下肢燒傷瘢痕并發(fā)鱗狀細胞癌的臨床護理

趙黎明，陳　曦，王　鑫，許　峰，徐　丹，于　堯，程　琦，肖于恒，尚　穎（通訊作者）（解放軍第0醫(yī)院：護理部，內一科； 解放軍第67部隊醫(yī)院，遼寧海城00 ；解放軍第6部隊衛(wèi)生隊，遼寧海城00；解放軍第0醫(yī)院　兒科，遼寧大連6000）

?

下肢燒傷瘢痕并發(fā)鱗狀細胞癌的臨床護理

趙黎明1，陳曦2，王鑫1，許峰3，徐丹1，于堯3，程琦4，肖于恒4，尚穎5（通訊作者）
（解放軍第201醫(yī)院：1護理部，2內一科；3 解放軍第65547部隊醫(yī)院，遼寧海城114200 ；4解放軍第65555部隊衛(wèi)生隊，遼寧海城114200；5解放軍第210醫(yī)院兒科，遼寧大連116000）

〔摘要〕報告1例熱燒傷瘢痕繼發(fā)鱗狀細胞癌的護理?；颊吲?， 40 歲。左下肢燒傷瘢痕處增生、潰瘍2年加重1周。皮膚科檢查：左側小腿可見約17cm ×11cm 萎縮性瘢痕， 輕度攣縮， 中央見一8.1cm×3.1cm大小菜花樣紅色增生物，表面有潰瘍，深淺不一，可見淡紅色滲液及少量淡黃色膿性分泌物，有異味。經局部組織活檢病理結果示鱗狀細胞癌。根據病理結果及臨床表現(xiàn)診斷：燒傷瘢痕；鱗狀細胞癌。經局部腫瘤切除后皮瓣轉移手術的同時，加強術前的心理護理、創(chuàng)面護理和健康教育；術后的體位護理、康復鍛煉以及出院指導后，傷口愈合良好。

〔關鍵詞〕瘢痕；皮膚腫瘤；護理；治療

瘢痕癌指各種原因所致的皮膚瘢痕基礎上發(fā)生的癌變，瘢痕癌以鱗癌最常見，其次為基底細胞上皮瘤，源于熱燒傷的瘢痕腫瘤多為鱗癌，而放射性燒傷的瘢痕腫瘤多為基底細胞癌，從燒傷至癌變平均時間為32 年，也有長達60年以上者[1]。筆者收治1例燙燒傷形成瘢痕，33年后繼發(fā)鱗狀細胞癌的患者。現(xiàn)將報告如下。

1　病例介紹

患者女性， 40 歲。主因左下肢燒傷瘢痕處增生、潰瘍2年加重1周就診?；颊?歲時左下肢燒傷創(chuàng)面愈合后留大片瘢痕，近2年來自覺瘢痕中部瘙癢，搔抓后易破潰出血，漸高起，破潰處反復結痂、破潰，創(chuàng)面難以愈合，曾在當?shù)匾浴捌つw感染”治療，予以口服及外用抗炎治療（具體不詳），癥狀有所緩解，但仍繼續(xù)增生，近1周來皮損加重，伴有刺痛和瘙癢感。下左肢燙燒傷時未曾進行任何治療。否認系統(tǒng)性疾病史。家族中無類似疾病及腫瘤病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無異常，雙側腹股溝淋巴結未觸及腫大、壓痛。體格檢查: 一般情況可， 血、尿、便常規(guī)、血生化正常，胸部DR片及雙側腹股溝超聲未見異常。皮膚科情況: 左側小腿可見約17cm ×11cm 萎縮性瘢痕， 輕度攣縮， 中央見一8.1cm×3.1cm 大小菜花樣紅色增生物，表面有潰瘍，深淺不一，可見淡紅色滲液及少量淡黃色膿性分泌物，有異味。皮損活檢組織病理提示鱗癌。根據病理檢查結果診斷：（1）燒傷瘢痕；（2）鱗狀細胞癌。治療上予以局部腫瘤切除后皮瓣轉移。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理。瘢痕癌患者創(chuàng)面經久未愈，伴有創(chuàng)面感染者局部有異味，患者心理產生許多不良的影響，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、絕望等情緒障礙。心理干預在癌癥發(fā)生、發(fā)展和轉歸過程中起著非常重要的作用[2]。在術前應進行利用圖片等資料向患者展示既往的成功病例，積極引導患者樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心，積極配合手術治療。

2.1.2創(chuàng)面護理。瘢痕癌創(chuàng)面經久未愈且逐漸加重， 往往合并創(chuàng)面感染。入院后應留取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據抗生素敏感結果，合理進行抗炎治療。同時要密切觀察創(chuàng)面滲出情況，有無腫脹、疼痛及異味，還要注意肢端感覺、溫度、色澤，避免靜脈回流障礙的發(fā)生。

2.1.3健康教育。加強營養(yǎng)攝入，多進食高蛋白、高熱量、富含維生素食物。因煙草中的尼古丁可刺激血管造成血管痙攣，影響移植皮片成活，告誡患者戒煙。在減少活動的同時，還要鼓勵患者進行肌肉的收縮運動，以促進局部血液循環(huán)。。

2.2術后護理

2.2.1體位護理。術后告知患者及家屬注意事項和保持患肢合適體位的重要性，避免位置過高而影響組織血供；過低影響靜脈回流， 進而增加植皮區(qū)腫脹。同時避免患肢受壓、屈曲，關節(jié)部位可予以擱空，避免墊枕或其他物品，以免移植皮片受壓影響成活。

2.2.2康復指導。根據患者移植皮片生長情況和全身狀態(tài)制定為患者制定功能鍛煉計劃。明確功能鍛煉的內容和方法及每日需要達到的目標。術后第一周以制動、預防切口感染為主，避免切口疼痛牽拉以保證皮片成活。術后第二周，可以循序漸進地進行早期功能鍛煉，進行關節(jié)的伸展、外旋、屈曲等活動，以防止關節(jié)僵硬。

2.2.3出院指導。告知患者出院后堅持長期的功能鍛煉，防止肌腱粘連及關節(jié)僵硬，提高關節(jié)部位的靈活性、反應性及協(xié)調能力。但應避免過度勞累，術后3～6 個月避免過久站立或行走。保持局部清潔、干燥，避免潮濕刺激、慢性摩擦和搔抓，注意觀察局部有無增生及潰瘍。定期行腹股溝或腋窩淋巴結超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)瘢痕癌有無復發(fā)或轉移。

3　討論

鱗癌系起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤。若在原先皮損處， 如瘢痕、慢性潰瘍等， 或外表正常皮膚上發(fā)生質地較硬的結節(jié)或斑塊， 并向四周擴展， 增長迅速， 應考慮為鱗癌， 往往需要病理確診[3]。燒傷瘢痕癌是一種惡性程度較低的皮膚癌腫，在燒傷瘢痕區(qū)上皮組織增生過程中，若發(fā)現(xiàn)假性上皮瘤樣增生伴色素細胞、基底細胞的減少或消失，是癌變早期。病理上多屬高度分化的磷狀細胞癌，多為Ⅰ級，基底細胞癌、纖維肉瘤及惡性黑色素瘤均罕見[4]。

燒傷后瘢痕癌變應該是可以預防的[5]:（1）正確處理燒傷早期的創(chuàng)面，特別是深度以上的創(chuàng)面，在四肢關節(jié)、張力較大的部位，爭取早期切除焦痂，行皮膚移植，減少瘢痕的發(fā)生，減輕瘢痕攣縮；（2）定期隨訪和妥善保護燒傷后瘢痕區(qū)，避免瘢痕再次受到損傷。積極治療不穩(wěn)定瘢痕和潰瘍，以消除癌變的基礎；（3）對化學性及放射性物質等特殊原因造成的燒傷后慢性皮炎要提高警惕。

本例患者7歲時下肢燙燒傷后遺留攣縮性瘢痕。33年后于燒傷瘢痕增生并形成經久不愈且逐漸增大的潰瘍。經局部組織活檢病理結果示鱗狀細胞癌。經局部腫瘤切除后皮瓣轉移手術的同時，加強術前的心理護理、創(chuàng)面護理和健康教育；術后的體位護理、康復鍛煉以及出院指導后，傷口愈合良好。筆者認為燒傷創(chuàng)面愈合后要早期進行瘢痕的修復治療，對于復發(fā)性、難愈性瘢痕應及時切除修復，避免慢性炎癥刺激，一旦發(fā)現(xiàn)有變化的征兆，及早行外科手術治療。

［參考文獻］

［1］ 趙婷羽，劉暢，程琦，等. 熱燒傷瘢痕繼發(fā)鱗狀細胞癌的護理[C]. 第十一屆全軍保健醫(yī)學進展學習班（臨潼），2015，（4）:279-280.

［2］ 倪衛(wèi)紅，章紅英，章金蘭，等.四肢關節(jié)部位瘢痕癌患者手術前后的護理[J].護理學報雜志，2012，19 （1B）: 40-41.

［3］ 李峰， 孫福生， 廖強，等. 燒傷瘢痕癌1 例報告[J].西南軍醫(yī)雜志，2008，10 （1）: 35.

［4］ 黎鰲，主編燒傷學[M]. 上海：上?？茖W技術出版社， 2001:658.

［5］ 楊心波， 李宗瑜， 蘇海濤， 等. 燒傷瘢痕癌切除復發(fā)一例報告[J].中華損傷與修復雜志（電子版）， 2009， 4（4） : 486-487.

收稿日期：2015-04-23

〔中圖分類號〕R473.73

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）09-0189-02