新生兒缺血缺氧性腦病CT及MRI診斷比較

1.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT磁共振診斷中心 (江蘇 阜寧224421)

2.南通大學附屬醫(yī)院影像中心(江蘇 南通 226001)

3.江蘇省鹽城市婦幼保健院放射科(江蘇 鹽城 224002)

徐恒昀1曹和濤2徐金標3

新生兒缺血缺氧性腦病CT及MRI診斷比較

1.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT磁共振診斷中心 (江蘇 阜寧224421)

2.南通大學附屬醫(yī)院影像中心(江蘇 南通 226001)

3.江蘇省鹽城市婦幼保健院放射科(江蘇 鹽城 224002)

徐恒昀1曹和濤2徐金標3

目的分析比較CT及MRI診斷新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)的價值。方法依據(jù)臨床通用分度和影像學各自分度標準，回顧性分析60例HIE臨床及CT、MRI資料，臨床和影像分度符合率采用卡方檢驗，以P＜0.05水準為統(tǒng)計學差異具有顯著性。結(jié)果60例均做了CT檢查，其中25例同時行MRI檢查。臨床分度：輕度29例(48.3%)，中度21例(35%)，重度10例(16.7%)；CT分度：正常7(11.7%)例，輕度24例(40%)，中度20例(33.3%)，重度9例(15%)，顯示顱內(nèi)出血21例(35%)。HIE檢出率88.3%。以臨床分度為標準，CT診斷吻合率為82.4%，X2=10，P=0.019＜0.05。MRI檢查共25例：輕度12例(48%)，中度9例(36%)，重度4例(16%)，顯示顱內(nèi)出血6例(24%)。HIE檢出率100%，與臨床分度吻合率達93.5%。復查CT對輕中度HIE顯示率分別為6.5%、45%，MRI分別為25.3%、58.3%。結(jié)論CT和MRI檢查對HIE的早期診斷、分型及預后評估有重要價值，MRI優(yōu)于CT；但蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出CT優(yōu)于MRI。

新生兒缺血缺氧性腦?。惑w層攝影；X線計算機；磁共振成像；對比研究

新生兒缺血缺氧性腦病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy, HIE)，指圍生期宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)期窒息，導致腦組織中樞神經(jīng)缺血缺氧而受損害，是新生兒窒息的重要并發(fā)癥，臨床上出現(xiàn)系列神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，發(fā)病率和死亡率均較高。重者多伴有一定的后遺癥，是造成殘疾兒童最常見的原因之一。強調(diào)盡早治療，綜合治療，三項支持治療和三項對癥處理?？刂企@厥，降低顱內(nèi)壓，消除腦干癥狀對癥處理，必須在生后三天內(nèi)及早進行，為專家們共識[1]。影像學檢查及時準確診斷，意義重大，為此筆者搜集60例進行臨床影像分析比較，旨在提高HIE診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料隨機抽取一段時期內(nèi)(主要為婦幼保健院)，臨床證實為HIE的60例。其中男33例，女27例。在生后12小時至7天內(nèi)行60例均作CT檢查，25例作MRI檢查，在5天內(nèi)及2周后進行。

1.2 檢查方法CT檢查采用philips MX4000Dual雙排及GE16排螺旋CT，以眶耳線為基線，層厚、層間距均為8mm，WW：80HU，WL：35～38HU使用120Kv，65～75mAs低劑量照射條件。掃描前30min可用10%水合氯醛灌腸，快速掃描12～16層。復查15d～4周。MRI檢查使用GE 0.35T、1.5T和3.0T磁共振機器。常規(guī)使用FSE獲得T1WI、T2WI圖像，使用FLAIR序列，通過調(diào)節(jié)TR及TE，抑制腦脊液的信號，使其明顯低于腦實質(zhì)，有利于區(qū)分水腫區(qū)[2]。必要時使用MRS、DWI(取b=1000s/ mm2))彌散成像及彌散張量成像(DTI)。

表1 HIE臨床、CT及MRI分度及發(fā)現(xiàn)率統(tǒng)計結(jié)果

表2 HIE后遺復查檢出率(例數(shù))

1.3HIE臨床分度[3]，以國內(nèi)通用分度。CT分度[4]輕度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)分布在1～2個腦葉；中度：腦實質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)范圍超過2個腦葉，但沒有累及全部腦葉，常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；重度：腦實質(zhì)內(nèi)，均可有彌漫性廣泛的低密度影(基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和小腦可除外)，多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血。HIE的腦白質(zhì)和灰質(zhì)的CT值普遍降低，病變越重，CT值就越愈低，范圍也愈廣，所以應結(jié)合CT值的測量分度；MRI分度[5]：輕度：皮層及皮層下白質(zhì)T1WI可見沿腦回走行的迂曲條狀、點狀高信號，皮層下“雪花”狀高信號區(qū)或幕上、幕下蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。中度：深層腦白質(zhì)損傷，表現(xiàn)深部白質(zhì)點狀稍高信號，腦室邊緣條帶狀高信號改變。并伴有腦水腫長T1長T2信號升高。重度：除有上述表現(xiàn)外，可有下列任一表現(xiàn)，①表現(xiàn)基底核對稱性T1WI不均勻高信號，T2WI改變不明顯，內(nèi)囊后肢正常高信號消失，為低信號(正常髓鞘化障礙)，②腦室及室外間隙，腦室內(nèi)出血表現(xiàn)T1WI高信號，T2WI低信號常有液平面征象，表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。③皮層下囊狀改變，彌漫性腦水腫。

1.4所有數(shù)據(jù)使用spss statistics 17軟件進行分析，對兩組檢查結(jié)果進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，通過卡方檢驗，P＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)CT主要表現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶，腦灰白質(zhì)對比模糊，常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，表現(xiàn)腦溝腦池的高密度影，以及小腦天幕邊緣呈“Y”、”M”形等影像，CT顯示清楚(圖1、2)，出血吸收后，可引起腦膜粘連，后期可見暫時性和進行性腦積水。重度者可見大腦半球腦實質(zhì)彌漫性低密度，而腦干、基底節(jié)及小腦半球密度相對較高，這種密度差別，CT上稱之為反轉(zhuǎn)征[6]，腦室變窄，甚至消失，提示腦水腫程度重，腦組織腫脹，可見顱縫增寬，灰白質(zhì)界面模糊(圖3)，CT提示預后不良[7]，后期顯示不同程度腦組織壞死、多囊性變及腦萎縮(圖4)。MRI：早期表現(xiàn)沿腦回走行的點狀及迂曲條狀T1WI高信號。常見T1WI灰質(zhì)信號增高，額葉及側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)片狀T1WI低信號，T2WI高信號影；也可見到灰白質(zhì)界限不清，皮層下高信號出血區(qū)或幕上、幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血。功能成像中DWI對急性缺血及腦損傷均可呈高信號(圖5、6)(并可預測預后，其敏感性可達83%[8])

MRI對小局灶性缺血灶敏感性較強(圖7、8)。對出血灶，在急性期T1WI多無明顯異常，T2WI可為高信號，3天～2周兩者均顯示為高信號。慢性期為T1WI等信號、T2WI高或低信號。

2.2對照臨床分度，對CT及MRI檢出的病例分度統(tǒng)計表列出。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，X2=10，P=0.019＜0.05，有統(tǒng)計學意義。(見表1)

2.3 隨訪復查隨訪復查時間一般3～48月。(見表2)

3 討 論

HIE主要病因是宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)期的窒息、反復呼吸暫停、胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、高碳酸血癥等所致，其中圍生期窒息是最主要的病因，以足月兒多見，患兒腦血管調(diào)節(jié)功能受影響，腦灌注減少。病理改變主要為腦缺血、腦水腫、腦出血以及后期腦軟化壞死萎縮。嚴重者液化形成空洞腦，多囊、出血及神經(jīng)廣泛脫失萎縮。有明顯的后遺癥或死亡。據(jù)統(tǒng)計我國每年因HIE而致殘的病例就有25～30萬人，為社會家庭帶來沉重的負擔。

螺旋CT對HIE檢查具有速度快、密度分辨率高、圖像清晰、直觀易懂的特點；CT不僅能確定病變的部位和范圍，還能通過評估隨訪，推測其預后；能夠客觀反應腦組織病理變化、病程進展、診斷準確性高等優(yōu)越性[9]。CT對腦實質(zhì)的低密度檢出很重要，低密度的形態(tài)、范圍是判斷HIE的重要標志。當腦白質(zhì)CT值小于18HU或腦實質(zhì)正常與病變組織密度差值大于5HU時，即可作出診斷，CT值的變化可作為評估治療效果以及預后的重要標志。顱內(nèi)出血是HIE最常見的并發(fā)癥，因癥狀重，死亡率高，值得引起足夠的重視。CT對顱內(nèi)出血，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率高，而足月兒顱內(nèi)出血主要位于蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下[10]，有明顯的優(yōu)越性，早期即可以明確診斷，作為首選檢查已為影像學醫(yī)師共識。值得注意的是，HIE常見于足月窒息新生兒，而早產(chǎn)兒因髓鞘發(fā)育不完善，腦組織含水量較高，CT上可表現(xiàn)較廣泛的低密度區(qū)，這些低密度區(qū)常是正常腦發(fā)育過程，并非腦水腫或腦軟化。其腦白質(zhì)密度較正常新生兒為低(常小于18HU，在14～18HU之間)，常被診斷為HIE(本組2例)，而產(chǎn)生所謂過度診斷，稱為“假陽性”，應結(jié)合一定的影像及臨床表現(xiàn)作出可靠性診斷。

MRI對HIE主要檢測包括腦水腫、腦出血，腦室旁梗塞等。早期點條狀T1WI高信號，這是由于HIE時多為不完全性血管阻塞，血流再灌注時紅細胞及血漿蛋白滲出。常見顯示長T1長T2信號影像，MRI顯示腦水腫敏感[11]，所以有學者建議HIE常規(guī)MRI檢查適宜生后2～4周[12]。腦軟化時可見白質(zhì)減少，腦室旁見膠質(zhì)增生，即所謂的“反轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，表現(xiàn)沿兩側(cè)室壁邊緣條帶狀T1WI高信號。彌散成像(DWI)檢查：因腦細胞缺血，導致水分子的彌散運動受限，多數(shù)學者認為急性HIE所致腦梗塞及腦損傷均可出現(xiàn)DWI高信號，在其上可測量各腦葉表觀彌散系數(shù)(ADC值)并定量分析，所以DWI是診斷早期HIE最敏感的影像檢查，在缺血不到6小時即可診斷。由于常規(guī)MRI檢查對HIE診斷上有一定的延遲性，早期T1WI及T2WI信號改變不明顯，而DWI可早期診斷HIE并揭示其生理病理學演變規(guī)律有明顯優(yōu)勢。但其信號維持時間3～5天，所以DWI在一周內(nèi)使用。

CT分度與臨床分度有一定差異，由于CT主要依靠單純的密度分辨，是以低密度形態(tài)和范圍，以及CT值的測量來診斷HIE及其分度的，顯然有一定的局限性，CT對早期腦水腫及局限性小缺血灶不如MRI敏感，從表1中可以看出，輕度HIE在CT上假陰性率達11.7%。對亞急性、慢性顱內(nèi)出血與腦積液的區(qū)分不能明確。但可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，尤其是發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血較MRI有一定優(yōu)勢，也是臨床在急性期所需。而MRI檢查除常規(guī)T1WI、T2WI，尚可對HIE進行定量及分子學分析診斷，可用MRS、DWI及ADC值定量分析病情、DTI及FA值了解腦髓鞘生長發(fā)育和病變情況，具有多項功能了解HIE的病理特點，MRI對水腫、缺血壞死敏感性高，在隨訪病例中本組MRI明顯優(yōu)于CT(見表2)，能更早檢測出基底節(jié)損傷，并且能清晰地檢出CT不敏感的旁矢狀區(qū)損傷(腦白質(zhì)最易受損部位)。所以MRI對HIE的顯示率及分度準確性要高于CT。

從后期隨訪看，中、重度HIE合并顱內(nèi)出血的預后多較差。MRI檢查分度結(jié)合CT輔助，能提供HIE早期診斷，使臨床及時合理治療，能使輕度及大部分中度HIE恢復正常，以及減少中重度HIE殘疾有著重要價值。因NICU的建立，使許多危重患兒得到成功的救治。

圖1 ,2為CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI未顯示。圖3腦水腫程度重，腦組織腫脹，顯示顱縫增寬，灰白質(zhì)界面模糊。圖4顯示復查病例不同程度腦組織壞死、多囊性變及腦萎縮。圖5、6 在CT上未見顯示，DWI顯示側(cè)腦室旁微小點狀及側(cè)腦室旁多發(fā)小片狀損傷。圖7、8為同病例后期復查CT顯示正常，MRI顯示缺血灶。

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(本文編輯: 汪兵)

Comparison of CT and MRI Diagnosis in Hypoxic-ischemic Encephalopathy of Neonates

Objective To compare the value of CT and MRI diagnosis of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE).Methods Based on clinical and radiographic universal indexing standards, a retrospective analysis of 60 cases of HIE clinical and CT, MRI data was analyzed, The clinical and imaging division compliance rate using the chisquare test, with P＜0.05 level for statistical learn the difference was significant.Results 60 cases were all underwent CT, while 25 patients underwent MRI. Clinical grading: 29 mild cases (48.3%) , 21 moderate cases (35%), 10 severe cases (16.7%); CT indexing: normal in 7 cases (11.7%), mild in 24 cases (40%), moderate in 20 cases (33.3%), and severe in 9 cases (15%), 21 cases of intracranial hemorrhage (35%). HIE detection rate of 88.3%. According to clinical grading standard, CT diagnostic agreement was 82.4%, X2=10, P=0.019 ＜0.05. MRI examination of 25 cases: mild in 12 cases (48%), moderate in 9 cases (36%), severe in 4 cases (16%), intracranial hemorrhage in 6 cases (24%). HIE detection rate of 100%, consistent with the clinical grading by 93.5%. CT scan of mild to moderate HIE display rates were 6.5%, 45%, MRI were 25.3%, 58.3%.Conclusion CT and MRI have significant value in the early diagnosis, classification and prognosis of HIE, MRI is superior to CT; But CT detection of subarachnoid hemorrhage is superior than MRI.

Neonatal Hypoxic-ischemic Encephalopathy; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging; Comparative Study

R445.2；R748

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.11

2014-12-09

曹和濤