腔隙性腦梗死影像學(xué)診斷進(jìn)展

戴 琦綜述，何 茜審校

0 引 言

腔隙性腦梗死 (lacunar infarction，LI)是直徑介于2～20 mm的白質(zhì)區(qū)梗死，多位于基底節(jié)區(qū)、放射冠以及腦干，主要依據(jù)CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀聯(lián)合診斷［1］。LI是常見病，急性期致死率低、短期預(yù)后較好而一直未被臨床重視，但新近研究提示LI是與時(shí)間相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)腦缺血性疾病，預(yù)后不容樂觀。目前，LI發(fā)病機(jī)制多局限于顱腦微小血管病變而忽略了大動(dòng)脈粥樣硬化在疾病進(jìn)程中的作用，不利于針對(duì)LI病因進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和早期干預(yù)治療。本文主要就影像學(xué)檢查在LI診斷、非腔隙性病因探究及鑒別診斷應(yīng)用作一綜述。

1 流行病學(xué)

最新流行病學(xué)顯示我國(guó)LI占缺血性腦卒中比例約36.9%，且研究期間年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率上升約0.7%［2］。以往認(rèn)為 LI急性期死亡率低，恢復(fù)較完全，對(duì)患者生存質(zhì)量影響輕微。然而，近年大量研究表明，發(fā)病初期LI患者的存活率可能高于其他類型卒中，但遠(yuǎn)期LI死亡率、卒中復(fù)發(fā)率及認(rèn)知障礙在逐年遞增，LI后10年僅1/3患者健在，大量存活者存在認(rèn)知障礙［3-9］。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群腦梗死患者多中心隨訪研究中LI患者在30、90、180 d和1年隨訪點(diǎn)的死亡率分別為 5.3%、6.4%、7.8%和 17.4%，LI短期預(yù)后較非LI好，但腦梗死1年后的LI與非LI兩者的病死率逐漸接近，提示隨訪研究時(shí)間延長(zhǎng)，兩者的遠(yuǎn)期預(yù)后可能相仿［10］。最新觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)I是與時(shí)間相關(guān)的高危風(fēng)險(xiǎn)的腦缺血性病變，非良性梗死。

2 病理生理學(xué)

經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄是豆紋動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立因子之一，可能引起LI，并且大腦中動(dòng)脈血流速度與腦梗死灶面積無相關(guān)性［11］。CT、MRI精確診斷研究中約30%LI患者病因是非腔隙性機(jī)制，小血管病變對(duì)LI不具有特異性，顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化引起的炎性反應(yīng)致血腦屏障功能障礙可能也參與疾病進(jìn)展［12］。另有李瑩等［13］研究結(jié)果也證實(shí)了顱腦前循環(huán)和(或)后循環(huán)的LI均與顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，并且前循環(huán)LI與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)性更顯著，心源性疾病與后循環(huán)LI相關(guān)性更高?；贚I非小血管性發(fā)病機(jī)制研究的深入，國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)腦梗死分型提出了異議:LI局限于顱腦微小動(dòng)脈病變認(rèn)識(shí)與其臨床致病因素不完全一致，大動(dòng)脈粥樣硬化所致的穿支小動(dòng)脈閉塞被忽視，當(dāng)前分型可能不利于針對(duì)LI病因進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和早期干預(yù)［14］。LI二級(jí)預(yù)防應(yīng)當(dāng)與非LI類似，即積極控制高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素［15-17］。

3 影像學(xué)診斷

3.1 LI的TCD診斷 TCD難以直接顯示腦梗死的部位和大小，但能提供病灶區(qū)供血?jiǎng)用}血流頻譜來評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)，為L(zhǎng)I探討病因及對(duì)癥治療提供依據(jù)［18］。Purkayastha 等［19］人研究結(jié)果提示老年患者磁共振(magnetic resonance，MR)上腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷與TCD上前循環(huán)大血管血流動(dòng)力學(xué)改變顯著相關(guān)，在對(duì)LI患者同時(shí)行TCD檢查和CT(或MR)可互為補(bǔ)充，為顱內(nèi)外血管性病變導(dǎo)致的LI提供了直觀的定量評(píng)價(jià)證據(jù)，對(duì)疾病二級(jí)預(yù)防和預(yù)后隨訪有一定價(jià)值。

3.2 LI的CT診斷 CT容易發(fā)現(xiàn)直徑＞5 mm的梗死灶，多表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，最大經(jīng)線不超過20 mm，CT 值約 18 Hu ～24 Hu［20］。有研究對(duì)比 MR檢查回顧性探討CT灌注成像(CT perfusion，CTP)在尋找急性期梗死灶的價(jià)值，顯示LI梗死區(qū)腦血流量、腦血量下降，并且以達(dá)峰時(shí)間明顯延遲改變更具特異性［21］。另有 Keedy 等［22］研究報(bào)道也與此相符，并認(rèn)為達(dá)峰時(shí)間可作為新發(fā)LI的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。但限于探測(cè)器寬度，64排CT單次檢查只能40 mm的局部灌注，非灌注區(qū)病灶容易漏診［23］。東芝320排動(dòng)態(tài)容積CT具有160mm的超寬Z軸覆蓋范圍，一次檢查即可獲得全腦的各向同性容積數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者用320排容積CT對(duì)缺血性腦血管病患者行全腦灌注成像檢查，認(rèn)為腦CTP較CT平掃對(duì)于腦缺血病灶檢出的敏感性更高，全腦灌注圖像對(duì)梗死區(qū)的定位較局部灌注優(yōu)勢(shì)明顯［24-25］。容積數(shù)據(jù)重建動(dòng)態(tài)CT血管成像(4D-CTA)可明確顯示顱內(nèi)外血管病變，為L(zhǎng)I尋找責(zé)任血管提供依據(jù)，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少 ，320排動(dòng)態(tài)容積CT應(yīng)用于LI非小血管機(jī)制研究?jī)r(jià)值需進(jìn)一步探討［26］。

3.3 LI的MRI診斷 常規(guī)MRI對(duì)直徑＜5 mm的梗死灶檢出率高于常規(guī)CT，國(guó)內(nèi)有研究顯示CT平掃對(duì)直徑＜5mm的病灶檢出率約2.07%，MRI則高達(dá)34.50%，可能原因是微小病灶與鄰近腦組織無明顯密度差異［20，27］。LI是由病變區(qū)細(xì)胞發(fā)生缺血、水腫、壞死的病理診斷而得名，根據(jù)梗死時(shí)間不同分為新鮮梗死和陳舊性梗死，T2 Flair序列上低信號(hào)病灶周圍見增生膠質(zhì)細(xì)胞的稍高信號(hào)可認(rèn)為是陳舊性梗死，MR平掃較CT平掃不僅檢出率更高，還可初步判斷梗死時(shí)間［28-29］。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像 (diffusion-weighted MRI，DWI)是目前公認(rèn)對(duì)新鮮LI檢測(cè)敏感性及特異性最高的方法，是診斷病灶是否新鮮的金標(biāo)準(zhǔn)［30］。急性期病灶因表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)降低而呈高信號(hào)，而陳舊性的ADC正常或增高，在DWI上則表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)［31］。磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(star weighted angiography，SWAN)是近年新型MR成像技術(shù)，有研究顯示SWAN對(duì)腦微出血(cerebral micro bleedings，CMBs)的敏感度和特異度均為100%，表現(xiàn)為直徑2～5 mm左右類圓形均勻的低信號(hào)區(qū)，周圍無明顯水腫［32］。對(duì)42例LI可能伴CMBs的患者的研究中，SWAN檢出的出血灶數(shù)量是常規(guī)序列的6倍，SWAN對(duì)CMBs顯示有很大優(yōu)勢(shì)［33］。對(duì)于LI患者，SWAN可以作為常規(guī)序列以及DWI補(bǔ)充，明確梗死灶內(nèi)是否微出血及周圍責(zé)任血管。是否伴發(fā)CMBs、CMBs的位置及數(shù)目，對(duì)LI患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、治療方案確立以及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義［34］。

3.4 LI的影像學(xué)鑒別診斷 腦白質(zhì)疏松是多種原因?qū)е碌哪X白質(zhì)損害，以神經(jīng)髓鞘脫失為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常合并發(fā)生于腦血管疾病。老年患者中發(fā)生于側(cè)腦室旁的腦白質(zhì)疏松與急性期LI有類似的邊界模糊的小片狀低密度灶CT表現(xiàn)，MR上亦均呈長(zhǎng)T2WI信號(hào)改變，是鑒別診斷難點(diǎn)，兩者共同存在時(shí)易造成對(duì)急性期LI的漏診。MR擴(kuò)散張量成像(Diffusion Tensor Imaging，DTI)技術(shù)可精確地計(jì)算水分子擴(kuò)散的方向和速度，對(duì)腦白質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)改變敏感［35］。張暉等［36］研究表明，腦白質(zhì)脫髓鞘病變區(qū)DTI有特征性的平均擴(kuò)散系數(shù)(Average Diffusion Coefficient，ADC)值增加并且各向異性比率值減低，改變值大小與病灶的軸索缺失和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生程度呈正相關(guān);而急性期LI者的ADC值降低，各向異性比率值增加，隨著病情的進(jìn)展各向異性比率值逐漸降低。鑒于不同的DTI表現(xiàn)不僅可鑒別診斷，結(jié)合ADC值和各向異性比率值對(duì)定量分析疾病預(yù)后還有一定意義。

當(dāng)前研究普遍認(rèn)為血管周圍間隙是微觀解剖結(jié)構(gòu)，直徑＜3 mm，在MRI常規(guī)檢查不能被觀察到，所以MRI可見的血管周圍間隙即為擴(kuò)大的血管周圍間 隙 (Enlarged PerivascularSpace， EPVS)［37］。EPVS在MRI上邊界光整、清楚，呈圓形、橢圓形或線形，與腦白質(zhì)深部穿通動(dòng)脈的走行相一致，與腦脊液信號(hào)相同，無增強(qiáng)、占位效應(yīng)，T2 Flair序列上均勻低信號(hào);而LI邊界欠清楚，急性期在T2 Flair序列呈高信號(hào)改變，陳舊性病灶T2 Flair序列呈低信號(hào)病灶周圍環(huán)狀高信號(hào)，依此可鑒別診斷［38］。

4 展 望

LI是常見病，急性期致死率低、短期預(yù)后較好而一直未被臨床重視，但新近研究提示LI是與時(shí)間相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)腦缺血性疾病，預(yù)后不容樂觀。目前，LI局限于顱腦微小血管病變而忽略了大動(dòng)脈粥樣硬化在疾病進(jìn)程中的作用，不利于針對(duì)LI病因進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和早期干預(yù)治療，320排動(dòng)態(tài)容積CT應(yīng)用于LI非小血管機(jī)制研究需進(jìn)一步深入。此外，MRI新技術(shù)一方面可準(zhǔn)確鑒別新鮮、陳舊性梗死灶，另一方面為L(zhǎng)I后CMBs評(píng)估提供了可靠依據(jù)，有臨床應(yīng)用前景。

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