不同鎮(zhèn)靜方案對(duì)ICU危重癥患者譫妄發(fā)生率影響

陳惠瑤（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山528000）

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不同鎮(zhèn)靜方案對(duì)ICU危重癥患者譫妄發(fā)生率影響

陳惠瑤
（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山528000）

〔摘要〕目的：譫妄是一組以急性、可逆性及廣泛性的認(rèn)知功能障礙綜合征，尤其以意識(shí)障礙為主要特征的疾病[1]。譫妄發(fā)病的機(jī)理臨床尚未完全明確，多數(shù)觀點(diǎn)支持與整體認(rèn)知及情緒神經(jīng)介質(zhì)失衡有關(guān)，其常由腦部彌漫、短暫性的中毒，感染或代謝性紊亂等因素所引發(fā)。譫妄是一組以急性、可逆性及廣泛性的認(rèn)知功能障礙綜合征，尤其以意識(shí)障礙為主要特征的疾病[1]。譫妄發(fā)病的機(jī)理臨床尚未完全明確，多數(shù)觀點(diǎn)支持與整體認(rèn)知及情緒神經(jīng)介質(zhì)失衡有關(guān)，其常由腦部彌漫、短暫性的中毒，感染或代謝性紊亂等因素所引發(fā)。本文探討不同鎮(zhèn)靜方案對(duì)ICU危重癥患者譫妄發(fā)生率影響。方法：回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的ICU患者86例臨床資料，按照不同鎮(zhèn)靜方案分為A組（n=41例）及B組（n=47例），A組采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜處理，B組采用丙泊酚鎮(zhèn)靜處理，比較兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）及譫妄發(fā)生率。結(jié)果：A組患者的Ramsay評(píng)分（4.2±0.9分 vs 3.4±0.6分）顯著高于B組，A組患者的譫妄發(fā)生率（53.7% vs 29.8%）顯著高于B組，P<0.05。結(jié)論：丙泊酚在ICU重癥患者鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖，可有效降低譫妄的發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕鎮(zhèn)靜；ICU；譫妄

譫妄是一組以急性、可逆性及廣泛性的認(rèn)知功能障礙綜合征，尤其以意識(shí)障礙為主要特征的疾病[1]。譫妄發(fā)病的機(jī)理臨床尚未完全明確，多數(shù)觀點(diǎn)支持與整體認(rèn)知及情緒神經(jīng)介質(zhì)失衡有關(guān)，其常由腦部彌漫、短暫性的中毒，感染或代謝性紊亂等因素所引發(fā)。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的ICU患者86例臨床資料，按照不同鎮(zhèn)靜方案分為A組（n=41例）及B組（n=47例），A組患者中男30例，女11例，年齡29～71歲，平均年齡（40.7±15.9）歲，其中重癥肺部感染21例，重癥急性胰腺炎12例，復(fù)合傷7例，重型顱腦外傷術(shù)后1例，B組患者中男33例，女14例，年齡32～70歲，平均年齡（41.3±16.2）歲，其中重癥肺部感染22例，重癥急性胰腺炎13例，復(fù)合傷9例，重型顱腦外傷術(shù)后3例。兩組患者在年齡、性別、疾病狀況等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，具有可比性。

1.2鎮(zhèn)靜方案

所有患者均留置深靜脈導(dǎo)管，采用深靜脈給藥方法，所有患者給予芬太尼注射液0.001～0.003mg/kg·h-1鎮(zhèn)痛，A組患者給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.01～0.05mg/kg靜脈泵入5min后，依據(jù)患者不同的鎮(zhèn)痛深度維持劑量為0.02～0.1mg/ kg·h-1，直至目標(biāo)鎮(zhèn)靜，B組患者采用丙泊酚5μg/ kg·min-1維持至目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度。

1.3評(píng)價(jià)方法

① 采用修訂的Ramsay[2]（sedation -agitation scle）客觀性評(píng)價(jià)兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平，該評(píng)分包含1～6級(jí)，其中3～4為理想鎮(zhèn)靜水平；② 采用ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法（the Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU），由2名護(hù)理人員于患者住ICU期間每8h評(píng)定1次患者是否出現(xiàn)譫妄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1Ramsay評(píng)分比較

A組鎮(zhèn)靜后的Ramsay評(píng)分為1～6分，平均4.2±0.9分，B組鎮(zhèn)靜后Ramsay評(píng)分為2-5分，平均3.4±0.6分，A組Ramsay評(píng)分顯著高于B組，t=2.891，P=0.008。

2.2譫妄發(fā)生率比較

治療期間A組患者共22例出現(xiàn)譫妄癥狀，B組患者共14例出現(xiàn)譫妄，A組患者的譫妄發(fā)生率顯著高于B組，χ2=5.162，P=0.023。

3　討論

3.1譫妄發(fā)生機(jī)制及危害

譫妄是一種急性發(fā)作病反復(fù)波動(dòng)的精神紊亂綜合種，其可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、定向感缺失、情緒激動(dòng)或呆滯、睡眠覺醒周期紊亂、妄想癥狀、幻覺及注意力變差等，病程起伏不定，時(shí)好時(shí)壞，其發(fā)病機(jī)制目前并不明確，主要有以下幾種假說：① 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 譫妄的病因主要為腦內(nèi)神經(jīng)性遞質(zhì)功能紊亂；② 炎性反應(yīng)學(xué)說 感染、創(chuàng)傷等免疫及應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致部分細(xì)胞因子釋放增加，促使下丘腦-垂體及腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)度明顯增加，引發(fā)單胺循環(huán)活動(dòng)度明顯增加，且該種炎癥將引發(fā)突觸功能、導(dǎo)致神經(jīng)活動(dòng)，甚至引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的直接性損傷，引發(fā)腦內(nèi)炎癥的發(fā)生，最終產(chǎn)生神經(jīng)性毒性；③ 藥物影響 麻醉藥物可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜、受體、毛代謝、腦血流、離子通道及腦代謝等多個(gè)環(huán)節(jié)紊亂；④ 腦細(xì)胞代謝 大腦代謝的紊亂與廣泛的認(rèn)知功能損傷相關(guān)，其中又以氧耗水平及葡糖糖代謝水平紊亂更為明顯。譫妄發(fā)生后延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加病死率，還將長(zhǎng)期影響患者的認(rèn)知性功能。

3.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)譫妄的作用

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU病房常見治療的治療方式，在ICU引發(fā)的譫妄發(fā)生相關(guān)因素中，如感染、疾病嚴(yán)重程度、麻醉劑、休克、高齡、高血壓及手術(shù)等均屬于非可控因素。研究[3]發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜劑的使用是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，目前ICU常見的鎮(zhèn)靜劑主要有咪達(dá)唑侖、丙泊酷和右美托咪定。本文中采用回顧性研究思路，對(duì)ICU患者分別采用兩種不同鎮(zhèn)靜方式進(jìn)行對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖組患者鎮(zhèn)靜的Ramsay評(píng)分顯著高于丙泊酚組，P<0.05；咪達(dá)唑侖組患者的譫妄發(fā)生率顯著高于丙泊酚組，P<0.05，提示丙泊酚可有效降低ICU患者的譫妄發(fā)生率，提升鎮(zhèn)靜效果。咪達(dá)唑侖在ICU鎮(zhèn)靜中使用可能引發(fā)藥物的蓄積，誘導(dǎo)耐藥或神經(jīng)安定藥物惡性綜合征，引發(fā)持續(xù)性高熱、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂及轉(zhuǎn)氨酶水平增高，而丙泊酚進(jìn)行ICU鎮(zhèn)痛起效迅速、半衰期較短，易喚醒，鎮(zhèn)靜深度與劑量存在明顯的相關(guān)性及可控性，研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚在體內(nèi)的清除縮率是咪達(dá)唑侖的3～5倍，這也是丙泊酚與咪達(dá)唑侖比較可更好降低譫妄發(fā)生率的根本原因。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 黃潔，肖倩，吳瑛，等.ICU譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(1):6-9.

［2］ 陳律，李桂云，蔡衛(wèi)新，等.Ramsay評(píng)分在神經(jīng)外科術(shù)后患者中應(yīng)用的信度和效度[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(12):2105-2106.

［3］ 張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(9):717-718.

收稿日期：2015-04-07

〔中圖分類號(hào)〕R473

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B

〔文章編號(hào)〕1002-2376（2015）09-0178-02