胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀及護(hù)理問(wèn)題

李 棉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

胰島素泵也稱(chēng)人工體外胰島，通過(guò)模擬生理性胰島素的分泌模式，持續(xù)24 h向患者體內(nèi)注射胰島素并給予餐前大劑量胰島素。有利于機(jī)體對(duì)胰島素的吸收，通過(guò)患者血糖水平調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量及餐前注射量，從而使體內(nèi)胰島素濃度趨于平穩(wěn)，減少低血糖及其他并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量[1]。1993年6月國(guó)際衛(wèi)生協(xié)會(huì)發(fā)布了為期10年的Landmark糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）結(jié)果，證明胰島素泵輸注能使血糖更平穩(wěn)。此后，胰島素泵成為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的糖尿病患者注射胰島素的首選方式[2]。其特點(diǎn)是體積小，可報(bào)警，攜帶方便，在延緩糖尿病并發(fā)癥的同時(shí)，還增加了患者生活的靈活性。胰島素泵作為胰島素強(qiáng)化治療的重要手段，能有效控制血糖[3]。但胰島素泵操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)患者自我護(hù)理的要求較高，現(xiàn)將胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀及護(hù)理問(wèn)題綜述如下。

1 胰島素泵的應(yīng)用基礎(chǔ)

在糖尿病早期，部分B細(xì)胞功能尚在，但隨著病情的發(fā)展，葡萄糖毒性促使B細(xì)胞功能損壞轉(zhuǎn)向不可逆性。因此，及早控制血糖對(duì)于保護(hù)B細(xì)胞及延緩B細(xì)胞功能衰竭有重要意義。而胰島素可有效降低血糖并減少有效B細(xì)胞功能壓力促進(jìn)其修復(fù)。上世紀(jì)八十年代初，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院進(jìn)行了糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT），運(yùn)用胰島素強(qiáng)化治療后的患者視網(wǎng)膜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比常規(guī)治療的患者減少60%[4]。早期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖糖毒性帶來(lái)的損害,保護(hù)B細(xì)胞功能,促進(jìn)其功能的恢復(fù),延長(zhǎng)甚至逆轉(zhuǎn)B細(xì)胞功能衰變的過(guò)程,并由此而獲得相對(duì)長(zhǎng)期的緩解期,延緩T2DM的自然病程[5]。胰島素強(qiáng)化治療分為胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)和多次皮下注射胰島素(MSII)兩種。眾多研究已證實(shí),CSII比MSII擁有更多的優(yōu)勢(shì),被認(rèn)為是控制血糖的最佳手段,CSII強(qiáng)化的血糖控制,可以明顯降低2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,同時(shí)還可以改善胰島B細(xì)胞功能[1]。此后，人們開(kāi)始了大量關(guān)于胰島素泵強(qiáng)化治療的研究。

2 胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀及護(hù)理

2.1 胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1 在1型糖尿病中的應(yīng)用 1型糖尿病是胰島素泵的絕對(duì)適應(yīng)證,可降低餐后血糖,防止夜間低血糖的發(fā)生。同時(shí)針對(duì)1型糖尿病的“蜜月期”，胰島素泵可減少高血糖及高胰島素血癥的發(fā)生，由此可降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其有利于有黎明現(xiàn)象、高血糖難以控制、血糖波動(dòng)較大及易于發(fā)生低血糖的1型糖尿病患者；此外,胰島素泵治療使得1型糖尿病患者的生活更為便利,如通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)率的調(diào)整最大限度的減少了夜間低血糖的發(fā)生,使得患者能夠安心睡眠[6]。

2.1.2 在2型糖尿病中的應(yīng)用 胰島素泵主要使用的短效胰島素，且可以精確輸注，因此身體吸收更加穩(wěn)定具有可預(yù)測(cè)性，在一個(gè)部位輸注，又避免了傳統(tǒng)方法注射胰島素時(shí)因部位不同而引起的吸收差異，同時(shí)可程序化設(shè)定夜間胰島素的輸注量，防止夜間低血糖及黎明現(xiàn)象的發(fā)生。2型糖尿病早期即有胰島B細(xì)胞功能的受損，胰島素分泌第一時(shí)相降低。而使用胰島素泵短期強(qiáng)化治療可提高外周葡萄糖的利用率，使胰島B細(xì)胞第一時(shí)相分泌功能、糖耐量減低時(shí)的胰島素分泌及C肽曲線下面積得到改善，使得難以控制的血糖趨于平穩(wěn)。胰島素泵治療可以使2型糖尿病患者的血糖在短期內(nèi)達(dá)到理想而穩(wěn)定的控制目標(biāo)[7]。

2.1.3 在妊娠糖尿病中的應(yīng)用 妊娠糖尿病患者在妊娠早期由于胎兒消耗母體血糖而易發(fā)生低血糖，妊娠后期對(duì)胰島素的需求量增加，而雌激素、孕激素、HCG等因子具有胰島素抵抗的作用，因此孕婦易發(fā)生高血糖及酮癥酸中毒。以往的每日三餐前及睡前皮下注射胰島素，對(duì)于一些妊娠中晚期血糖較高、胰島素抵抗、每天胰島素用量較大的患者，血糖達(dá)標(biāo)難度較大。妊娠期間采用胰島素泵給藥，可以更有效的維持血糖的平穩(wěn)，防止糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報(bào)道表明，用胰島素泵產(chǎn)婦組胎兒并發(fā)癥（巨大兒、新生兒低血糖癥等）發(fā)生率低于每日多次胰島素皮下注射組，說(shuō)明胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素是治療妊娠糖尿病的重要手段[8]。

2.1.4 在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用 糖尿病急慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間及累及臟器情況與血糖能否得到理想控制密切相關(guān)，各種急慢性并發(fā)癥是胰島素治療的絕對(duì)適應(yīng)證。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病并發(fā)癥中最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,該病具有發(fā)病急、病情重、變化快的特點(diǎn),由于胰島素的應(yīng)用使該病病死率得到明顯下降,但是仍然對(duì)糖尿病患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。在對(duì)DKA搶救過(guò)程中一般對(duì)血糖的控制和降低都是采用小劑量胰島素靜滴的方式,但是采用此方法不僅需要的胰島素量大,血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng),同時(shí)具有較大的血糖控制波動(dòng),需要頻繁對(duì)血糖監(jiān)測(cè),可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。而采用胰島素泵,通過(guò)基礎(chǔ)胰島素的輸入能夠?qū)ρ沁M(jìn)行迅速糾正,血酮體及尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間,胰島素泵治療所需時(shí)間更短,從而對(duì)血糖進(jìn)行控制,使其達(dá)到或與正常水平接近[9]。

2.1.5 與動(dòng)態(tài)血糖儀的聯(lián)合使用 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)是一種新型的血糖監(jiān)測(cè)儀器,每隔5 min監(jiān)測(cè)1次血糖,可反映患者24 h內(nèi)的血糖動(dòng)態(tài)，為醫(yī)生設(shè)置胰島素泵注射量提供幫助，且血糖達(dá)標(biāo)優(yōu)于普通指血監(jiān)測(cè)。胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖儀強(qiáng)化治療糖尿病是臨床上一種新近開(kāi)展的降糖技術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)“雙C”治療，即在使用胰島素泵(CSII)持續(xù)皮下胰島素輸注的同時(shí)配合連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀(CGMS)進(jìn)行血糖變化的評(píng)估，前者根據(jù)后者提供的血糖波動(dòng)圖及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，從而起到了高效、快速的降糖作用。楊莉琴等[10]觀察52例使用“雙C”治療方案的患者后，通過(guò)血糖圖譜全面掌握了血糖波動(dòng)信息，為胰島素泵的工作提供了信息指導(dǎo)。二者聯(lián)合應(yīng)用，配合飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，不但降低了低血糖的發(fā)生率，還使血糖在短期內(nèi)控制平穩(wěn)?？s短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿(mǎn)意度[11]。目前已研制出了一種新型的閉環(huán)胰島素泵，即把動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)和胰島素輸注系統(tǒng)聯(lián)合起來(lái)，可在連續(xù)的監(jiān)測(cè)血糖過(guò)程中，觀察胰島素泵能否調(diào)控血糖。從而降低低血糖的發(fā)生率，增強(qiáng)了胰島素泵控制血糖的能力，提高患者生活質(zhì)量，目前已在國(guó)內(nèi)外逐漸使用。

2.2 胰島素泵護(hù)理中的常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

2.2.1 胰島素泵輸注障礙 胰島素泵推薦的胰島素使用濃度是100 u/mL，較高的濃度使得所需胰島素體積減小，在導(dǎo)管內(nèi)流速減慢，導(dǎo)致胰島素易貼附于導(dǎo)管管壁而結(jié)晶引起導(dǎo)管堵塞，有研究表明[10]，在胰島素泵發(fā)生故障或?qū)Ч芏氯麑?dǎo)致無(wú)法輸注6 h易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒，因此應(yīng)引起高度注意。當(dāng)出現(xiàn)阻塞報(bào)警時(shí)，囑患者平臥，仔細(xì)檢查輸注裝置是否扭曲或氣泡堵塞，如有氣泡阻塞，應(yīng)使用快速分離器將泵分離，把空氣排除后再接上。如兩者均不是，可用1 mL注射器吸取無(wú)菌生理鹽水，從快速分離器隔膜處注入少許，檢查儲(chǔ)液器針套管是否堵塞，必要時(shí)更換輸注裝置和輸注部位。如已出現(xiàn)高血糖應(yīng)及時(shí)經(jīng)其他途徑注入胰島素。

2.2.2 局部皮膚感染 如輸注部位皮膚出現(xiàn)疼痛、紅腫、硬結(jié)時(shí)即為感染，應(yīng)更換輸注部位和管路，原輸注部位可涂擦抗生素軟膏，注意無(wú)菌操作，每7～10天更換1次注射部位、注射器和輸注管路，以預(yù)防感染[9]。新置管部位與原置管部位相隔3 cm以上,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作[12]。

2.2.3 血糖異常 立即檢查是否出現(xiàn)泵設(shè)定程序的錯(cuò)誤，是否按照醫(yī)囑輸注了餐前大劑量胰島素，儲(chǔ)液器是否有滴漏，輸注裝置是否通暢，輸注部位是否有感染硬結(jié)引起吸收不良，胰島素是否失活，是否有其他藥物的影響，并針對(duì)性的做出相應(yīng)處理。

3 展望

胰島素泵強(qiáng)化治療近幾年已經(jīng)逐漸在臨床開(kāi)展和推廣，在糖尿病治療較目前普通的治療手段更加安全、方便、有效，但仍存在一些問(wèn)題，長(zhǎng)期帶泵的患者代謝控制不夠理想，自我護(hù)理尚不到位[13]，而且由于長(zhǎng)期使用花費(fèi)較大，醫(yī)護(hù)人員方面也存在胰島素泵知識(shí)認(rèn)知不夠全面、管理帶泵患者不規(guī)范的問(wèn)題。因此應(yīng)做好對(duì)帶泵患者的隨訪，加強(qiáng)對(duì)胰島素泵基本知識(shí)、維護(hù)和管理方面的健康教育，從患者心理和身體方面做好全方位指導(dǎo)，提高患者依從性。采取新型管理手段如將循證護(hù)理、臨床路徑應(yīng)用于胰島素泵強(qiáng)化治療中，從而提高胰島素泵治療的有效性。

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