兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床研究

李 婕，樊憲梅

（天津公安醫(yī)院 婦科，天津300000）

·綜 述·

兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床研究

李 婕，樊憲梅

（天津公安醫(yī)院 婦科，天津300000）

瘢痕子宮妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部位為稱兇險(xiǎn)型前置胎盤。病因不明。主要表現(xiàn)為反復(fù)無痛性陰道出血；若子宮破裂則出現(xiàn)腹痛及陰道出血。孕期若一直無出血，則往往合并胎盤植入。目前臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要依據(jù)腹部B超及磁共振成像確定胎盤位置、植入和累及程度。子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、與膀胱粘連及以后形成的子宮膀胱瘺等可直接危及孕產(chǎn)婦生命。早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡率也較高?；颊呤紫葢?yīng)用硫酸鎂等宮縮抑制劑，延長(zhǎng)孕周，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素增加胎肺的成熟度，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦安全，無論孕周大小均應(yīng)考慮終止妊娠。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征、降低宮腔操作是降低兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的根本措施。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；瘢痕子宮；前置胎盤；胎盤植入

1 概述

隨著產(chǎn)科檢測(cè)方法的改進(jìn)、孕婦及醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的提高及部分社會(huì)方面的原因，剖宮產(chǎn)作為一種解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的方法在各級(jí)醫(yī)院已相當(dāng)普及，手術(shù)并發(fā)癥的問題也越來越多。瘢痕子宮妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部位為稱兇險(xiǎn)型前置胎盤［1］。兇險(xiǎn)型前置胎盤主要表現(xiàn)為反復(fù)無痛性陰道出血；若子宮破裂則出現(xiàn)腹痛及陰道出血。孕期一直無出血，則往往合并胎盤植入。穿透性胎盤植入最為兇險(xiǎn)，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，常進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加產(chǎn)科急癥子宮切除的概率，危及孕、產(chǎn)婦、圍生兒生命。

2 病因

病因不明。不孕癥治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蛻膜缺失是主要因素。前次剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮瘢痕憩室、子宮下段切口瘢痕處容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、切口愈合不良、子宮下段蛻膜發(fā)育不良，受精卵在子宮瘢痕處肌層及內(nèi)膜著床時(shí)不能充分蛻膜化，孕中晚期妨礙胎盤向上遷移，均導(dǎo)致胎盤前置及胎盤植入。受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、肥胖婦女子宮長(zhǎng)徑測(cè)量相對(duì)較短、受精卵著床位置較低、尼古丁和可卡因使子宮血管痙攣，胎盤中的螺旋小動(dòng)脈阻塞或壞死，灌注不足，致胎盤代償肥大均可導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生。Daltveit［2］等發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)再次妊娠前置胎盤中前壁胎盤比后壁胎盤的發(fā)生率高。剖宮產(chǎn)后再次妊娠，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)史的35倍。徐曉君［3］報(bào)道1例兇險(xiǎn)性前置胎盤子宮膀胱植入并DIC患者有多孕多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史及不良妊娠史。

3 診斷

根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查明確診斷。目前臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要依據(jù)為分娩前經(jīng)腹部超聲檢查及手術(shù)中確定胎盤位置進(jìn)行確定診斷。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤，尤其前壁胎盤的，應(yīng)高度重視。必要時(shí)可使用磁共振成像確定是否合并胎盤植入、累及程度。唐增軍［4］16例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者中4例為前壁胎盤。當(dāng)孕婦血清AFP升高達(dá)正常時(shí)2～5倍，除外胎兒畸形后，應(yīng)考慮絨毛出血、胎盤出血和胎盤植入［5］。對(duì)于合并胎盤植入的診斷，韋愛英［6］10例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者中，產(chǎn)前B超提示的4例。Shih［7］等認(rèn)為，三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值則達(dá)100%，較彩色多普勒超聲更好。

Comstock［5］提出超聲診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤后間隙消失；②胎盤基底有大量、多個(gè)胎盤靜脈血池，可有或無血流信號(hào)；③膀胱壁與子宮漿膜層間距變?。虎馨螂妆谂c子宮漿膜層間距連續(xù)性中斷，緊貼在子宮漿膜下可見與胎盤回聲相同的擴(kuò)張塊樣組織回聲，突向膀胱；⑤胎盤與子宮膀胱壁之間可見豐富的血供?？梢商ケP植入者分娩前至少再次復(fù)查1～2次。

4 并發(fā)癥

兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕、產(chǎn)婦影響：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、子宮破裂、與膀胱粘連及以后形成的子宮膀胱瘺等直接危及孕、產(chǎn)婦生命，死亡率可達(dá)10%～20%。陳英［8］29例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者中1例產(chǎn)后發(fā)生席漢氏綜合征。吳春茹［9］48例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者中5例出血量＞2000mL，保守治療失敗，急診行子宮切除術(shù)；2例術(shù)中子宮與腹壁大網(wǎng)膜、膀胱廣泛粘連顯露子宮困難，延長(zhǎng)切口選擇子宮體部剖宮產(chǎn)；平均產(chǎn)后出血量明顯多。對(duì)胎兒也有較大影響。早產(chǎn)和缺氧是胎兒死亡的常見原因。胎兒宮內(nèi)窒息、胎位異常 （臀位、橫位）發(fā)生率高出一般。吳春茹［9］48例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者中早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息圍生兒死亡觀察組均比對(duì)照組高。

5 處理

兇險(xiǎn)型前置胎盤在產(chǎn)前得到診斷并選擇性終止妊娠預(yù)后最好。有生育要求、出血可控制、胎盤部分植入、未達(dá)漿膜層的患者，可采取保守治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，指導(dǎo)孕婦合理增加體重，應(yīng)用硫酸鎂等宮縮抑制劑，延長(zhǎng)孕周，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺的成熟度，密切關(guān)注胎兒生長(zhǎng)情況，必要時(shí)給予抗生素治療。密切觀察患者血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板、纖維蛋白原，凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)等，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦安全時(shí)，無論孕周大小均應(yīng)考慮終止妊娠。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者原則上建議術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)。

5.1 術(shù)前：選擇有良好的醫(yī)療設(shè)備，經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉師；術(shù)前常規(guī)備足血源，建立深靜脈置管，保證靜脈輸液通暢，做好輸血準(zhǔn)備；術(shù)前行腹部彩超定位胎盤；向患者及家屬告知其術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中為搶救孕婦生命有可能切除子宮。

5.2 術(shù)中：開腹后見子宮下段有局限性怒張大血管腹腔巧克力樣不凝血，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤。盡量下推膀胱返折腹膜，以免大出血和切除子宮時(shí)誤傷膀胱。如果胎盤位于子宮下段前壁，盡量避開胎盤附著部，延長(zhǎng)、切口選擇子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)，無法避開時(shí)應(yīng)盡量選胎盤較薄處，行胎盤開窗，切開子宮，迅速取出胎兒，盡快斷臍，減少胎兒失血。胎兒娩出后應(yīng)立即子宮肌層注射縮宮素，舌下含化米索前列醇。胎盤植入面積較大、子宮壁薄收縮差患者，數(shù)分鐘內(nèi)出血超過2000mL，應(yīng)果斷切除子宮，切忌強(qiáng)行剝離胎盤。植入面積小可行局部保守治療止血，包括胎盤植入局部的楔形切除、局部 “8”字縫合、局部縫扎、B -Lynch縫合、欣母沛、溫?zé)峒啿继钊蛩覊浩?、陰腹?lián)合縫法和子宮動(dòng)脈結(jié)扎等保守性手術(shù)治療等方法止血；唐增軍［4］在胎兒娩出后用止血帶環(huán)扎子宮下段，減少出血，待胎盤剝離后再采用縫扎止血的方法，5例患者保留子宮，預(yù)后良好。迅速剝離胎盤，剝離面局部注射加壓素，使局部血管收縮，配合按摩子宮以減少出血。彭雪峰［10］采用改良B-Lynch縫合聯(lián)合米非司酮治療45例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中35例完全排除殘余胎盤。放置球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈原則上應(yīng)盡量縮短放置時(shí)間，以減少并發(fā)癥。Bodner［11］等認(rèn)為球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈以30min為宜，但也有時(shí)長(zhǎng)為300min的報(bào)道。張功霖［12］放置24h后，觀察患者無出血后去除球囊。子宮動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入減少出血的方法患者雖可保留子宮，但子宮血供側(cè)支循環(huán)豐富，需要超選擇插管，耗時(shí)長(zhǎng)，單純阻斷子宮動(dòng)脈，效果較差，所用射線劑量多，目前應(yīng)用較少［13］。剖宮產(chǎn)術(shù)后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

5.3 術(shù)后：保守治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)，持續(xù)應(yīng)用縮宮素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞宮腔紗條，肌注甲氨蝶呤，隨時(shí)輸血、切除子宮準(zhǔn)備。保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)做好因出血多而行手術(shù)的準(zhǔn)備。張功霖［12］11例瘢痕子宮合并前置胎盤宮腔填塞紗條2h后陰道出血量約1500mL，立即行子宮切除術(shù)。

6 預(yù)防

兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重危及產(chǎn)婦胎兒的生命安全，應(yīng)切實(shí)做好預(yù)防保健工作。有報(bào)告［13］剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為1.86%，2次為5.49%，3次為14.28%，說明剖宮產(chǎn)是前置胎盤發(fā)生的高危因素，因此臨床醫(yī)師應(yīng)做好宣教工作，盡量減少無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生，從而降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率。對(duì)該病的預(yù)防措施包括：①抓好產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生；②積極做好婦女保健宣傳工作。加強(qiáng)孕婦的健康教育，增強(qiáng)第一胎陰道分娩的信心；③加強(qiáng)產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。對(duì)不想繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮患者，應(yīng)盡早終止妊娠；④再次妊娠后應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健、產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，做好充分的準(zhǔn)備，以減少圍生兒死亡率，改善母兒預(yù)后；⑤因剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生穿透性胎盤植入多在妊娠早期受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口部位形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，所以患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取在早孕或中孕進(jìn)行超聲確診。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤病因不明；對(duì)孕產(chǎn)婦、圍生兒健康造成諸多長(zhǎng)期影響，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生和全社會(huì)的關(guān)注。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者年齡≥35歲比例、宮腔操作次數(shù)≥2次比例較未合并胎盤植入患者高。所以該病以預(yù)防為主，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征、降低宮腔操作是降低兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的根本措施。對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者應(yīng)提前制定防御方案，避免患者因出血迅猛、難以控制而不得不切除子宮，給患者帶來生理及心理上的巨大創(chuàng)傷。

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