肝癌介入治療的護(hù)理現(xiàn)狀＊

劉軍娜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝癌介入治療是目前公認(rèn)的肝癌非手術(shù)治療中有可能治愈肝癌的唯一的首選方法[1]，對(duì)已經(jīng)手術(shù)切除的患者也需要介入治療來(lái)鞏固療效，此外還可以進(jìn)行肝癌降期治療提高二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。Lei Yin等[2]報(bào)道肝癌經(jīng)介入治療后的患者1、2年生存率分別為92.5%、88.9%。此技術(shù)與外科手術(shù)相比具有損傷小、并發(fā)癥少、不麻醉、不開刀等優(yōu)點(diǎn)。但由于介入治療藥物劑量大，毒性強(qiáng)，治療后患者會(huì)出現(xiàn)各種不適及并發(fā)癥，因此護(hù)理人員及時(shí)觀察，提供最佳有效的護(hù)理極為重要?，F(xiàn)將肝癌介入治療護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 肝癌介入治療操作方法

手術(shù)方法采用Seldinger技術(shù)穿刺肝動(dòng)脈，將導(dǎo)管選擇性插入肝動(dòng)脈造影，觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血情況，超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}，明確靶血管后灌注化療藥物及栓塞藥物[3]?；熕幬锓桨缚刹捎梅蜞奏?5～1 000 mg、順鉑80～100 mg、比柔比星40～50mg聯(lián)合用藥，也可以采用5-氟尿嘧啶1000～2000 mg、順鉑50～100 mg、表阿霉素60 mg聯(lián)合用藥。也可采用洛泊50 mg單藥方案。采用碘油或明膠海綿來(lái)阻斷肝癌組織血供，使腫瘤難以建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致病灶缺血性壞死[4-6]。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 建立良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的第一步。陳冬平[7]對(duì)TACE治療的患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)實(shí)施心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、心理疏導(dǎo)、家庭及社會(huì)支持、情緒轉(zhuǎn)移法、身心松弛法等措施有效改善了患者應(yīng)激狀態(tài)，使患者保持一個(gè)比較平和的心理狀態(tài)迎接TACE治療。王文飛等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育、并適時(shí)評(píng)估、使患者了解自己的治療及護(hù)理計(jì)劃，可明顯改善肝癌患者介入治療前的心理焦慮狀況。李海峰[9]在對(duì)肝癌介入治療患者心理研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用有效的心理干預(yù)可使患者心理應(yīng)激源的沖擊得到緩解，減輕抑郁焦慮的情緒并形成一種適應(yīng)性應(yīng)對(duì)機(jī)制，使患者在治療時(shí)擁有最佳的心理狀態(tài)，減輕治療后的不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 TACE前需行肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、胸片、心電圖、腹部超聲檢查，如有異常應(yīng)糾正治療后再行手術(shù)。做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，避免術(shù)中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[4]。術(shù)前訓(xùn)練床上排大小便以使患者順利度過(guò)術(shù)后早期平臥制動(dòng)期[5]。術(shù)前1天備皮，范圍雙側(cè)腹股溝、上至腹平線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部皮膚，沐浴更換清潔內(nèi)衣，避免局部感染；術(shù)前1日晚進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前禁食水8 h以上避免術(shù)中出現(xiàn)惡心及嘔吐誤吸等并發(fā)癥。遵囑備好術(shù)中藥物。術(shù)前30 min肌肉注射杜冷丁鎮(zhèn)靜止痛，并囑患者排空膀胱[3,6,10]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

3.1.1 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)護(hù)理 拔除動(dòng)脈插管后局部加壓15～30 min，觀察無(wú)出血后，沙袋（1～2 kg）壓迫加壓包扎返回病房，繼續(xù)壓迫6～8 h，保持術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)12 h，絕對(duì)臥床24 h[11]。同時(shí)密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)肢體劇痛、皮膚蒼白、紫紺等癥狀及時(shí)通知醫(yī)生。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)穿刺部位應(yīng)用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血取得了良好的臨床效果。利用機(jī)械壓迫與自粘性無(wú)紡布固定相結(jié)合的原理，保持螺旋手柄組件的壓板之間平衡與固定，旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6圈左右，對(duì)穿刺點(diǎn)形成合適的壓力，促使穿刺點(diǎn)附近血小板聚集達(dá)到壓迫止血的效果。動(dòng)脈壓迫止血器在使用2 h后穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血或血腫情況下可以松解[12]。

3.1.2 術(shù)后臥位護(hù)理 因行介入治療后患者需臥床時(shí)間較長(zhǎng)，患者制動(dòng)后常感全身肌肉緊張、患肢麻木僵硬等，所以應(yīng)給予適當(dāng)護(hù)理干預(yù)來(lái)改善患者臥位舒適程度。具體方法為：每30 min給予適當(dāng)按摩減輕下肢沉重感，協(xié)助患者更換體位，向股動(dòng)脈穿刺側(cè)翻身60°，或向?qū)?cè)翻身20～30°，保持小腿和髖關(guān)節(jié)直線運(yùn)動(dòng)。這樣可以有效避免患者夜間因害怕活動(dòng)出血而不敢翻身，從而保證睡眠質(zhì)量[13]。

3.1.3 飲食護(hù)理 傳統(tǒng)認(rèn)為患者行介入治療后需禁食4～6 h，若患者無(wú)明顯惡心、嘔吐，可給予流質(zhì)飲食。近期劉玉蓮等[14]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h即開始進(jìn)食清淡流食，6 h恢復(fù)正常飲食，同時(shí)給予患者熱水袋熱敷上腹部，可有效減少因化療藥物刺激及術(shù)后禁食產(chǎn)生的消化道反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)使用利尿劑，促進(jìn)化療藥物及碘劑排出。注意給予高蛋白、低鹽、低脂肪，富含維生素易消化的飲食，忌干、硬、煎炸、粗糙、生冷、辛辣食物，以防門脈高壓患者靜脈曲張破裂造成的消化道出血[15]。

3.1.4 術(shù)后監(jiān)測(cè) 護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，血常規(guī)及肝腎功能，記錄24 h尿量[16]。

3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.2.1 疼痛 疼痛一般在手術(shù)后幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生，1～2天達(dá)到高峰，以后逐漸緩解，最長(zhǎng)可持續(xù)1～2周。其原因是動(dòng)脈栓塞使腫瘤動(dòng)脈供血減少甚至消失導(dǎo)致局部組織缺氧和水腫，肝包膜緊張度增加，從而引發(fā)疼痛[17,18]。疼痛多出現(xiàn)在右上腹，呈脹痛[1]，影響睡眠和食欲。護(hù)理上應(yīng)做好疼痛評(píng)估，向患者及家屬解釋疼痛原因，做好心理護(hù)理，分散患者注意力，必要時(shí)遵囑給予鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)密切觀察用藥療效。近期研究表明根據(jù)患者的病情、文化背景、性格愛(ài)好、音樂(lè)欣賞能力等選擇合適的曲目對(duì)其進(jìn)行音樂(lè)療法，可以有效地降低術(shù)后患者對(duì)疼痛的敏感性[19]。對(duì)劇烈腹痛患者應(yīng)警惕肝腫瘤破裂出血、上消化道出血穿孔、膽囊炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能[20]。

3.2.2 發(fā)熱 TACE屬有創(chuàng)性操作，術(shù)中及術(shù)后有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外介入治療后腫瘤壞死組織的吸收可引起吸收熱，機(jī)體對(duì)栓塞劑的吸收也會(huì)引起發(fā)熱。吸收熱一般術(shù)后1～5天體溫上升，體溫介于37～38.5℃之間[21]。瘤體較大的患者腫瘤壞死液化，可能在局部形成膿腫而致高熱不退，體溫超過(guò)39℃持續(xù)5天以上的患者還應(yīng)考慮骨髓抑制，機(jī)體抵抗力下降并發(fā)感染的可能[22]。對(duì)于發(fā)熱的患者護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，常規(guī)使用抗生素，進(jìn)行物理降溫或激素藥物降溫。囑患者多飲水，飲水量2 500～3 000 mL/d，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。做好口腔皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染。

3.2.3 惡心、嘔吐 術(shù)后即可開始，輕者惡心、干嘔，重者頻繁嘔吐。原因是術(shù)中使用化療藥物、栓塞劑以及術(shù)中導(dǎo)管牽拉引發(fā)迷走神經(jīng)反射性興奮誘發(fā)惡心嘔吐[20]。化療前應(yīng)用止吐藥物可明顯減少術(shù)后嘔吐癥狀[23]。護(hù)理上，患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)囑患者做深呼吸，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起嗆咳和窒息，暫時(shí)禁食水，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)并應(yīng)用止吐藥物鎮(zhèn)吐。術(shù)后應(yīng)用吳茱萸藥膏貼敷于合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴位可有效預(yù)防惡心嘔吐[24]。

3.2.4 骨髓抑制 化療藥物可不同程度的引起患者骨髓抑制，加之患者多有肝硬化、脾功能亢進(jìn)等病史，介入后可引發(fā)嚴(yán)重貧血或血三系減少，護(hù)理上要定期檢查血常規(guī)，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物、輸血、血漿、加強(qiáng)保護(hù)性隔離、提高免疫力、防止感染等對(duì)癥支持治療。

3.2.5 肝腎功能損害 造影劑及化療藥物的毒性可導(dǎo)致肝腎功能損害，栓塞化療對(duì)非癌肝實(shí)質(zhì)也產(chǎn)生損害，肝儲(chǔ)備功能嚴(yán)重受損[25]，而栓塞劑可致肝組織局部缺氧，進(jìn)一步加重肝功能損害。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能，鼓勵(lì)患者多飲水，遵醫(yī)囑輸注水化液體及給予利尿劑加快化療藥物及造影劑的排出。應(yīng)用保肝藥物5～7天可有效改善肝功能，同時(shí)應(yīng)注意患者意識(shí)，警惕肝昏迷的發(fā)生[26]。

4 小結(jié)

TACE療效好，不良反應(yīng)小，可重復(fù)治療并提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，具有廣泛的應(yīng)用前景。但TACE術(shù)中及術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對(duì)護(hù)理工作提出了較高要求。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和心理的整體護(hù)理，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者的痛苦，使TACE發(fā)揮最大的效用。

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