糖尿病合并腦卒中患者的治療進(jìn)展

李輝

南京陸軍指揮學(xué)院第二干休所，江蘇南京 210001

糖尿病合并腦卒中患者的治療進(jìn)展

李輝

南京陸軍指揮學(xué)院第二干休所，江蘇南京 210001

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活水平的不斷提升，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出直線上升趨勢(shì)，糖尿病常伴有各種并發(fā)癥，其中致殘及致死率較高的是腦卒中。該文將主要從血糖、腦水腫及血壓控制、血小板制劑等方面探討糖尿病合并腦卒中患者的治療進(jìn)展。

糖尿??；腦卒中；控制；治療

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活質(zhì)量的提升，糖尿病的發(fā)病率迅速增加，已經(jīng)對(duì)人民健康造成極大的威脅。相關(guān)研究結(jié)果表明，我國(guó)城市人口中糖尿病的發(fā)病率高達(dá)11.28%[1]，與十年前相比，增加了近四倍。糖尿病會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，其中，致殘率和致死率最高的一種就是腦卒中，有資料顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)要高出1.5～3倍左右，其中造成糖尿病患者并發(fā)腦梗死的一大主要因素就是血糖指數(shù)過(guò)高[2]。對(duì)于腦卒中患者而言，對(duì)血糖水平及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期控制對(duì)于其預(yù)后具有重要意義。

2 糖尿病合并腦卒中患者的治療進(jìn)展研究

2.1 常規(guī)處理措施

①體位：Adler AL，Stratton IM，Neil HA（2000）等[1]認(rèn)為應(yīng)該將患者的頭抬高30°左右，使其保持半臥體位；②呼吸：如果患者處于昏迷狀態(tài)，必須確保患者的呼吸道的順暢性，及時(shí)給患者吸氧，如果情況較為嚴(yán)重，要采取氣管插管、輔助通氣等措施；③支持和護(hù)理：Bamford J，Sandercock P，Dennis M（1991）等[2]認(rèn)為，為防止患者體內(nèi)水電解質(zhì)以及酸堿失衡問(wèn)題的發(fā)生，如果患者存在營(yíng)養(yǎng)障礙，要及時(shí)給予鼻飼，如果患者多次嘔吐、應(yīng)激性潰瘍較為嚴(yán)重，應(yīng)采取腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給措施；如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，可以使用嗎啡等鎮(zhèn)靜劑。

2.2 血糖控制

①高血糖對(duì)腦組織的影響。血糖指數(shù)直接影響著腦組織中葡萄糖濃度，魏軍平等[3]（2010）的研究報(bào)道如果血糖指數(shù)超出正常水平，還會(huì)影響到磷酸腺苷的供應(yīng)，葡萄糖的無(wú)氧酵解會(huì)導(dǎo)致乳酸水平升高，增加乳酸性酸中毒的可能性；如果血糖指數(shù)較高，同時(shí)伴有缺氧、缺血以及較為嚴(yán)重的腦組織水腫等癥狀，顱內(nèi)壓顯著上升，腦血流量明顯降低；Peter AL，Davidson MB[4]（1998）認(rèn)為高血糖還會(huì)給紅細(xì)胞聚集性造成影響，可能會(huì)導(dǎo)致腦梗死面積增加以及腦水腫癥狀加重等嚴(yán)重后果。然而也有觀點(diǎn)主張，腦卒中患者血糖水平上升屬于正常的機(jī)體防御反應(yīng)，高血糖可以向梗死周圍缺血組織提供能量的供給，對(duì)于梗死周圍腦組織的缺血性損傷具有一定的積極影響。

②降糖治療措施。任偉等[5](2005）報(bào)道了3717例人群糖尿病的診療，研究顯示，血糖水平超出11.1 mmol/L將會(huì)大大增加腦卒中致死危險(xiǎn)，血糖水平超出16.7mmol/L，表明腦組織出現(xiàn)較大范圍的損傷，病情嚴(yán)重，血糖水平處于4～6 mmol/L表明預(yù)后最佳[5]。通常情況下，對(duì)于處于急性期的腦卒中患者，應(yīng)將血糖控制在7.0～10.0 mmol/L范圍之間。當(dāng)前，采用胰島素強(qiáng)化治療腦卒中對(duì)于恢復(fù)神經(jīng)功能的意義尚未找到有利的實(shí)驗(yàn)室及臨床證據(jù)，但對(duì)于盡快將患者的血糖水平控制在正常范圍內(nèi)已經(jīng)達(dá)成一致。宋穎[6]（2009）的研究認(rèn)為對(duì)于血糖水平低于7.0 mmol/L的患者，急性期降糖治療措施，超過(guò)八成的缺血半暗帶血流可以恢復(fù)正常；而血糖水平超出9.0 mmol/L的患者，只有不到一半的半暗帶血供應(yīng)可以得到恢復(fù)[6]。如果能在患者入院后的前三天將其血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L范圍之間，急性期死亡率將會(huì)明顯降低。對(duì)于急性期的腦卒中患者，當(dāng)前主要是采取皮下注射或者靜脈滴注胰島素降糖的治療措施。

③避免低血糖。趙錫麗等[7]（2009）的研究報(bào)道了采取胰島素治療措施的負(fù)面影響就是可能會(huì)導(dǎo)致低血糖，低血糖會(huì)使腦組織受損情況變得更加嚴(yán)重。腦組織對(duì)于由于低血糖所導(dǎo)致的能量供應(yīng)不足的耐受力相當(dāng)有限，因此必須在第一時(shí)間采取治療措施將患者的血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。在采取胰島素治療方案時(shí)，必須對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整[6]。

2.3 腦水腫控制

腦水腫是腦卒中致死的一項(xiàng)重要原因，在缺血性腦梗死最先的24～48 h內(nèi)發(fā)生率較高，發(fā)病后的3～5 d是水腫高峰期。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)論，脫水藥物的安全性尚無(wú)法得到充分證實(shí)，其潛在負(fù)面影響會(huì)導(dǎo)致血糖上升、水電解質(zhì)失衡，并有可能引發(fā)腎功能衰竭、溶血以及急性肺水腫等一系列不良后果，因此如果患者顱內(nèi)壓沒(méi)有出現(xiàn)顯著升高，不建議立即使用大量脫水藥；如果患者顱內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間處于較高水平，或者是接受減壓手術(shù)，建議使用甘露醇、速尿或者是甘油果糖等；如果患者伴有腦積水，可以實(shí)施腦室引流術(shù)；如果患者出現(xiàn)大面積的腦梗死癥狀，建議實(shí)施開(kāi)顱減壓手術(shù)或部分腦組織切除術(shù)[7]。

2.4 血壓控制

臨床調(diào)查結(jié)果表明，有65%的腦卒中患者都存在高血壓癥狀，急性期的腦卒中患者，血壓會(huì)有不同程度的上升，腦梗死病灶位置、大小以及發(fā)病前的血壓狀況等都會(huì)在一定程度上影響患者血壓升高程度。在采取降壓措施時(shí)，應(yīng)遵循小劑量、持續(xù)性靜脈滴注、密切監(jiān)視的原則，確?；颊哐獕合陆档姆€(wěn)定性，防止出現(xiàn)血壓過(guò)低問(wèn)題。劉慧霞[8]（2003）建議，在臨床治療實(shí)踐中，選擇卡托普利6.25～12.5 mg、拉貝洛爾5～20 mg或者烏拉地爾10～50 mg (4～8mg／h)微輸液泵靜脈滴注。除此之外，還要注意根據(jù)患者的具體臨床癥狀及階段，采取相應(yīng)的高血壓處理措施。

①出血性腦卒中，應(yīng)將此類患者的血壓控制在怎樣的范圍內(nèi)尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，采取降壓處理措施會(huì)直接影響到病灶周圍腦血流灌注水平，但如果不采取相應(yīng)措施對(duì)血壓升高狀態(tài)進(jìn)行有效控制，出血及復(fù)發(fā)的可能性會(huì)大大提升。劉靖（2006）對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行1 h的血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果始終處于180/105 mmHg以上的，必須要及時(shí)采取降壓措施，否則容易出現(xiàn)危險(xiǎn)。

②李爽（2012）認(rèn)為，對(duì)于缺血性腦卒中患者，并不建議在入院時(shí)立即采取降壓措施，而是要在收縮壓不低于220 mmHg或舒張壓不低于120 mmHg的情況下采取緩慢降壓措施，同時(shí)要注意對(duì)血壓情況進(jìn)行密切監(jiān)視。

③鄭新權(quán)（2009）提出，為避免發(fā)生繼發(fā)性腦出血，應(yīng)在患者收縮壓不低于220 mmHg或舒張壓不低于120 mmHg的情況下采取降壓措施；為最大限度的降低發(fā)生腦出血的可能性，應(yīng)在確?；颊哐獕旱陀?80/105 mmHg進(jìn)行溶栓治療。

④腦卒中恢復(fù)期。鐘立新（2006）指出，急性期之后，如果患者未出現(xiàn)血管狹窄癥狀，需要采取血壓控制措施，依照WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血壓不應(yīng)超過(guò)130/80 mmHg。在臨床治療實(shí)踐中，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。

2.5 血小板制劑

為對(duì)血小板聚集及血粘度加以控制，減少腦損傷度，控制再發(fā)缺血性腦卒中危險(xiǎn)，可以使用抗血小板藥物，金文勝（2003）在臨床治療實(shí)踐中，主要使用阿司匹林來(lái)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，建議使用劑量為5～150mg/d，相關(guān)研究結(jié)果顯示，使用阿司匹林進(jìn)行治療，能夠有效控制缺血性腦卒中急性期復(fù)發(fā)，并對(duì)預(yù)后具有改善作用，除此之外還具有降低死亡率的效果，但是腦出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。11臨床調(diào)查結(jié)果表明，使用阿司匹林之后血小板功能得以恢復(fù)的腦卒中患者占1/3，這一結(jié)果提示可能有阿司匹林抵抗存在，建議使用氯吡格雷；需要注意的是，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用與單一用藥方式相比，前者導(dǎo)致出血可能性更高，實(shí)踐中以胃腸道出血最為常見(jiàn)，因此不建議阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用。傅建輝（2003）通過(guò)進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，認(rèn)為如果處于急性期的患者并不存在諸如十二指腸潰瘍、過(guò)敏以及原因不明確的小細(xì)胞性貧血等禁忌癥，在出現(xiàn)腦卒中癥狀之后應(yīng)盡快使用阿司匹林，建議用量為160～300 mg，如果患者正在采用溶栓治療措施，用藥時(shí)間可以推后24 h。如果患者對(duì)阿司匹林不耐受，或者存在消化性潰瘍等癥狀，在不存在血栓性心臟病的前提下建議使用氯吡格雷，但不建議聯(lián)合用藥。Knaus WA,Draper EA,Wagner DP(2003)等外國(guó)學(xué)者也持有這一說(shuō)法。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，糖尿病已經(jīng)逐步發(fā)展成為現(xiàn)代人生命及健康的重要威脅因素，該文主要從血糖、腦水腫及血壓控制、血小板制劑等方面對(duì)糖尿病合并腦卒中患者的治療進(jìn)展進(jìn)行了闡述和探討，除上述治療措施外，對(duì)于處于急性期的糖尿病并發(fā)腦卒中患者還可以采取降纖、中藥以及神經(jīng)保護(hù)劑等輔助治療措施。腦卒中是糖尿病患者一項(xiàng)主要的常見(jiàn)并發(fā)癥，相比較而言，糖尿病并發(fā)腦卒中的致殘率及致死率均有明顯提升。對(duì)于糖尿病并發(fā)腦卒中的患者，在急性期及時(shí)采取控制血糖、控制血壓、控制腦水腫、血小板制劑以及抗凝治療等措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血糖、血壓及血脂的有效控制，對(duì)于患者的及時(shí)康復(fù)具有重要意義。

[1]Adler AL,,Stratton IM,Neil HA,et al.Association of systolic bloodpressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 dia-betes (UKPDS 36):prospective observational study.British Medical Journal. 2000(37):49-56.

[2]Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction.The Lancet. 1991,12(4):103-112.

[3]魏軍平,劉芳,周麗波,等.北京市糖耐量異常和糖尿病危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查[J].北京中醫(yī)藥,2010(10):32-34.

[4]Peter AL,Davidson MB.Use of sulfonylurea agents in older diabetic patients.Clinics in Geriatric Medicine.1998,9(21):78-80.

[5]任偉,張素華,李革,等.重慶市3717例人群糖尿病及相關(guān)疾病的調(diào)查[J].重慶醫(yī)學(xué),2005(1):19-20.

[6]宋穎,李啟富.糖尿病合并腦卒中的治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,(18):88.

[7]趙錫麗,戢芳,蔣國(guó)萍,等.糖尿病知識(shí)及自我管理的相關(guān)因素調(diào)查[J].當(dāng)代護(hù)士：?？瓢?2009(10):64-65.

[8]劉慧霞,秦愛(ài)萍,何碧秀,等.羅格列酮聯(lián)合胰島素治療老年2型糖尿病的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003(11):27-28.

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