芻議如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用

陳曉娜

摘 要：截至2012年底，我國已基本建立了醫(yī)療保障制度，醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%以上。我國已經(jīng)建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。但是在實(shí)際工作中，還存在著一些問題。文章對此進(jìn)行了分析，并提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)保障 公共衛(wèi)生服務(wù) 以人為本

中圖分類號：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）10-067-02

截至2012年底，我國已全面建立了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保覆蓋面已達(dá)到95%以上的人群，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過了13億。這充分說明中共中央、國務(wù)院自2009年3月作出的進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的戰(zhàn)略部署得到了全面落實(shí)，也是黨中央將發(fā)展人民衛(wèi)生事業(yè)放在更加突出的位置，加大政府投入，構(gòu)建與完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及基本醫(yī)療保障制度所取得的巨大成績。

一、建立起基本醫(yī)療衛(wèi)生制度所取得的成效

黨的十七大確定了“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的奮斗目標(biāo)，指明了堅(jiān)持公共醫(yī)療公益性質(zhì)的根本方向，同時(shí)也明確了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的歷史任務(wù)。經(jīng)過幾年的艱苦努力，取得了以下方面的成效：

1.建立了基本醫(yī)療保障制度。從2003年開始我國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，到2011年，全國參保人數(shù)已達(dá)到8.32億人，人均籌資由原來的30元達(dá)到246元；受益人群也由原來的20.76億人增加到13.15億人，在政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例可以達(dá)到70%。以2011年為例，全國實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助總?cè)藬?shù)為8887萬人，支出金額186.6億元。

2.建立了基本藥物制度。改革前財(cái)政和醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例僅有50%，2003年實(shí)施改革以來補(bǔ)償比例上升了22%，達(dá)到了72%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部配備基本藥物，并且實(shí)施零差率銷售，基本藥價(jià)平均下降幅度為30%；與此同時(shí)，以全新的理念逐步建立起基層醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制，在人事、分配、補(bǔ)償與績效考核等方面開展了比較大的改革。

3.強(qiáng)化了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。幾年來，在各級政府的大力推動(dòng)下，建立起了全面覆蓋我國城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各種設(shè)施與醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，“小病不出小區(qū)，大病不離本市”的各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)分層次、分病種、分人群的功能逐步顯現(xiàn)，形成了全新的就醫(yī)秩序。

4.提高了基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。國家重點(diǎn)支持1萬多家公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，使地方公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到了有效提高。同時(shí)，免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供了幾十項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并對重點(diǎn)人群、特殊疾病以及特殊地區(qū)開展了重大公共衛(wèi)生服務(wù)，惠及了2億多人。

5.有序推進(jìn)了公立醫(yī)院的改革。近年來，衛(wèi)生部加快了公立醫(yī)院改革的進(jìn)程，在縣級醫(yī)院全面啟動(dòng)了綜合改革，提升服務(wù)能力；并在國家與升級試點(diǎn)城市對幾百家醫(yī)院推行體制機(jī)制改革，在建立全新的運(yùn)行、監(jiān)管、補(bǔ)償機(jī)制，臨床路徑護(hù)理、取消藥品加成等方面取得了明顯的成效，探索與建立起一套全新的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

總之，經(jīng)過10年多時(shí)間的努力，我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了黨的十七大提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的奮斗目標(biāo)，取得了重大的階段性成效。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度存在的問題

1.群眾滿意度不高。社會(huì)保險(xiǎn)有一條基本原則就是強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)金的社會(huì)滿意度，而不是個(gè)人成本收益的平等。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例，有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民之所以不去參加合作醫(yī)療，是感到保障程度低，同時(shí)參加與辦理報(bào)銷程序太麻煩。還有些人思想上有顧慮，認(rèn)為政策不保險(xiǎn)，一會(huì)一個(gè)樣，我今年交了保險(xiǎn)，明年政策變了，就會(huì)吃虧。這與基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員宣傳工作沒有做好有著很大的關(guān)系，也與基層干部工作沒有做細(xì)、做小、做實(shí)有著很大的關(guān)系。筆者曾遇到一位住院的老農(nóng)民，他兒子說，前幾年老人還參加著新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是后來，由于繳費(fèi)手續(xù)、環(huán)節(jié)很麻煩，同時(shí)也感到自己身體好不會(huì)得病，因此，就沒有連續(xù)交保。結(jié)果沒有想到老人突發(fā)疾病，現(xiàn)在想補(bǔ)辦也來不及了。類似的事例舉不勝舉。日積月累，就會(huì)導(dǎo)致群眾對醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度降低。

2.保障水平較低。以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中針對學(xué)生、兒童設(shè)置的報(bào)銷條款為例：三級醫(yī)院起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為500元，符合報(bào)銷范圍的18萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為55%。如果一個(gè)學(xué)生患者住院、手術(shù)費(fèi)用為10萬元，就意味著這個(gè)家庭必須承擔(dān)至少4.5萬元的費(fèi)用，營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及其他隱形的支出還需另外考慮。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民所需要的門診與生產(chǎn)勞動(dòng)中經(jīng)常發(fā)生的跌打損傷等產(chǎn)生的費(fèi)用都不在保險(xiǎn)范圍以內(nèi)，因此導(dǎo)致農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的受益程度產(chǎn)生了懷疑。

3.宣傳力度不夠。人力資源與社會(huì)保障部從2011年7月1日起實(shí)施《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，是惠及廣大流動(dòng)就業(yè)人員以及跟隨子女就業(yè)、安家到其他城市定居的退休老年人的一件大事，也是自出臺養(yǎng)老關(guān)系可以跨省轉(zhuǎn)移辦法后的一項(xiàng)新政策。其中包括：流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人賬戶也可以跟隨轉(zhuǎn)移；同時(shí)，隨著參保人員身份的轉(zhuǎn)變，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種不同類型的醫(yī)保關(guān)系可以隨時(shí)轉(zhuǎn)變。這對于成千上萬的人來說，都是一件利國利民的大好事。但是，在實(shí)際生活中，對此項(xiàng)早在兩年前就已經(jīng)出臺并已經(jīng)實(shí)施的政策，卻鮮為人知，很多人還在為自己的醫(yī)保關(guān)系在原籍而犯愁。這其中的主要原因就是有關(guān)方面對各項(xiàng)醫(yī)保政策、制度宣傳的力度不夠，特別是對適用人群缺少廣而告之，因此，導(dǎo)致信息不對稱甚至閉塞。作為醫(yī)保工作者或其他相關(guān)人員必須懂得，政策的制度不是寫在紙上、貼在墻上就可以落實(shí)的。否則，再好的政策也收不到理想的效果。

4.相關(guān)手續(xù)繁雜。以省級職工異地醫(yī)保報(bào)銷為例，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求患者或者家屬，必須在當(dāng)?shù)刈≡菏中g(shù)的三級甲等醫(yī)院將住院病案（包括疾病診斷證明、放射診斷報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、入院出院記錄等內(nèi)容全部復(fù)印并加蓋公章，缺一不可）、發(fā)票、所在單位醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核表經(jīng)單位蓋章后，上報(bào)醫(yī)保中心（每月在指定時(shí)間內(nèi)審批一次），審批核撥回職工單位，在經(jīng)該單位的相關(guān)程序之后才能完成報(bào)銷程序。稍有不慎，就得按上述要求重新來一遍。在報(bào)銷的整個(gè)過程難免有不合適的地方，一個(gè)來回就得費(fèi)時(shí)幾個(gè)月。家在省城的患者還好些，如果遠(yuǎn)在幾百里外的其他地級市，到省醫(yī)保中心一趟就得兩天時(shí)間。對于一些子女長期在外地工作，家里只有年過七旬的退休老職工辦理異地報(bào)銷的確不是一件容易之事。endprint

三、進(jìn)一步完善與加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能

黨的十八大提出要“切實(shí)為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，健全全民醫(yī)保體系”要求，基本醫(yī)療服務(wù)是關(guān)系到“穩(wěn)增長、惠民生、保穩(wěn)定”的大事，也是關(guān)系國計(jì)民生的大事。作為企業(yè)人力資源管理工作者，一定要緊密結(jié)合本職工作實(shí)際，觀念再新一點(diǎn)、方案再細(xì)一點(diǎn)、工作再實(shí)一點(diǎn)，通過靈活多樣的服務(wù)方式，扎實(shí)有效的服務(wù)措施，將這項(xiàng)利國利民的大事做細(xì)、做小、做實(shí)，盡最大的可能為群眾扎起籬笆，降低風(fēng)險(xiǎn)。

1.提高認(rèn)識，根除“四風(fēng)”。要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記和黨的十八大以來一系列關(guān)于社會(huì)發(fā)展、人民群眾安居樂業(yè)、實(shí)現(xiàn)“中國夢“的指示精神，細(xì)化各項(xiàng)措施的落實(shí)。要以全心全意為人民服務(wù)為宗旨，一切為了人民群眾，一切想著人民群眾，將人民群眾滿意不滿意、高興不高興、方便不方便作為衡量我們工作是否接地氣、是否落到實(shí)處的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步搞好作風(fēng)建設(shè)，努力根除“四風(fēng)”頑瘴痼疾，盡最大的努力，切實(shí)提高人民群眾對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，讓每一位患者都能得到實(shí)惠。

2.“暴雨或不期，綢繆當(dāng)未晚。”廣大群眾要以“萬一”的心態(tài)而作“萬全”準(zhǔn)備，千萬不能發(fā)生了重大疾病時(shí)才“悔不當(dāng)初”。要根據(jù)自己和家人的具體情況，選擇適合自己、適合家庭的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從而做到未雨綢繆，防患于未然。建立起多重保障體系，避免一個(gè)家庭因?yàn)橐晃挥H人得了重大疾病，導(dǎo)致生活水平嚴(yán)重倒退的現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.廣泛宣傳，家喻戶曉。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與相關(guān)單位，要充分利用一切宣傳工具在機(jī)關(guān)、廠礦、學(xué)校、醫(yī)院等企事業(yè)單位，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村莊、田間、地頭向廣大的工人、農(nóng)民以及退休人員、城鎮(zhèn)居民廣泛宣講醫(yī)保政策、醫(yī)保內(nèi)容、醫(yī)保作用，利用報(bào)紙、廣播、電視、雜志、網(wǎng)絡(luò)、微信以及黑板報(bào)、宣傳單、張貼壁畫等多種宣傳工具，對廣大的受保群體進(jìn)行立體宣傳。要多頻率、多輻射、大面積廣為宣傳，從而做到家喻戶曉，人人皆知。讓每一位參保者明白自己在醫(yī)保體系中的位置，清楚自己抑或是家人，萬一得病住院后應(yīng)該采取哪種措施就可以使自己得到醫(yī)保體系的援助，就可以在國家的醫(yī)保政策中得到真正的實(shí)惠。

4.提升質(zhì)量，創(chuàng)新機(jī)制。要更好地引深與拓展醫(yī)保功能，更多地方便群眾。醫(yī)保工作者要以人民群眾利益為重，想群眾所想，急群眾所急，緊密聯(lián)系自己的工作實(shí)際，著力謀劃好全新的醫(yī)保思路。堅(jiān)持“穩(wěn)增長、惠民生、保穩(wěn)定”，以“提升醫(yī)保質(zhì)量”為主線，穩(wěn)中求進(jìn)，鞏固成果，完善制度，創(chuàng)新機(jī)制，為推動(dòng)我國醫(yī)保工作又好又快地發(fā)展作出更大的貢獻(xiàn)。據(jù)新華社消息，廣州市人力資源和社會(huì)保障局宣布，從2015年起廣州將實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面并軌，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇。這一事例充分表明，全新的醫(yī)保思路，必將為廣大群眾帶來更好的醫(yī)保環(huán)境，更能為保障人民群眾安居樂業(yè)帶來實(shí)惠。

5.加重醫(yī)療服務(wù)體系中商業(yè)保險(xiǎn)的“戲份”，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障的不足。2013年，全國100多家保險(xiǎn)公司積極開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)4大類，覆蓋產(chǎn)品2200多個(gè)，在很大程度上滿足了不同收入人群、不同職業(yè)人群、不同風(fēng)險(xiǎn)人群多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求，也彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保障的不足。中國保監(jiān)會(huì)近期發(fā)布的《白皮書》顯示，北京、上海等地區(qū)對于大病保險(xiǎn)關(guān)注度較高，2012—2014年期間，寧夏、山西等地對大病保險(xiǎn)的關(guān)注度也有了大幅提升。截至2013年底，全國11家保險(xiǎn)公司在全國25個(gè)省份開展了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋城鄉(xiāng)居民3.6億人。僅2013年保險(xiǎn)業(yè)就參與各類醫(yī)保項(xiàng)目經(jīng)辦3億人次，受托管理基金165億元，保費(fèi)收入143億元，為4053萬人次支付了賠款230.8億元，極大地減輕了增設(shè)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力，降低了經(jīng)辦管理成本，減少了財(cái)政支出。

四、結(jié)語

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷來注重：“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的治未病思想。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系也要多學(xué)科、多角度地建立在切實(shí)為廣大人民群眾提供“安全、有效、方便、快捷”的基本點(diǎn)上，建立在強(qiáng)化“身心同治”、保證患者隨時(shí)能夠“看得見、摸得著、用得上”這一框架內(nèi)。只要我們腳踏實(shí)地全心全意為人民服務(wù)，將學(xué)習(xí)好、貫徹好、落實(shí)好習(xí)近平總書記的一系列講話與黨的十八大精神作為一項(xiàng)重要政治任務(wù)，緊密結(jié)合本職工作實(shí)際，通過靈活多樣的服務(wù)方式，扎實(shí)有效的服務(wù)措施，充分發(fā)揮先鋒模范作用，團(tuán)結(jié)協(xié)作、轉(zhuǎn)變作風(fēng)、優(yōu)化服務(wù)、開拓進(jìn)取，著力保障和改善民生，就一定能夠推動(dòng)我國醫(yī)保事業(yè)和諧、健康、又好又快地發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王丹.醫(yī)療服務(wù)體系中商保“戲份”加重.健康報(bào)，2014.7.16

[2] 閆聰.新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)開展情況調(diào)查——以項(xiàng)城市為例.才智，2011（4）

（作者單位：晉煤集團(tuán)趙莊煤業(yè)人力資源部 山西晉城 048000）

（責(zé)編：若佳）endprint