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    40例難治性心力衰竭合并稀釋性低鈉血癥患者的護理

    2015-02-12 02:28:24
    天津護理 2015年6期
    關(guān)鍵詞:血鈉低鈉血癥泵入

    龐 靜

    (天津市胸科醫(yī)院,天津 300222)

    難治性心力衰竭(RHF)是指雖經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭藥物治療,心衰依然存在,需要特殊干預(yù)的心力衰竭。RHF以難治性水鈉潴留為突出特征,且多伴有稀釋性低鈉血癥[1]。心力衰竭進行性惡化的患者,常因嚴格的低鹽飲食、腎過濾不足或稀釋功能障礙、使用排鈉性利尿劑而發(fā)生低鈉血癥。出現(xiàn)心衰加重,浮腫加重,甚至出現(xiàn)精神癥狀[2]。有效預(yù)防及糾正稀釋性低鈉血癥,應(yīng)改變重癥心衰患者在接受袢利尿劑治療過程中需要低鹽飲食的觀念。對RHF合并低鈉患者根據(jù)低鈉的不同程度進行補鈉,袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng),心功能得到可持續(xù)改善?,F(xiàn)將護理體會報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月,我科收治RHF合并稀釋性低鈉血癥患者40例,男25例,女15例。年齡62~83歲,平均年齡75歲。按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級,心功能Ⅲ級11例,心功能Ⅳ級29例。風濕性心臟瓣膜病12例,陳舊心肌梗死患者15例,擴張性心肌病11例,先心病2例。40例患者血鈉均<135 mmol/L,輕度低鈉血癥 (血鈉 121~134 mmol/L)22例,中度低鈉血癥 (血鈉110~120 mmol/L)15例,重度低鈉血癥(血鈉<110 mmol/L)3例。臨床表現(xiàn)為疲乏、倦怠、惡心6例,少尿、水腫15例,嗜睡3例,譫妄2例。其余無明顯臨床癥狀。

    1.2 治療方法

    1.2.1 對于輕度低鈉血癥的22例患者,以口服補鈉為主,進食食鹽膠囊,取消飲食限制,通過消化道補充,鼓勵患者適量進食咸菜等或口服氯化鈉膠囊每次1.0 g,每日3次。食鹽每日補充量為3 g。

    1.2.2 對于中度低鈉血癥的15例患者,臨床憋喘癥狀輕,有下肢水腫(+)或輕度水鈉潴留癥狀的患者,在給予袢利尿劑呋塞米20 mg口服,每日1次的同時,適當靜脈補充0.9%氯化鈉溶液。

    1.2.3 對于臨床癥狀重、有反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等精神神經(jīng)癥狀和/或血鈉低于110 mmol/L的患者,補充3%氯化鈉溶液。補鈉量(g)按公式:[(142 mmol/L-實測血鈉值)×0.2×體重(kg)]/17 計算[3]。初始給予10 mL/h靜脈泵入,并根據(jù)心功能隨時調(diào)整泵速。本組病例在靜脈泵入治療過程中,有2例發(fā)生急性左心衰。護士及時發(fā)現(xiàn),搶救成功后,減慢泵速至5~8 mL/h繼續(xù)治療。根據(jù)患者低鈉程度確定補鈉劑量,首次補鈉為其總量的1/2~1/3,其余依據(jù)血鈉結(jié)果,分次靜脈補充。本組病例均補充血鈉濃度至正常值低限,并且同時給予袢利尿劑治療水鈉潴留癥狀,呋塞米20~40 mg或托拉塞米20~40 mg靜脈注射。依據(jù)療效隨時調(diào)整利尿劑劑量,本組患者眼瞼、下肢水腫、腹水等水鈉潴留癥狀均有明顯改善。

    1.3 結(jié)果 40例患者經(jīng)7~19天治療后,癥狀均有所改善。憋喘、心悸等癥狀減輕,下肢水腫消退,血鈉濃度均恢復至正常。心功能得到明顯改善,疲乏、倦怠減輕。本組病例12例由原來的心功能Ⅲ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅱ級,5例由原來的心功能Ⅳ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅲ級,有6例由原來的心功能Ⅳ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅱ級,另外7例患者成功糾正低鈉血癥并改善癥狀,病情好轉(zhuǎn)出院。

    2 護理

    2.1 心理護理 RHF患者病程較長,年齡偏大,有一些相關(guān)的心臟病知識,了解傳統(tǒng)的低鹽飲食的觀念。心衰反復發(fā)作,患者情緒心境改變快,不易溝通且生活質(zhì)量差。護士耐心與患者及家屬溝通,認真傾聽患者的主訴,根據(jù)患者心理特點,向患者講解適度補鹽的必要性和合理性,取得患者及家屬的認同并配合治療。

    2.2 按醫(yī)囑準確給藥,準確記錄出入量 按醫(yī)囑給予補鈉,密切觀察用藥反應(yīng),及時向醫(yī)生反饋療效。稀釋性低鈉血癥合并重癥心衰患者要嚴格控制液體入量。只有在控制液體入量的基礎(chǔ)上適度補鹽,袢利尿劑才能維持滿意的利尿效應(yīng),減輕重癥心衰患者的高容量負荷,使心源性水腫減輕直至消退。RHF患者24 h出入量保持負平衡(-500~-1 000 mL)。心源性水腫體征一旦消退,及時停用靜脈利尿劑,改為口服利尿劑,仍保持24 h出入量平衡。這樣既可治療低鈉血癥,又可避免過度利尿引起患者血容量減少,導致低血容量性低血壓。在護理過程中指導患者及家屬準確記錄出入量,限制口入量。定期測體重和腹圍,觀察水腫消退情況。本組病例體重和腹圍下降5%~10%,水腫均消退。

    2.3 密切監(jiān)測化驗結(jié)果 護士在用藥期間密切注意血鈉化驗結(jié)果的回報。RHF患者的各種病理生理反應(yīng),特別是血清電解質(zhì)的變化,對評估病情、指導治療及改善預(yù)后有積極的臨床意義。

    2.4 靜脈補充高滲鹽的護理 靜脈補充高滲鹽水只能通過微量泵泵入,避免靜脈點滴。因為合并稀釋性低鈉血癥的RHF患者,都有嚴重的左心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性心臟病,靜脈點滴高滲鹽有誘發(fā)急性左心衰的風險。在靜脈泵入高滲鹽時,多選用深靜脈給藥。用藥時護士加強巡視,避免藥物外滲。靜脈泵入高滲鹽的濃度較高時,速度應(yīng)較慢?;颊叩男墓δ軤顟B(tài)是決定靜脈泵入高滲鹽速度的主要因素。在泵入高滲鹽的同時使用利尿劑,密切觀察患者的心功能狀態(tài)。用藥后隨時檢測血鈉結(jié)果,直至血鈉濃度恢復到正常值低限。淺表性靜脈給藥時會出現(xiàn)靜脈刺激癥狀,本組病例在靜脈泵入治療過程中,有2例發(fā)生淺表性靜脈炎。護士及時發(fā)現(xiàn),及時更換穿刺部位,減慢泵速至5~8 mL/h繼續(xù)治療。淺表性靜脈炎經(jīng)對癥處理后消失。

    2.5 飲食護理 本組有15例RHF患者平素低鹽飲食,10例患者納差,長期低鹽飲食甚至無鹽飲食導致鈉攝入不足,缺少醫(yī)務(wù)人員正確指導以及監(jiān)測不及時。經(jīng)過系統(tǒng)治療后,護士對患者及家屬進行針對性飲食指導,避免再度加重病情。對于輕度低鈉血癥的RHF患者,不必強調(diào)低鹽飲食,普通飲食即可預(yù)防低鈉血癥。對于中度低鈉血癥合并水鈉潴留癥狀的患者,飲食中適量進食咸菜或口服氯化鈉膠囊,可有效避免發(fā)生嚴重低鈉血癥。注意營養(yǎng)合理攝入。入院時有3例RHF患者分別合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心源性肝硬化,患者低鈉、水腫加重,造成治療難度加大,護士指導患者高蛋白質(zhì)高熱量飲食,效果明顯。

    2.6 加強基礎(chǔ)護理 重癥心衰合并稀釋性低鈉血癥患者有嚴重的水腫,要注意皮膚護理;長期慢性心衰導致機體屏障功能下降,從護理過程中切斷再感染源,注意口腔護理。本組1例患者在住院期間發(fā)熱,護士注意患者的保暖,囑患者適量多飲水,2天后體溫恢復正常。

    2.7 密切觀察生命體征 心電監(jiān)護過程中,注意心律和心率的變化,及時處理惡性心律失常。本組病例有2例在治療期間出現(xiàn)室早,靜脈點滴1:1 mg利多卡因后,恢復竇性心律。

    2.8 健康指導 護士針對病情給予健康指導,有助于預(yù)防心衰復發(fā)。指導患者院外仍堅持記出入量、保持出入平衡;定期復查血鈉,飲食上注意鈉鹽的平衡攝入;冬季預(yù)防感冒等。

    3 小結(jié)

    RHF是各種病因所致心臟衰竭的終末階段,其發(fā)生和發(fā)展是一個緩慢的病理過程。RHF合并稀釋性低鈉血癥患者根據(jù)病情適度補充鈉鹽,既避免了電解質(zhì)紊亂,又減輕了心臟負荷,提高袢利尿劑治療效果。在RHF護理過程中,結(jié)合癥狀和化驗結(jié)果評估病情,做好心力衰竭和補鈉相關(guān)知識指導,在改善心功能的同時給予補鈉,限制口入量、準確記錄出入量,密切觀察生命體征、用藥反應(yīng)和化驗結(jié)果,及時調(diào)整護理計劃,給予正確的飲食和健康指導成為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

    〔1〕 李曉洪,李偉華,陳旭紅.高滲鹽水在難治性心力衰竭并低鈉血癥治療中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學,2011,41(1):64-66.

    〔2〕 楊云貴,蔡吉芬,胡東升,等.老年慢性心力衰竭合并低鈉血癥59例臨床分析[J].昆明醫(yī)學院學報,2011,32(9):96-98.

    〔3〕 鐘英河.慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥的治療體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(8):164-165.

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