彩超在糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化病變診斷中的臨床價(jià)值

張浩

吉林省白城中心醫(yī)院,吉林白城137000

下肢動(dòng)脈血管病變是糖尿病患者較為常見的一種并發(fā)癥，肢體疼痛、感覺異常、麻木和間歇跛行等患者的主要臨床表現(xiàn)，重者可因下肢缺血壞死導(dǎo)致截肢致殘甚或致死之嚴(yán)重后果。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，非糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)病過程和特點(diǎn)不同于糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化。糖尿病性動(dòng)脈粥樣硬化具有高發(fā)病率，發(fā)病較早，進(jìn)展較快，病情嚴(yán)重且病變累及肢體遠(yuǎn)端血管較早等特點(diǎn)，特別是腘動(dòng)脈以下血管較易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。臨床實(shí)踐還表明，下肢動(dòng)脈應(yīng)用彩色多普勒超聲來檢測，大血管管壁及管腔病變性質(zhì)可以直觀地得到觀察，通過了解和掌握糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端血管的供血情況，有利于肢端血管病變的早期發(fā)現(xiàn)早期治療和早期治療，有利于預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生機(jī)會(huì)。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查大血管的病變情況，才做較為簡便，無創(chuàng)傷，加之不斷提高的儀器敏感性，可作為首選檢查方法。為此，該研究以近年來到該院治療的60例糖尿病患者為研究對象，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者的下肢動(dòng)脈血管，觀察分析得到糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化的診斷率、分布特點(diǎn)和形態(tài)學(xué)特征，為疾病的早期發(fā)現(xiàn)早期診斷和早期治療提供相應(yīng)的客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以近年來到該院治療的60例糖尿病患者為研究對象，患者均符合世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷分級標(biāo)準(zhǔn)，且均為2糖尿病患者。患者中，男性43例，女性17例；年齡范圍介于45~73歲之間，平均（中位）年齡為58歲；病程范圍介于3~32年之間，中位病程為12.5年。

1.2 超聲檢查方法

所有患者均采用均采用同一臺(tái)彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行下肢動(dòng)脈檢測，探頭頻率范圍在7.5~12 MHz之間，均由同一組醫(yī)務(wù)人員實(shí)施具體檢測，所得結(jié)果真實(shí)可靠。檢測時(shí)，以2mm為取樣容積，聲束與血流夾角在60°以下，10 cm/s為最低流速，使血流的敏感性得以增加。

檢查時(shí)囑患者取平臥位，先對各血管行橫切對管腔情況進(jìn)行觀察，之后行血管縱切對具體部位進(jìn)行檢查，各血管后壁及前壁內(nèi)膜至中層的厚度（IMT）的測量在舒張期測量完成，正常值在1.0mm以下，否則為異常。

醫(yī)生依次對糖尿病患者的雙下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)檢查，沿動(dòng)脈體表投影逐次向遠(yuǎn)側(cè)直至足背動(dòng)脈進(jìn)行超聲檢查。對血管內(nèi)壁光滑和IMT在1.0mm以下的糖尿病患者，彩超檢查正常，影像特點(diǎn)一般表現(xiàn)為血管管腔血流通暢、充盈滿意、頻譜呈規(guī)則的三相波；相反，血管管壁IMT在1 mm以上的糖尿病患者，彩超檢查結(jié)果出現(xiàn)動(dòng)脈血管病變，影像特點(diǎn)一般表現(xiàn)為毛糙、欠光滑，粥樣斑塊及管腔狹窄、閉塞、管腔內(nèi)無血流信號(hào)。

2 結(jié)果

二維超聲檢查結(jié)果顯示，糖尿病患者下肢動(dòng)脈內(nèi)-中膜粗糙增厚，病變處見到有增強(qiáng)的動(dòng)脈血管內(nèi)膜回聲，有較差的連續(xù)性，出現(xiàn)中斷現(xiàn)象；出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，為低回聲、強(qiáng)回聲或混合性回聲，管腔狹窄一般出現(xiàn)于較大斑塊處；斑塊內(nèi)出血，表現(xiàn)為不規(guī)則性低回聲；血管壁可見潰瘍形成；若斑塊體積較大可形成繼發(fā)栓塞形成阻塞動(dòng)脈血管導(dǎo)致閉塞病變的發(fā)生，血管阻塞處充滿實(shí)性回聲，管腔內(nèi)不能顯示彩色血流或出現(xiàn)充盈缺損性彩色血流，血流變細(xì)狹窄部可見五彩鑲嵌色彩，峰值流速增快見于收縮期，反向血流消失見于舒張期。閉塞或重度狹窄段以下血管腔內(nèi)出現(xiàn)單一、暗淡之彩色血流，減慢血流速度，呈阻力型頻譜。

中老年糖尿病60例患者中，未見異常有9例患者，下肢動(dòng)脈的內(nèi)-中膜不同程度的增厚、斑塊形成有51例患者，斑塊發(fā)生率約為91.67%，其中血管完全閉塞者有5例患者。以下肢主干動(dòng)脈多見硬化斑塊，呈現(xiàn)彌漫性或多節(jié)段性病變。

3 討論

隨著我國人民不斷提高的生活水平和不斷加劇的人口老齡化程度，動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病的發(fā)生率水平越來越高，尤其以中老年為多見。動(dòng)脈粥樣硬化可以累及全身的所有的動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣硬化常見的受累部位主要包括心臟血管、腦血管和下肢動(dòng)脈。隨著糖尿病發(fā)病率水平的逐年增高，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。如果患者沒有得到積極治療，可明顯提高糖尿病患者的病死率水平。動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病患者的一種最主要并發(fā)癥，晚期糖化終產(chǎn)物的沉積所致的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為其可能致病原因：糖尿病患者沒有得到積極治療長期處于高血糖狀態(tài)，使糖化終產(chǎn)物積聚逐漸加速，所產(chǎn)生的各種病理變化可致平滑肌細(xì)胞逐漸增生，動(dòng)脈血管壁逐漸變厚，降低了相應(yīng)動(dòng)脈血管的彈性。機(jī)體內(nèi)的平滑肌細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞可與動(dòng)脈血管壁上的膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白等脂肪類物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而形成斑塊，血管壁變厚而使管腔的狹窄程度逐漸加重，使之血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，在超聲檢查時(shí)可見相應(yīng)異常改變。

以上分析和臨床實(shí)踐可知，糖尿病患者下肢血管以對稱性和彌漫性血管內(nèi)皮損傷為主要病理變化，一般先侵犯小動(dòng)脈，血糖水平持續(xù)沒有得到降低，可明顯加重下肢動(dòng)脈的損傷。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加后，可降低患者的管壁順應(yīng)性，內(nèi)膜出現(xiàn)形態(tài)不一的粥樣硬化斑塊，此時(shí)血管管腔變得狹窄，甚或有的患者可繼發(fā)血栓形成，嚴(yán)重者可閉塞相應(yīng)血管管腔。既往研究和臨床實(shí)踐表明，血管壁斑塊的出現(xiàn)遲于血管內(nèi)中膜厚度改變，應(yīng)用彩超檢查能對內(nèi)中膜厚度進(jìn)行精確測量，且糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化主要累及下肢遠(yuǎn)端靜脈，發(fā)生較早，機(jī)會(huì)較高，病情程度和進(jìn)展較快[1]，出現(xiàn)不規(guī)則血管內(nèi)中膜增厚，形成粥樣硬化性軟斑、硬斑或混合斑塊，血管管腔變得狹窄甚或形成血管閉塞癥，病程越長病變越嚴(yán)重。病變最為明顯的是股動(dòng)脈以下的中小血管，其中管腔最窄、血流速度較慢的足背動(dòng)脈形成粥樣硬化斑塊后可以突出于血管管腔，比較容易造成管腔狹窄或閉塞[2]，是值得注意的。

由于糖尿病下肢動(dòng)脈病變屬于大血管病變，動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成為糖尿病患者的基本病理改變，病情沒有控制好的話，是此類患者出現(xiàn)糖尿病足足部潰瘍不愈合、下肢壞疽和截肢的重要原因。由于2型糖尿病患者血糖升高之前已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化之病理改變，所以臨床醫(yī)生必須明確，對于糖尿病患者，大血管病變的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和及時(shí)防治，是預(yù)防和降低大血管并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)的關(guān)鍵措施[4]。

超聲檢查下肢動(dòng)脈硬化糖尿病患者的下肢動(dòng)脈，可見增強(qiáng)的各節(jié)段管壁回聲，內(nèi)膜具有較差的連續(xù)性并變得粗糙厚度增加，形成粥樣硬化斑塊之表現(xiàn)。較為嚴(yán)重之處一般出現(xiàn)在股總動(dòng)脈分叉部和股淺動(dòng)脈，患者不同形成的狹窄和閉塞的程度各不相同。動(dòng)脈硬化后常表現(xiàn)為不規(guī)則的扭曲，粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜可有出血和潰瘍，嚴(yán)重者形成繼發(fā)性血栓，甚或?qū)е鹿芮华M窄或閉塞的發(fā)生。這可使相應(yīng)動(dòng)脈供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)的組織出現(xiàn)缺血以致壞死等病理變化，顯著提高糖尿病患者動(dòng)脈尤其是下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化的進(jìn)展速度和發(fā)生率，糖尿病早期患者即可出現(xiàn)下肢血管病變。

有創(chuàng)動(dòng)脈造影是以往糖尿病患者下肢血管病變的主要診斷性檢查項(xiàng)目，由于費(fèi)用較高，患者多難以接受。而彩色多普勒超聲檢查是一種無創(chuàng)、簡便、易行的手段，在定性定位診斷糖尿病下肢血管病變方面具有特殊的臨床價(jià)值。它能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變，下肢血管病變的檢出率得到明顯提高，下肢血管病變的不同性質(zhì)可一并發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷病變的出現(xiàn)位置和嚴(yán)重程度，有利于糖尿病患者下肢血管病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，具有一定的臨床意義。目前的觀點(diǎn)一般認(rèn)為，下肢血管彩色多普勒超聲與血管造影診斷的靈敏度幾乎相同[5]，可成為下肢動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，完全替代數(shù)字減影血管造影檢查術(shù)[6]。

糖尿病患者一旦得到確診為下肢血管病變，應(yīng)采用包括降糖、降脂、降壓、抗血小板藥物治療、介入和手術(shù)治療等在內(nèi)的綜合治療方法，有效治療下肢血管病變。在治療過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限灑、心理治療和護(hù)理的重要性。

該研究利用彩色多普勒超聲檢查60例糖尿病患者下肢血管病變結(jié)果表明，出現(xiàn)糖尿病下肢動(dòng)脈硬化的幾率高達(dá)91.67%，表現(xiàn)為內(nèi)-中膜不規(guī)則增厚，形成粥樣硬化斑塊，血管狹窄甚或閉塞，隨病程延長病變逐漸加重。以往并不能早期定位診斷糖尿病下肢血管病變，尤其不能及時(shí)判斷病變的嚴(yán)重程度，血管造影是唯一的診斷方法。因血管造影為有創(chuàng)檢查，對患者可造成損傷，患者特別是老年患者難以接受[3]。

應(yīng)利用超聲及早檢查老年糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變，及時(shí)了解和掌握動(dòng)脈粥樣硬化病變基本情況：對患者全身動(dòng)脈粥樣硬化病變情況進(jìn)行監(jiān)測和評估，對腦動(dòng)脈硬化情況進(jìn)行間接判斷，對腦梗死發(fā)生機(jī)會(huì)進(jìn)行及早預(yù)判，為臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療提供客觀而真實(shí)的參考依據(jù)，預(yù)防和控制腦血管疾病的發(fā)生和病情發(fā)展，最大程度降低腦梗死的發(fā)生機(jī)會(huì)；對下肢動(dòng)脈斑塊病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，合理判斷干預(yù)治療的效果。由于合并腦梗死的糖尿病患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的膝以下動(dòng)脈病變，應(yīng)用超聲對下肢動(dòng)脈硬化的病變和程度予以及時(shí)了解，有利于及早作出臨床診斷并制定治療措施，有利于預(yù)防和降低糖尿病足的發(fā)生機(jī)會(huì)。

在糖尿病下肢動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上可形成血栓，而患者的性別、年齡、高血壓病高血脂癥等與動(dòng)脈粥樣硬化程度又聯(lián)系緊密，病程越長病變程度越高，粥樣硬化程度越高，形成越明顯的下肢動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓，甚或形成對稱性完全動(dòng)脈血管閉塞。彩色多普勒超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，特別能顯示附壁血栓的多少、部位、陳舊或新鮮血征，及時(shí)判斷血管阻塞的性質(zhì)和成都，動(dòng)脈硬化走行或動(dòng)脈瘤形成情況，評價(jià)病變程度，有利于準(zhǔn)確診斷疾病，有利于制定合理的手術(shù)治療方案[7-9]。因此，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果可作為糖尿病性下肢血管病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的客觀依據(jù)，有利于臨床早期治療的完成，有利于評估患者康復(fù)情況，達(dá)到提高糖尿病患者生活質(zhì)量的目的。

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