持治療和化療，體質(zhì)有所改善，皮膚破潰面較前有好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面清潔，原散在的膿性分泌物減少，未發(fā)生膿毒敗血癥和化療并發(fā)癥，患者于2014年10月21日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理因大量滲液而面臨皮膚浸漬的危險(xiǎn)，是管理的難點(diǎn)，我們請(qǐng)傷口造口師護(hù)理會(huì)診，為患者準(zhǔn)備寬松柔軟的棉織衣服，及時(shí)更換。用一次性中單鋪在接觸床面的部位下，0.1%利凡諾溶液濕敷創(chuàng)面，每天3次，每次30min，對(duì)于腋窩，背部及雙手掌破潰滲出明顯處，先用生理鹽水清洗，予藻酸鹽覆蓋創(chuàng)面，再外用可吸收大量滲液的紗墊，創(chuàng)面周圍常規(guī)使用皮膚保護(hù)膜，根據(jù)滲液情況1～2天換藥一次。清洗大面積的潰瘍會(huì)使患者感到極不舒適而引發(fā)疼痛，遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg口服q12h，換藥及更換床單敷料等操作動(dòng)作輕柔，生理鹽水加溫至37℃左右再清洗，在更換敷料過(guò)程中，因與創(chuàng)面接觸的敷料均選用防粘連的，故在去除敷料環(huán)節(jié)可以減輕疼痛，并且更換敷料集中在口服止痛藥后30分鐘左右進(jìn)行。換藥一周后，手掌，腋窩及背部創(chuàng)面臭味消失，分泌物減少，基底面由白轉(zhuǎn)紅。

2.2 靜脈支持及化療的護(hù)理

2.2.1 深靜脈置管的護(hù)理由于患者周身皮膚破潰，給外周靜脈穿刺帶來(lái)一定困難，經(jīng)和主治醫(yī)生一起評(píng)估，該患者適合深靜脈穿刺置管。因此，在B超引導(dǎo)下行左側(cè)肱靜脈PICC(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)置管術(shù)，因穿刺點(diǎn)周圍均有破潰皮膚，所以穿刺點(diǎn)局部予紗布敷料壓迫外加耐樂(lè)固妥善固定，并采取有效的護(hù)理措施：(1)置管局部每天換藥一次，換藥時(shí)要緩慢揭除原紗布并注意局部皮膚情況，出院前患者穿刺點(diǎn)周邊皮膚破潰好轉(zhuǎn)，適用于3M透明貼膜局部固定；(2)每天輸液時(shí)觀察置管有無(wú)滑出，局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲出現(xiàn)象，詢問(wèn)患者是否疼痛等；(3)每天輸液結(jié)束后先用生理鹽水沖管再用肝素液(1∶125U)2ml封管，并注意肝素帽接頭是否松動(dòng)，以確保深靜脈置管的通暢和有效；(4)觀察體溫波動(dòng)，判斷有無(wú)逆行感染；(5)搬動(dòng)病人、移動(dòng)體位時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管；(6)出院時(shí)，交代導(dǎo)管局部固定及換藥注意事項(xiàng)。

2.2.2 化療的護(hù)理該患者治療方案中的表柔比星和長(zhǎng)春新堿都是強(qiáng)刺激，強(qiáng)腐蝕性的化療藥物，給予深靜脈置管后，有效防止或減輕了化療藥物對(duì)外周血管的損傷?；煏r(shí)根據(jù)化療藥的要求調(diào)整滴速，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適反應(yīng)并提前給予一些干預(yù)措施。觀察血細(xì)胞檢查情況，該患者化療第五天復(fù)查血細(xì)胞提示白細(xì)胞0.36×109，并且出現(xiàn)高熱等癥狀，遵醫(yī)囑注射針劑，積極抗感染，輸血及白蛋白等支持治療，三天后體溫漸降，復(fù)查白細(xì)胞10.25×109。

2.3 心理護(hù)理本病病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，患者承受著很大的心理壓力，表現(xiàn)出焦慮、煩躁、憂郁的情緒。加上創(chuàng)面的大量滲液、出血、疼痛及惡臭等使患者的身心飽受折磨。患者感到很窘迫，入院時(shí)患者精神萎靡，情緒低落，不愿與人交流，家屬的護(hù)理知識(shí)也嚴(yán)重缺乏。因此根據(jù)患者的心理特點(diǎn)及文化程度，我們制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士主要負(fù)責(zé)，小組長(zhǎng)協(xié)助指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)全面安排。每天關(guān)心、體貼患者，及時(shí)了解患者心理的動(dòng)態(tài)變化，予針對(duì)性疏導(dǎo)負(fù)性情緒。幫助其解決實(shí)際困難，不在患者面前表露嫌棄，一起協(xié)助患者更換體位，并保證動(dòng)作輕柔緩慢，以免拉扯傷口增加患者痛苦，在每次的換藥操作過(guò)程中不時(shí)詢問(wèn)患者的感覺(jué)，并對(duì)每一項(xiàng)治療和護(hù)理措施進(jìn)行詳細(xì)地解釋，一周后患者態(tài)度逐漸好轉(zhuǎn)，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理操作。護(hù)理人員不但與患者交談，還要與家屬及時(shí)溝通，囑咐家屬在患者面前不要過(guò)度緊張、傷心，以免增加患者心理負(fù)擔(dān)，詳細(xì)了解患者平時(shí)的基本情況，更好地做好因人而異的心理護(hù)理。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

2.4.1 口腔清潔的護(hù)理患者入院時(shí)口腔舌面潰爛，我們每天用生理鹽水棉球清洗，再囑患者用復(fù)方氯己定溶液含漱數(shù)分鐘，每天3～4次。分別于晨起及三餐后進(jìn)行。一周后患者口腔潰爛好轉(zhuǎn)。

2.4.2 飲食護(hù)理基于患者口腔的特殊情況以及白蛋白低下的因素考慮，我們與膳食科聯(lián)系，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，每天四次給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白的流質(zhì)飲食。因口腔疼痛明顯，嚴(yán)重影響進(jìn)食。我們遵醫(yī)囑用1%的普魯卡因液200ml加地塞米松10mg加慶大霉素16萬(wàn)單位配制成食管合劑，在每次進(jìn)餐前10min含漱并緩慢咽下。

2.5 消毒隔離和職業(yè)防護(hù)該患者皮膚滲出液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌，患者安置在單間隔離病房，病室每天開(kāi)窗通風(fēng)，并用空氣消毒機(jī)消毒兩次，每次30分鐘。護(hù)士為患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)穿隔離衣，戴一次性橡膠手套、帽子、口罩，做好個(gè)人防護(hù)?；颊呤褂眠^(guò)的床單，衣服含有大量滲液，先用1000mg/L的次氯酸浸泡后再送洗衣中心洗滌；患者使用過(guò)的敷料、一次性中單等按“特殊感染性醫(yī)療廢物”處理放入雙層印有醫(yī)療廢物標(biāo)志的黃色塑料袋包裝，袋口密封，并貼上“高度感染性廢物”標(biāo)志，由醫(yī)療廢物收運(yùn)人員交醫(yī)療廢物處理中心集中處理。出院后，病房先用紫外線燈消毒60min，然后用500mg/L的含氯消毒劑擦洗床單位、拖地，床上被褥、床墊等放室外陽(yáng)光下暴曬6h以上。

3 討論

皮膚CD8陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤較為罕見(jiàn)，只占皮膚淋巴細(xì)胞增生性疾病的4.1%，其疾病分類和臨床預(yù)后極差[3]。臨床表現(xiàn)為限局性或播散性分布的丘疹、結(jié)節(jié)或腫瘤，皮疹中心出現(xiàn)潰瘍或壞死[4]。本例患者表現(xiàn)為多發(fā)的進(jìn)展性潰瘍，類似壞疽性膿皮病，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)。為此我們由具有豐富知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)較好的護(hù)士做責(zé)任護(hù)士，和主管醫(yī)生密切溝通，制定出周密具體的護(hù)理計(jì)劃，由醫(yī)生和護(hù)士共同承擔(dān)對(duì)患者實(shí)施全方位治療和責(zé)任制護(hù)理的過(guò)程，重點(diǎn)做好皮膚護(hù)理及靜脈化療的護(hù)理，使患者安全地度過(guò)首次化療。

癌性潰瘍尚無(wú)有效的治愈方法，姑息療法也已逐漸被人們接納。癌性潰瘍患者治療的目標(biāo)是緩解疾病所帶來(lái)的痛苦，改善生活質(zhì)量，盡可能在剩余短暫的日子里有尊嚴(yán)地活著。對(duì)于臨終患者來(lái)言，舒適可能比治愈疾病更被期待[5]。經(jīng)過(guò)我們?nèi)娑?xì)致的護(hù)理和積極治療，及時(shí)了解患者心理的動(dòng)態(tài)變化，針對(duì)性給予疏導(dǎo)負(fù)性情緒，使患者能以平和、輕松的心態(tài)積極地配合化療，有效預(yù)防和(或)減輕化療期間相應(yīng)毒副作用的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量，提高了患者、家屬的滿意度，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作在整個(gè)治療過(guò)程中的價(jià)值；同時(shí)提高了醫(yī)護(hù)合作程度，得到醫(yī)生同行的認(rèn)可，激發(fā)了護(hù)士工作的積極性及成就感，提升了專業(yè)價(jià)值。

[1]孫燕,石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2]邱炳森.皮膚淋巴造血組織腫瘤[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]Agnarsson BA,Vonderheid EC，Kadin ME.Cutaneous T eell lymphoma with suppressor/cytotoxic(CD8)phenotype：identifi-cation of rapidly progressive and chronic subtypes[J].J Am Acad Dermatol，1990，22(4)：569-577.

[4]Berti E，Tomasini D，Vermeer MH，et a1.P-mary cutaneous CD8-positive epidermotropic cytotoxic T cell lymphomas.A distinct clinicopathological entity with an aggressive clinical behavior[J].American Journal of Pathology，1999，155(2)：483-492.

[5]Langemo DK.When the goal is palliative care[J].Adv Ski Wound Care，2006，19（3）：148-154.

（責(zé)任編輯 楊荔晴）

The Nursing Care of Primary Cutaneous Aggressive Epidermotropie CD8-positive Cytotomc T-cell lymphoma

DING Jin-xia,WANG Jing-fang,HUANG Yan，DONG Yun-ya,SHEN Xing
(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei Anhui 230022,China)

Retrospective analysis and summarize the experience in nursing the patients undergoing primary cutaneous invasive form of cytotomc CD8-positive T-cell Lymphoma which is rare disease.The types of the patients manifested as multiple ulcers,resemble pyoderma gangrenosum,which brought many challenges to clinical nursing.Focus on skin care,chemotherapy treatments and mental care,according to the characteristics of the patient.After a month of treatment,the symptoms of the patients were alleviated.

lymphoma；T-Cell；cutaneous；nursing care

R473.73

B

1671-0142（2015）04-0071-03

丁金霞(1978-)，女，安徽合肥人，副主任護(hù)師，碩士，研究方向?yàn)槟[瘤護(hù)理，心理護(hù)理.