40例難治性心力衰竭合并稀釋性低鈉血癥患者的護理

龐 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

難治性心力衰竭（RHF）是指雖經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，心衰依然存在，需要特殊干預(yù)的心力衰竭。RHF以難治性水鈉潴留為突出特征，且多伴有稀釋性低鈉血癥[1]。心力衰竭進行性惡化的患者，常因嚴格的低鹽飲食、腎過濾不足或稀釋功能障礙、使用排鈉性利尿劑而發(fā)生低鈉血癥。出現(xiàn)心衰加重，浮腫加重，甚至出現(xiàn)精神癥狀[2]。有效預(yù)防及糾正稀釋性低鈉血癥，應(yīng)改變重癥心衰患者在接受袢利尿劑治療過程中需要低鹽飲食的觀念。對RHF合并低鈉患者根據(jù)低鈉的不同程度進行補鈉，袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng)，心功能得到可持續(xù)改善?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月，我科收治RHF合并稀釋性低鈉血癥患者40例，男25例，女15例。年齡62～83歲，平均年齡75歲。按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級29例。風濕性心臟瓣膜病12例，陳舊心肌梗死患者15例，擴張性心肌病11例，先心病2例。40例患者血鈉均＜135 mmol/L，輕度低鈉血癥 （血鈉 121～134 mmol/L）22例，中度低鈉血癥 （血鈉110～120 mmol/L）15例，重度低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）3例。臨床表現(xiàn)為疲乏、倦怠、惡心6例，少尿、水腫15例，嗜睡3例，譫妄2例。其余無明顯臨床癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 對于輕度低鈉血癥的22例患者，以口服補鈉為主,進食食鹽膠囊，取消飲食限制，通過消化道補充，鼓勵患者適量進食咸菜等或口服氯化鈉膠囊每次1.0 g，每日3次。食鹽每日補充量為3 g。

1.2.2 對于中度低鈉血癥的15例患者，臨床憋喘癥狀輕，有下肢水腫（+）或輕度水鈉潴留癥狀的患者，在給予袢利尿劑呋塞米20 mg口服，每日1次的同時，適當靜脈補充0.9%氯化鈉溶液。

1.2.3 對于臨床癥狀重、有反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等精神神經(jīng)癥狀和/或血鈉低于110 mmol/L的患者，補充3%氯化鈉溶液。補鈉量(g)按公式:[(142 mmol/L-實測血鈉值)×0.2×體重(kg)]/17 計算[3]。初始給予10 mL/h靜脈泵入，并根據(jù)心功能隨時調(diào)整泵速。本組病例在靜脈泵入治療過程中，有2例發(fā)生急性左心衰。護士及時發(fā)現(xiàn)，搶救成功后，減慢泵速至5～8 mL/h繼續(xù)治療。根據(jù)患者低鈉程度確定補鈉劑量，首次補鈉為其總量的1/2～1/3，其余依據(jù)血鈉結(jié)果，分次靜脈補充。本組病例均補充血鈉濃度至正常值低限，并且同時給予袢利尿劑治療水鈉潴留癥狀，呋塞米20～40 mg或托拉塞米20～40 mg靜脈注射。依據(jù)療效隨時調(diào)整利尿劑劑量，本組患者眼瞼、下肢水腫、腹水等水鈉潴留癥狀均有明顯改善。

1.3 結(jié)果 40例患者經(jīng)7～19天治療后，癥狀均有所改善。憋喘、心悸等癥狀減輕，下肢水腫消退，血鈉濃度均恢復至正常。心功能得到明顯改善，疲乏、倦怠減輕。本組病例12例由原來的心功能Ⅲ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅱ級，5例由原來的心功能Ⅳ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅲ級，有6例由原來的心功能Ⅳ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅱ級，另外7例患者成功糾正低鈉血癥并改善癥狀，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 心理護理 RHF患者病程較長，年齡偏大，有一些相關(guān)的心臟病知識，了解傳統(tǒng)的低鹽飲食的觀念。心衰反復發(fā)作，患者情緒心境改變快，不易溝通且生活質(zhì)量差。護士耐心與患者及家屬溝通，認真傾聽患者的主訴，根據(jù)患者心理特點，向患者講解適度補鹽的必要性和合理性，取得患者及家屬的認同并配合治療。

2.2 按醫(yī)囑準確給藥，準確記錄出入量 按醫(yī)囑給予補鈉，密切觀察用藥反應(yīng)，及時向醫(yī)生反饋療效。稀釋性低鈉血癥合并重癥心衰患者要嚴格控制液體入量。只有在控制液體入量的基礎(chǔ)上適度補鹽，袢利尿劑才能維持滿意的利尿效應(yīng)，減輕重癥心衰患者的高容量負荷，使心源性水腫減輕直至消退。RHF患者24 h出入量保持負平衡（-500～-1 000 mL）。心源性水腫體征一旦消退，及時停用靜脈利尿劑，改為口服利尿劑，仍保持24 h出入量平衡。這樣既可治療低鈉血癥，又可避免過度利尿引起患者血容量減少，導致低血容量性低血壓。在護理過程中指導患者及家屬準確記錄出入量，限制口入量。定期測體重和腹圍，觀察水腫消退情況。本組病例體重和腹圍下降5%～10%，水腫均消退。

2.3 密切監(jiān)測化驗結(jié)果 護士在用藥期間密切注意血鈉化驗結(jié)果的回報。RHF患者的各種病理生理反應(yīng)，特別是血清電解質(zhì)的變化，對評估病情、指導治療及改善預(yù)后有積極的臨床意義。

2.4 靜脈補充高滲鹽的護理 靜脈補充高滲鹽水只能通過微量泵泵入，避免靜脈點滴。因為合并稀釋性低鈉血癥的RHF患者，都有嚴重的左心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性心臟病，靜脈點滴高滲鹽有誘發(fā)急性左心衰的風險。在靜脈泵入高滲鹽時，多選用深靜脈給藥。用藥時護士加強巡視，避免藥物外滲。靜脈泵入高滲鹽的濃度較高時，速度應(yīng)較慢?；颊叩男墓δ軤顟B(tài)是決定靜脈泵入高滲鹽速度的主要因素。在泵入高滲鹽的同時使用利尿劑，密切觀察患者的心功能狀態(tài)。用藥后隨時檢測血鈉結(jié)果，直至血鈉濃度恢復到正常值低限。淺表性靜脈給藥時會出現(xiàn)靜脈刺激癥狀，本組病例在靜脈泵入治療過程中，有2例發(fā)生淺表性靜脈炎。護士及時發(fā)現(xiàn)，及時更換穿刺部位，減慢泵速至5～8 mL/h繼續(xù)治療。淺表性靜脈炎經(jīng)對癥處理后消失。

2.5 飲食護理 本組有15例RHF患者平素低鹽飲食，10例患者納差，長期低鹽飲食甚至無鹽飲食導致鈉攝入不足，缺少醫(yī)務(wù)人員正確指導以及監(jiān)測不及時。經(jīng)過系統(tǒng)治療后，護士對患者及家屬進行針對性飲食指導，避免再度加重病情。對于輕度低鈉血癥的RHF患者，不必強調(diào)低鹽飲食，普通飲食即可預(yù)防低鈉血癥。對于中度低鈉血癥合并水鈉潴留癥狀的患者，飲食中適量進食咸菜或口服氯化鈉膠囊，可有效避免發(fā)生嚴重低鈉血癥。注意營養(yǎng)合理攝入。入院時有3例RHF患者分別合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心源性肝硬化，患者低鈉、水腫加重，造成治療難度加大，護士指導患者高蛋白質(zhì)高熱量飲食，效果明顯。

2.6 加強基礎(chǔ)護理 重癥心衰合并稀釋性低鈉血癥患者有嚴重的水腫，要注意皮膚護理；長期慢性心衰導致機體屏障功能下降，從護理過程中切斷再感染源，注意口腔護理。本組1例患者在住院期間發(fā)熱，護士注意患者的保暖，囑患者適量多飲水，2天后體溫恢復正常。

2.7 密切觀察生命體征 心電監(jiān)護過程中，注意心律和心率的變化，及時處理惡性心律失常。本組病例有2例在治療期間出現(xiàn)室早，靜脈點滴1：1 mg利多卡因后，恢復竇性心律。

2.8 健康指導 護士針對病情給予健康指導，有助于預(yù)防心衰復發(fā)。指導患者院外仍堅持記出入量、保持出入平衡；定期復查血鈉，飲食上注意鈉鹽的平衡攝入；冬季預(yù)防感冒等。

3 小結(jié)

RHF是各種病因所致心臟衰竭的終末階段，其發(fā)生和發(fā)展是一個緩慢的病理過程。RHF合并稀釋性低鈉血癥患者根據(jù)病情適度補充鈉鹽，既避免了電解質(zhì)紊亂，又減輕了心臟負荷，提高袢利尿劑治療效果。在RHF護理過程中，結(jié)合癥狀和化驗結(jié)果評估病情，做好心力衰竭和補鈉相關(guān)知識指導，在改善心功能的同時給予補鈉，限制口入量、準確記錄出入量，密切觀察生命體征、用藥反應(yīng)和化驗結(jié)果，及時調(diào)整護理計劃，給予正確的飲食和健康指導成為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

〔1〕 李曉洪，李偉華，陳旭紅.高滲鹽水在難治性心力衰竭并低鈉血癥治療中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學,2011,41(1):64-66.

〔2〕 楊云貴，蔡吉芬，胡東升，等.老年慢性心力衰竭合并低鈉血癥59例臨床分析[J].昆明醫(yī)學院學報,2011,32（9）:96-98.

〔3〕 鐘英河.慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥的治療體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(8):164-165.