三維動態(tài)增強(qiáng)MR血管造影在頸動脈海綿竇瘺診斷價值

1.廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院放射科

2.廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院超聲科 (廣東 江門 529100)

陳澤文1陳 忠1張子欽1葉文欽1王曉波2梁長松1李偉峰1

三維動態(tài)增強(qiáng)MR血管造影在頸動脈海綿竇瘺診斷價值

1.廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院放射科

2.廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院超聲科 (廣東 江門 529100)

陳澤文1陳 忠1張子欽1葉文欽1王曉波2梁長松1李偉峰1

目的探討三維動態(tài)增強(qiáng)MR血管造影(3D-CE-MRA)在頸動脈海綿竇瘺(CCF)的診斷價值。方法回顧性分析10例具有完整臨床和影像學(xué)資料的CCF病例，所有患者均行三維時間飛躍法MR血管造影(3DTOF-MRA)及3D-CE-MRA，其中7例為外傷性，3例為自發(fā)性，男性6例，女性4例，均經(jīng)臨床及DSA確診，比較分析3D-TOFMRA與3D-CE-MRA在CCF的顯示效果。結(jié)果10例患者中3D-TOF-MRA可見6例顯示海綿竇擴(kuò)張，9例可見眼上靜脈擴(kuò)張，2例巖上竇、2例巖下竇引流，海綿間竇擴(kuò)張2例，瘺口顯示2例；3D-CE-MRA可見全部10例患側(cè)海綿竇擴(kuò)大，3例為兩側(cè)海綿竇顯影并擴(kuò)大，可見海綿間竇擴(kuò)張，眼上靜脈擴(kuò)張10例，巖上竇引流5例，巖下竇7例，瘺口顯示6例。結(jié)論3D-CE-MRA較3D-TOF-MRA在CCF診斷對海綿竇擴(kuò)大及瘺口顯示、靜脈回流等細(xì)節(jié)顯示更清楚，但對雙側(cè)海綿竇同時顯影時需結(jié)合臨床及其他征象鑒別。

頸動脈海綿竇瘺；磁共振成像；血管造影術(shù)

頸動脈海綿竇瘺(carotid carvenous fistula，CCF)是神經(jīng)外科及眼科較為常見的顱內(nèi)動靜脈異常交通的一組臨床綜合征，是頸內(nèi)動脈及其分支與海綿竇異常交通，分自發(fā)性及繼發(fā)性，多因外傷引起(75%～85%)，隨著日益頻繁的交通事故造成顱腦外傷明顯增多，CCF時有發(fā)生，而磁共振血管造影應(yīng)用越來越廣泛，關(guān)于CCF的MRI診斷文獻(xiàn)亦見少量報(bào)道，筆者通過分析3D-TOF-MRA及3D-CE-MRA兩種方法在頸動脈海綿竇瘺影像表現(xiàn)，總結(jié)其影像特征，提高M(jìn)RA對CCF的診出率及細(xì)節(jié)的顯示。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料收集我院2010年8月～2013年6月經(jīng)臨床及DSA證實(shí)且臨床、影像資料完整的CCF患者10例，男性6例，女性4例；外傷性7例，自發(fā)性3例，年齡17～69歲，平均47歲。主要臨床表現(xiàn)：球結(jié)膜充血水腫5例，搏動性眼球突出7例，右眼4例，左眼3例，顱內(nèi)血管雜音5例，表現(xiàn)為與動脈搏動一致的吹風(fēng)樣雜音，壓迫同側(cè)頸內(nèi)動脈雜音減弱或消失，失明1例，外展神經(jīng)障礙2例，動眼神經(jīng)障礙1例，雙側(cè)眼部癥狀1例。7例有顱面部外傷史。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查

8例眼上靜脈異常搏動、流速增快、血流反向和動脈化血流頻譜。

1.2 MRI檢查方法全部病例掃描均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用相控陣頭部線圈聯(lián)合頸部線圈，常規(guī)行軸位梯度回波T1WI、快速自旋回波T2WI，體液衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)掃描，范圍從枕大孔至顱頂部，層厚6.5mm，層間距0.6mm，F(xiàn)OV 230mm，矩陣256×256。3D-TOF MRA掃描，掃描范圍自枕骨大孔至胼胝體上緣。掃描參數(shù)：TR 23ms，TE 7ms，F(xiàn)A 25°，F(xiàn)OV 180mm×180mm，矩陣 256×240，層厚0.5mm，采集次數(shù)3次。3DCE-MRA掃描行增強(qiáng)前后冠狀面超快速三維梯度回波序列(three dimensional fast imaging with steady state precession，3D FISP)掃描，范圍包括從頸動脈起始部以上的兩側(cè)頸內(nèi)動脈，大腦前、中、后動脈及相應(yīng)平面的椎基底動脈。掃描參數(shù)：TR 4.1ms，TE 1.4ms，F(xiàn)A 25°，F(xiàn)OV 190mm×325mm，矩陣384×334，1個3D塊，共100層，層厚0.9mm，1次采集，采集時間23s。增強(qiáng)前掃描1次作為減影用蒙片，經(jīng)左肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺0.2mmol/kg，并用生理鹽水15ml沖洗，注射速率為3ml/s；注入對比劑后動態(tài)觀察頸動脈剛開始顯影時即刻觸發(fā)2次無間隔掃描，前次為動脈期，后次為靜脈期。將增強(qiáng)后圖像減影后，傳送至sgi工作站采用常規(guī)MIP后處理技術(shù)將全部或部分原始圖像進(jìn)行疊加，選擇不同角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。MRI血管造影動脈期觀察重點(diǎn)：①海綿竇有無顯影、形態(tài)及大小；②眼上靜脈有無擴(kuò)張及程度；③鄰近靜脈竇顯影情況。④竇口顯示，包塊位置、大小，以及不同重建方法的應(yīng)用對竇口顯示率。上述影像參考指標(biāo)的判定采取雙盲法，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師共同判定，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商確定，并與DSA對比。

表1 3D-TOF-MRA、3D-CE-MRA及DSA檢查對比

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn)(1)海綿竇擴(kuò)大：4例顯示單側(cè)海綿竇擴(kuò)大，呈流空信號，1例為遲發(fā)性，相差2月(圖1、2)，2例顯示雙側(cè)海綿竇擴(kuò)大。(2)引流靜脈擴(kuò)張，8例顯示眼上靜脈擴(kuò)張(圖2)，3例為雙側(cè)性。(3)眼球突出：5例顯示患側(cè)眼球不同程度突出，1例合并眼外肌腫脹。(4)伴發(fā)表現(xiàn)：3例伴發(fā)嚴(yán)重顱底腦挫裂傷、血腫，2例伴發(fā)副鼻竇及乳突積血。

2.2 3D-TOF-MRA表現(xiàn)6例見海綿竇不同程度擴(kuò)張，呈迂曲團(tuán)狀(圖3)，4例為單側(cè)，2例為雙側(cè)性；9例可見眼上靜脈擴(kuò)張，2例巖上竇、2例巖下竇引流，海綿間竇擴(kuò)張2例，竇口顯示2例。

2.3 3D-CE-MRA表現(xiàn)全部10例患側(cè)海綿竇動脈期提前顯影、竇腔擴(kuò)大，呈扭曲團(tuán)片狀(圖4-6)，單側(cè)7例，兩側(cè)3例，3例均見海綿間竇擴(kuò)張、顯影(圖7)，其中1例為雙側(cè)CCF，雙側(cè)頸內(nèi)動脈均可見瘺口，MIP示擴(kuò)張海綿竇與頸內(nèi)動脈分界不清(圖8-10)，2例為單側(cè)CCF，經(jīng)海綿間竇致對側(cè)海綿竇顯影；眼上靜脈不同程度擴(kuò)張10例，巖上竇引流5例，巖下竇7例，竇口顯示6例，瘺口位于C3段3例、C4段2例，C2段1例。

2.4 DSA表現(xiàn)10例患者行DSA檢查，單側(cè)海綿竇顯影7例，雙側(cè)海綿竇顯影3例，1例雙側(cè)頸內(nèi)動脈可見瘺口，瘺口位于C3段5例、C4段4例，C2段1例，眼上靜脈擴(kuò)張10例，巖上竇擴(kuò)張5例，巖下竇擴(kuò)張7例，3例海綿間竇擴(kuò)張。

3 討 論

3.1 解剖及病因、病理生理海綿竇為兩層硬腦膜構(gòu)成的靜脈竇，由管徑不同靜脈組成靜脈叢，主要引流至巖上竇與巖下竇。海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈呈“S”形走行其中，是人體中惟一動脈穿過靜脈的結(jié)構(gòu)[1]，頸內(nèi)動脈及其分支破裂均可引起動靜脈瘺。根據(jù)病因不同，頸動脈海綿竇瘺分為外傷性和自發(fā)性。外傷性者多見，占75%～85%，多為顱底骨折引起頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂所致。Parkinson[2]將外傷性CCF分為兩型：I型：頸內(nèi)動脈海綿竇段本身破裂，與海綿竇直接形成交通；Ⅱ型：頸內(nèi)動脈海綿竇段的分支斷裂，形成與海綿竇的直接交通。自發(fā)性者常由頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支的動脈瘤破裂、動脈粥樣硬化，以及硬腦膜動靜脈畸形及海綿竇炎癥所致。多見于中老年。當(dāng)發(fā)生CCF時，由于海綿竇無瓣膜，動脈血經(jīng)破口流人海綿竇，使竇內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致其屬支靜脈、引流靜脈及吻合支發(fā)生不同程度的逆流、擴(kuò)張。

圖1-4 同一病例，右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。圖1 軸位T2WI示右側(cè)顳葉腦挫裂傷，右側(cè)海綿竇無擴(kuò)大（白箭）。圖2 病人2月后復(fù)查右側(cè)顳葉腦挫裂傷較前片明顯吸收，右側(cè)海綿竇較前片擴(kuò)大（短箭），右側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張（長箭）。圖3 3D-TOF-MRA MIP重建圖像示右側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張（短箭），右側(cè)海綿竇顯影（長箭）。圖4 3D-CE-MRA MIP重建圖像示右側(cè)頸內(nèi)動脈C3、C4段與海綿竇分界不清，右側(cè)海綿竇顯影（白箭）。圖5-6 同一病例，右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 圖5 3D-TOF-MRA MIP重建圖像 右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，右側(cè)海綿竇擴(kuò)大（白箭）。圖6 3D-CE-MRA MIP重建圖像示右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，海綿間竇顯影（白箭），雙側(cè)海綿竇擴(kuò)大。圖7-10 同一病例，雙側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。圖7 3D-CE-MRA MIP重建圖像顯示雙側(cè)海綿竇顯影（白箭），雙側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張，圖8 單獨(dú)顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈C3段與海綿竇相連（白箭）。圖9單獨(dú)顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈C3段與海綿竇管狀相通（白箭）。圖10為MPR重建顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈與海綿竇溝通的瘺口（白箭）。

3.2 3D-TOF-MRA及3D-CE-MRA診斷CCF的特點(diǎn)比較3D-TOF-MRA是基于血流的流入增強(qiáng)效應(yīng)的血管成像技術(shù)，由于采用三維激發(fā)及采集技術(shù)，行薄層掃描，能取得高分辨率血管影像，且因其無創(chuàng)傷性、無需對比劑，無放射線輻射危害，故被廣泛應(yīng)用于全身血管成像，尤以腦、頸部血管成像為多[3]。3D-CE-MRA成像原理完全不同于3D-TOF-MRA，其是利用順磁性對比劑，經(jīng)靜脈團(tuán)注對比劑進(jìn)入血液循環(huán)，縮短血液的T1時間，使血液的T1值明顯短于周圍組織并利用快速梯度回波序列將血管顯影。根據(jù)兩者成像原理不同，3D-TOF-MRA更多反映的示血液流動的信息，而不是血管的形態(tài)信息，并容易受血流的流速、方向影響；而3D-CE-MRA只要造影劑充盈血管，便會形成良好的、穩(wěn)定的MR信號，真實(shí)反映血管形態(tài)信息，更接近常規(guī)X線血管造影[3]?？v觀本組10例患者，3DTOF-MRA對海綿竇顯影(6例)明顯差于3D-CE-MRA(10例)，筆者認(rèn)為是頸內(nèi)動脈瘺瘺入海綿竇血流緩慢，并容易形成湍流，故其海綿竇顯影不明顯，瘺口顯示不清，原始圖像海綿竇多表現(xiàn)為點(diǎn)片狀稍高信號，邊緣不清，而MIP三維重建圖像顯示更加模糊，并與穿行其中的頸內(nèi)動脈分界不清，故其瘺口偏小，血流偏慢時，或形成湍流時，瘺口不易于顯示。本組10例患者只有2例可顯示瘺口，基本同國內(nèi)學(xué)者全世杰等[4]所觀察一致，其認(rèn)為MRA對CCF的瘺口診斷有一定限度，若頸內(nèi)動脈瘺口較小，或動靜脈血流在瘺口周圍形成湍流時，MRA對于頸內(nèi)動脈瘺口位置及大小不易辨認(rèn)。陳武標(biāo)[5]等認(rèn)為1.5T MRA在顯示CCF瘺口，特別是高流速瘺口方面已逐漸接近DSA水平，因?yàn)?D-TOF-MRA對快血流敏感，快血流的信號相對慢血流為高，高流速瘺口處的血流信號較海綿竇的信號為高，從而能顯示瘺口。而對于海綿竇周圍引流靜脈顯影，張洪英[6]等認(rèn)為MRA能比較全面評估外傷后頸內(nèi)動脈海綿竇瘺周圍血管情況，尤以眼上靜脈擴(kuò)張顯示率高，結(jié)合本組病例，對眼上靜脈顯示兩者方法大致相仿，而其他靜脈竇擴(kuò)張則3D-CE-MRA更具優(yōu)勢。相對3D-TOF-MRA檢查，筆者認(rèn)為3DCE-MRA具有以下優(yōu)勢：(1)血管成像速度快，一次動脈期成像僅需20s左右，大大縮短病人檢查時間，減少顱腦外傷病人因無法忍受3D-TOF-MRA長時間檢查引起的移動偽影，甚至檢查失敗。(2)由3D-CE-MRA成像原理決定，只要血管內(nèi)有對比劑充盈即可顯影，并與周圍組織對比明顯，不受瘺口大小，血流速度及方向影響，故海綿竇及引流靜脈顯示率高，本組10例患者患側(cè)海綿竇均全部顯影，3例因海綿間竇開放，對側(cè)亦見顯影，擴(kuò)大海綿竇形態(tài)顯示清楚，邊緣清楚，回流靜脈及靜脈竇擴(kuò)張亦見相應(yīng)顯影，對海綿竇動靜脈瘺程度可作初步評估。(3)在動靜脈瘺瘺口顯示中，3D-CEMRA亦較3D-TOF-MRA有優(yōu)勢，本組10例患者中，瘺口顯示6例，C3段3例，C4段2例，C2段1例，以原始薄層圖像結(jié)合多方位MPR重建圖像顯示為好，MIP顯示欠佳，因?yàn)镸IP重建會造成頸內(nèi)動脈與海綿竇同時顯影，兩者缺乏天然對比，瘺口小，容易被遮蓋。

3D-CE-MRA在CCF診斷亦存在一定的不足：(1)正常顱內(nèi)動脈與靜脈強(qiáng)化時間先后僅相差5～8s[7]，良好的動脈期血管成像不易掌握，動脈期采集時間容易受患者循環(huán)時間及技術(shù)員經(jīng)驗(yàn)影響，頭頸部動脈晚期海綿竇已開始顯影，易于與CCF混淆，故筆者認(rèn)為可相對提前啟動采集時間，減少靜脈干擾。(2)3D-CE-MRA成像視野較大，空間分辨率較3DT0F-MRA低，而提高小動脈分辨率則會造成成像時間延長，而又會引起靜脈血管干擾，故成像參數(shù)優(yōu)化需要權(quán)衡兩者的利弊。(3)雙側(cè)海綿竇顯影時不易區(qū)分責(zé)任血管，一般雙側(cè)海綿竇顯影，多伴有海綿間竇擴(kuò)張，可以結(jié)合臨床癥狀、體征，并結(jié)合原始圖像及MPR重建，可有助于瘺口的顯示。

總之，3D-CE-MRA能無創(chuàng)、快捷、簡便診斷CCF，并對CCF的瘺口位置、大小，海綿竇擴(kuò)張程度、引流靜脈的擴(kuò)張作初步評估，較3D-TOF-MRA提供更多細(xì)節(jié)的顯示，為臨床作進(jìn)一步診治及DSA檢查提供影像學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯: 汪兵)

The Diagnostic Value of Three-dimensional Dynamic Contrast-enhanced MR Angiography in Carotid Cavernous Fistul

CHEN Ze-wen, CHEN Zhong, ZHANG Zi-qin, et al., Department of Radiology, Xinhui People's Hospital, Jiangmen Guangdong 529100, China

Objective To discuss the diagnostic value of three-dimensional dynamic contrast-enhanced MR angiography (3D-CE-MRA) in the detection for carotid cavemous fistula (CCF).Methods To retrospectively analyzed 10 cases of CCF which were finally confirmed by DSA or clinical manifestations to compare with the display effect of 3D-TOF-MRA and 3D-CE-MRA in CCF. All of the patients were performed 3D-TOF-MRA and 3D-CE-MRA scan.7 cases of them were caused by trauma, and other 3 cases were Spontaneity. 6 cases were males and 4 cases were females.Results Ten patients of CCF, there were 6 cases found enlarged cavernous sinus, 9 cases found enlarged superior ophthalmic vein, 2 cases found drainage of superior petrosal sinuses and 2 cases of inferior petrosal sinuses, 2 cases found enlarged of cavernous sinus and 2 cases displayed fistula in 3D-CE-MRA, there were 10 cases found enlarged cavernous sinus, 10 cases found enlarged superior ophthalmic vein, 5 cases found drainage of superior petrosal sinuses,7 cases found drainage of inferior petrosal sinuses, 3 cases found enlarged of cavernous sinus and 6 cases displayed fistula in CE-MRA.Conclusion In diagnosis of CCF，3D-CE-MRA is more clear than 3D-TOF-MRA in display enlarged cavernous sinus, venous return and fistula, but when the both cavernous expand at the same time, we need combining with clinical history and other signs to differentiate diagnosis.

Carotid Carvenous Fistula; Magnetic Resonance Iimaging; Angiography

R322.1+21

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.13

2014-12-09

陳 忠