泌尿道結(jié)石患者尿道感染病原菌分布及耐藥性分析

羅湘蓉，鄭朋玉，袁軍，徐述雄，胡方芳，楊斌

（1.貴州省人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，貴陽 550002；2.遵義醫(yī)學(xué)院2010級檢驗(yàn)系，貴州 遵義 563000；3.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽550002）

泌尿道結(jié)石患者尿道感染病原菌分布及耐藥性分析

羅湘蓉1，鄭朋玉2，袁軍1，徐述雄3，胡方芳1，楊斌1

（1.貴州省人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，貴陽 550002；2.遵義醫(yī)學(xué)院2010級檢驗(yàn)系，貴州 遵義 563000；3.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽550002）

目的對泌尿系結(jié)石患者尿道感染的病原菌分布及耐藥性的特點(diǎn)進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法對2011年至2013年我院確診為泌尿系結(jié)石并同時懷疑泌尿感染的泌尿外科住院患者618例進(jìn)行尿培養(yǎng)。采用全自動微生物分析儀PHOENIX100進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏，采用科瑪嘉念珠菌顯色平板和remel酵母菌鑒定板條進(jìn)行真菌鑒定，采用ATB FUNGUS 3進(jìn)行真菌藥敏。采用WHONET5.6進(jìn)行病原菌的分布及耐藥性統(tǒng)計(jì)。結(jié)果分離出568株病原菌，革蘭陰性菌391株（68.8%），革蘭陽性菌128株（22.5%），真菌49株（8.6%）；排名前五位病原菌為大腸埃希菌266株（46.8%），糞腸球菌64株（11.3%），肺炎克雷伯菌35株（6.2%），屎腸球菌25株（4.4%），鮑曼不動桿菌22株（3.9%）。藥敏結(jié)果顯示：大腸埃希菌對美洛培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸耐藥率較低（＜20.0%），分別為0.4%、1.1%、2.3%、7.5%、18.4%。肺炎克雷伯菌的耐藥情況與大腸埃希菌相似。糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、呋喃妥因、氨芐西林耐藥率較低（＜20%），耐藥率分別為0.0%、1.6%、15.6%、18.8%。結(jié)論引起泌尿結(jié)石合并尿路感染的病原菌以陰性桿菌為主，前三位病原菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，可用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸等酶抑制劑作為泌尿系結(jié)石同時存在尿道感染的患者的經(jīng)驗(yàn)用藥，嚴(yán)重感染可選用亞胺培南、美洛培南作為經(jīng)驗(yàn)用藥。根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥，至關(guān)重要。

泌尿道結(jié)石；尿路感染；病原菌；耐藥性

泌尿系結(jié)石、尿路感染是嚴(yán)重影響人類健康的常見病和多發(fā)病。泌尿結(jié)石與尿路感染可為互促因素［1］。有效控制尿路感染對防治尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期感染和結(jié)石復(fù)發(fā)有重要作用［2］。了解尿路結(jié)石患者尿液中細(xì)菌感染分布及其藥物耐藥性，對治療尿路結(jié)石患者尿路感染具有重要意義。不同地區(qū)、不同時期，引起感染的病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性存在差異。了解本地區(qū)引起泌尿系結(jié)石患者尿路感染的病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性，對合理使用抗菌藥物有重要作用。本研究對貴州省人民醫(yī)院2011年至2013年泌尿結(jié)石患者的尿道感染病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，以幫助臨床合理使用抗菌藥物。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

臨床菌株：取2011年至2013年貴州省人民醫(yī)院泌尿外科住院，確診為泌尿結(jié)石同時懷疑尿道感染患者618例的尿液標(biāo)本，剔除重復(fù)菌株后，培養(yǎng)出568株病原菌。

質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 材料

美國BD公司的PHOENIX100型全自動微生物分析儀及其配套試劑；美國Remel公司的酵母菌鑒定板條，法國科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基；法國梅里埃公司的ATB FUNGUS 3真菌藥敏板條；廣州迪景微生物公司的血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板。

1.3 方法

1.3.1 尿液標(biāo)本采集：多數(shù)患者采集中段尿，少數(shù)患者通過外科手術(shù)采集尿液于滅菌容器內(nèi)立即送檢。

1.3.2 病原菌培養(yǎng)及鑒定：分別取尿液標(biāo)本10 μL接種于血平板、麥康凱瓊脂平板上，35℃孵育16～48 h。分離培養(yǎng)根據(jù)《全國檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，用全自動微生物分析儀PHOENIX100進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏。采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基和Remel公司的酵母菌鑒定板條進(jìn)行真菌鑒定，采用ATB FUNGUS 3進(jìn)行真菌藥敏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過whonet 5.6軟件進(jìn)行病原菌的分布及耐藥性統(tǒng)計(jì)。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2013年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

共分離出568株病原菌，革蘭陰性菌391株（68.8%），革蘭陽性菌共128株（22.5%），真菌共49株（8.6%）；排名前五位病原菌為大腸埃希菌266株（46.8%），糞腸球菌64株（11.3%），肺炎克雷伯菌35株（6.2%），屎腸球菌25株（4.4%），鮑曼不動桿菌22株（3.9%），見表1。

表1 泌尿道結(jié)石患者尿培養(yǎng)病原菌分布Tab.1 Distribution of clinical bacteria from urine of patients with urinary tract stones

2.2 革蘭陰性菌耐藥率

大腸埃希菌對美洛培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸耐藥率較低（＜20.0%），分別為0.4%、1.1%、2.3%、7.5%、18.4%，對氨芐西林、哌拉西林、喹諾酮類和四環(huán)素耐藥率較高（＞65%）。對于頭孢菌素，大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率稍低，為31.6%，對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率高，分別為72.9%、64.7%、58.3%。肺炎克雷伯菌的耐藥情況與大腸埃希菌相似，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美洛培南的耐藥率均為22.7%，而對其他抗生素的耐藥率＞40.0%，見表2。

2.3 革蘭陽性菌耐藥率

糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、呋喃妥因、氨芐西林耐藥率較低（＜20%），耐藥率分別為0.0%、 1.6%、15.6%、18.8%，對紅霉素、四環(huán)素、利福平等耐藥率較高（＞50.0%）；屎腸球菌對多數(shù)抗生素的耐藥率高于糞腸球菌；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的比例為42.1%，見表3。

表2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab.2 The drug resistance of Escherichia coli to antimicrobial agents

表3 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab.3 The drug resistance of Enterococcus to commonly used antimicrobial agents

2.4 真菌耐藥率

白色假絲酵母與近平滑假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的耐藥率較低，均＜10%，光滑念珠菌對氟康唑耐藥率為57.1%，見表4。

3 討論

本研究從我院618例泌尿結(jié)石合并尿路感染患者尿液中分離出568株病原菌，革蘭陰性菌391株（68.8%），革蘭陽性菌共128株（22.5%），真菌共49株（8.6%）。提示引起泌尿結(jié)石合并尿路感染的病原菌以陰性桿菌為主，其次為陽性球菌與真菌。與文獻(xiàn)報(bào)道［3］的革蘭陰性桿菌占62.0%，革蘭陽性球菌占26.6%，真菌占11.4%接近。本研究中，引起泌尿結(jié)石合并尿路感染的前三位病原菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌。主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌等腸道細(xì)菌，與文獻(xiàn)研究一致［4～6］；腸道細(xì)菌感染屬于內(nèi)源性感染，常由于機(jī)體免疫功能下降，菌群移位并大量繁殖所致。本研究中分離出鮑曼不動桿菌等非發(fā)酵菌及部分真菌，可能與近年來抗菌藥物廣泛使用和介入治療的廣泛開展有關(guān)。

表4 真菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab.4 The drug resistance of fungi to commonly used antimicrobial agents

本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、碳青霉烯類、阿米卡星等藥物較敏感。其中對碳青霉烯類敏感性在98%以上，碳青霉烯類抗菌藥物雖然敏感性高，但其價格昂貴，患者不易接受；抗菌譜廣，易造成菌群失調(diào)，引起真菌二重感染，故僅適用于危重患者的嚴(yán)重感染。考慮到阿米卡星有耳毒性、腎毒性等毒副作用，不適合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。

本研究中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等耐藥率高，其原因與其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β lactamases，ESBLs）有關(guān)［7］。ESBLs是一種絲氨酸蛋白酶衍生物，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，由質(zhì)粒介導(dǎo)的傳播。本研究中，大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥性相對較低，頭孢吡肟和頭孢噻肟的耐藥性高，與我國流行的ESBLs基因型主要為CTX-M相符。本研究中大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率在65%以上，說明該藥已不適合作為泌尿系結(jié)石合并尿路感染的一線用藥。

腸球菌對頭孢菌素類、復(fù)方新諾明、克林霉素等抗生素天然耐藥。本研究中糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺較敏感。本研究中出現(xiàn)了耐萬古霉素的腸球菌，需引起重視。CLSI［8］認(rèn)為腸球菌屬對氨芐西林的結(jié)果可用于預(yù)報(bào)非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸球菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感性。本研究中糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率較低（18.8%），說明糞腸球菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率較低。

值得指出的是，在本研究中引起泌尿結(jié)石合并尿路感染的前三位病原菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，這3種病原菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率均較低，表明可使用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸作為治療泌尿結(jié)石合并尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。

本研究中，引起泌尿道結(jié)石尿道感染的病原菌種類繁多，不同病原菌對不同抗菌藥物耐藥性差異明顯。同時，多重耐藥病原菌的不斷出現(xiàn)和增多，提示及時留取標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果隨時調(diào)整治療至關(guān)重要。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：679-680.

［2］薛愛兵，金訊波，張海洋，等.泌尿系感染與腎結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床探討［J］.泌尿外科雜志（電子版），2014，6（2）：15-20.

［3］余良芳，張宏偉.尿結(jié)石合并尿路感染的病原菌分布及耐藥性分析［J］.醫(yī)藥前沿，2013，3（28）：155-156.

［4］林泉，張旭，彭經(jīng)宙.成人尿路感染的病原菌調(diào)查與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（5）：1107-1109.

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［6］葛雷，單中杰，韓前河，等.泌尿系統(tǒng)感染病原菌的耐藥分析及臨床治療［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（9）：13-14.

［7］葉燕崧，梁杰昌.尿路感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：947-948.

［8］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；Twenty-fourth informational supplement［J］.M100-S24，2014，34（1）：77.

（編輯 于 溪）

Pathogens and Drug Resistance Characteristics of Urinary Infection Patients with Urinary Calculi

LUOXiang-rong1，ZHENGPeng-yu2，YUANJun1，XU Shu-xiong3，HUFang-fang1，YANG Bin1

（1.Central Laboratory，People′s Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China；2.Department of Laboratory 2010，Zunyi Medical College，Zunyi563000，China；3.Department of Urinary Surgery，People′s Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China）

ObjectiveTo study the pathogens distribution and drug resistance of urinary infection patients with urinary calculi，so as to provide help for clinical rational drug use.MethodsThe pathogens were cultured from urine specimens that collected from 618 patients admitted in Urology Surgery ward ofGuizhou ProvincialPeople's Hospitalfrom 2011 to 2013.These patients were diagnosed with urinary calculi，also suspected ofurinary tract infection.Bacteria′identification and susceptibility testing were tested by Phoenix-100 automated pathogens identification/susceptibility system.Yeast identification were tested by CHROMagar Candida color flat panel and remel yeast identification strip.Antifungal susceptibility was tested using ATB FUNGUS 3.Pathogens′distribution and drug resistance were statistical analyzed by WHONET5.6.ResultsA total of 568 strains of pathogens were collected，including gram-negative bacteria 68.8%（391/568），gram-positive cocci 22.5%（128/568），fungi 8.6%（49/568）. The top five pathogens were E.coli 46.8%（266/568），E.faecalis 11.3%（64/568），K.pneumoniae 6.2%（35/568），E.faecium 4.4%（25/568）and A.baumannii 3.9%（22/568）.Lower than 20%of E.coli were resistant to Imipenem，Meropenem，Amikacin，Cefoxitin and Piperacillin/tazobactam，with resistant ratio of 0.4%，1.1%，2.3%，7.5%and 18.4%，respectively.Drug resistance of K.pneumoniae was similar to E.coli.Lower than 20%of E.faecalis were resistant to Vancomycin，Linezolid，Nitrofurantoin and Ampicillin，with the resistant ratio of 0.0%，1.6%，15.6%and 18.8%，respectively.ConclusionUrinary infection with urinary calculiwasmainly caused by gram-negative bacteria.The top three pathogenswere E.coli，E.faecalis，K.pneumoniae.Piperacillin/tazobactam and Amoxicillin/clavulanic acid can be used as experience treatment.Imipenem，Meropenem can be used as experience treatment when severe infections happened.Moreover，it is important to adjust the treatment according to culture results.

urinary infection；urinary calculi；pathogens；drug resistance

R378；R691

A

0258-4646（2015）11-1031-04

羅湘蓉（1973-），女，副主任技師，碩士.

袁軍，E-mail：99430junyuan@163.com

2015-04-15

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