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    PDCA循環(huán)管理在精神科預(yù)防住院病人跌倒和墜床的應(yīng)用

    2015-02-11 06:28:03王若梅
    天津護(hù)理 2015年5期
    關(guān)鍵詞:病房家屬護(hù)士

    王若梅

    (天津市安定醫(yī)院,天津 300222)

    精神疾病病人由于各種原因?qū)е碌牡?墜床在護(hù)理不良事件中占較大比率。病人跌倒/墜床所造成的傷害也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因之一。PDCA循環(huán)法是促進(jìn)護(hù)理安全管理的有效方法[1]。我科運(yùn)用PDCA管理方法預(yù)防住院病人跌倒/墜床的發(fā)生,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    2014年1月至12月我科收治住院病人95例,采用 《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—護(hù)理措施指導(dǎo)》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)定內(nèi)容包括:年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、視力、藥物因素,跌倒史共7項(xiàng)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為1~4分,總分28分。其中≤7~10分為高風(fēng)險(xiǎn),11~13分為中度風(fēng)險(xiǎn),14~20分為低風(fēng)險(xiǎn)。病人入院當(dāng)日首評(píng),以后每周評(píng)1次,連續(xù)2次20分以上可不再評(píng)。經(jīng)評(píng)估存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人共32例,其中高風(fēng)險(xiǎn)病人 1例(10分),中度風(fēng)險(xiǎn) 8例(11~12分),低風(fēng)險(xiǎn) 23例(14~18 分),年齡 60~78(68.5±5.6)歲,均為女性,根據(jù)中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3,診斷分別為精神分裂癥22例,情感性精神障礙7例,腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙2例,中度精神發(fā)育遲滯1例,其中使用抗精神病藥物治療的占93%。

    2 計(jì)劃階段(Plan)

    2.1 因素分析

    2.1.1 病人及家屬因素 32例病人中65歲以上老人28例,由于老年人視力下降,動(dòng)作緩慢,反應(yīng)遲鈍,走路不便,易出現(xiàn)跌倒/墜床。精神病人大多長(zhǎng)期住院,部分為孤老病人,長(zhǎng)期缺乏家屬探視,鞋子穿著破舊,鞋底打滑,極易發(fā)生跌倒。

    2.1.2 治療及藥物因素 抗精神病藥物常見的不良反應(yīng)有急性肌張力障礙、藥源性帕金森綜合征、直立性低血壓、藥源性癲癇等。藥物反應(yīng)所導(dǎo)致低血壓,肌肉震顫,坐立不安,走路不穩(wěn)的病人5例,因長(zhǎng)期服用精神科藥物所引起的錐體外系反應(yīng)。發(fā)生這些常見的藥物不良反應(yīng)時(shí),病人可能因?yàn)轭^暈、肌肉痙攣動(dòng)作不協(xié)調(diào)而跌倒。行無痙攣電休克治療(MECT)病人1例,治療后病人處于意識(shí)模糊狀態(tài),常出現(xiàn)惡心,躁動(dòng)不安,動(dòng)作無意識(shí),易發(fā)生墜床。

    2.1.3 疾病及癥狀因素 精神病癥狀尤其是陽性癥狀常表現(xiàn)出無法控制的行為紊亂,如爬高、奔跑、躁動(dòng),與其他病人易產(chǎn)生沖突,這些行為容易發(fā)生意外,也是導(dǎo)致跌倒易發(fā)的因素[2]。雙相情感障礙躁狂發(fā)作病人2例,由于情緒激動(dòng),易激惹,容易與其他病友發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)而導(dǎo)致跌倒;腦血管疾病病人2例由于行動(dòng)遲緩,走路不穩(wěn)易引起跌傷;中度精神發(fā)育遲滯伴有癲癇史跌倒史1例,行為異常走路不穩(wěn)或癲癇發(fā)作時(shí)易出現(xiàn)跌倒/墜床。

    2.1.4 護(hù)理人員因素 由于護(hù)理工作繁忙,病人數(shù)量較多,部分護(hù)理人員對(duì)防止跌倒/墜床事件缺乏足夠重視,健康宣教不到位。巡視制度未能落實(shí)或不到位,尤其是夜間巡視。許多精神病人會(huì)出現(xiàn)日落綜合征,特征為白天煩躁,夜間失眠,定向障礙,精神混亂,共濟(jì)失調(diào)或意外摔傷[3]。

    2.2 進(jìn)行評(píng)估,制定計(jì)劃及防范措施 采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,對(duì)病人進(jìn)行跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-護(hù)理措施指導(dǎo)》為評(píng)估工具,≤7~10分為高風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果可以為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。加強(qiáng)宣教,如有病情變化及時(shí)評(píng)估并作出指導(dǎo);做好重點(diǎn)病人的護(hù)理;密切觀察病情及時(shí)反饋處理藥物副作用;加強(qiáng)病房安全管理等。

    3 執(zhí)行階段(Do)

    3.1 加強(qiáng)病情評(píng)估,設(shè)立明顯標(biāo)識(shí) 病人入院時(shí),即對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)量表評(píng)分,高風(fēng)險(xiǎn)病人住重點(diǎn)病房,二級(jí)護(hù)理病人,安排住在離衛(wèi)生間較近的病房,方便病人出入廁所。每日檢查病人所穿鞋子是否合腳防滑,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)更換。在床頭設(shè)立明顯標(biāo)識(shí),提醒護(hù)理人員注意。

    3.2 加強(qiáng)病房環(huán)境安全管理 每個(gè)病室固定床位數(shù),一級(jí)病室床位10張,二級(jí)病室床位5張,床間距固定距離1.5 m,以免空間狹窄,給病人行動(dòng)帶來不便。每日值班護(hù)士檢查病房?jī)?nèi)設(shè)施完善情況,尤其是洗漱間,衛(wèi)生間水管等處,有滲水漏水問題及時(shí)報(bào)修,保證設(shè)施完好。病房走廊,沐浴間衛(wèi)生間兩側(cè)設(shè)置安全扶手。保潔員清潔地面時(shí),要放置醒目的防滑提示牌。

    3.3 特殊時(shí)間段安全管理 開飯時(shí)段,由護(hù)士組織病人在大廳統(tǒng)一進(jìn)餐,待病人落座后,護(hù)士推車按順序發(fā)飯,避免擁擠。沐浴時(shí)間,護(hù)士組織病人分批洗浴,年齡較大,行動(dòng)不便的病人,由護(hù)士親自陪同洗浴,避免病人擁擠推搡,發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)導(dǎo)致跌倒。對(duì)2例雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者,情緒激動(dòng),易與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),隔離于發(fā)泄室或重點(diǎn)病房,出入病房必須有護(hù)士陪同,洗漱時(shí)間與其他病友分開,避免出現(xiàn)意外。在早、晚餐等特殊時(shí)間段,護(hù)士長(zhǎng)合理安排工作人員,彈性排班,增加護(hù)士人數(shù),方便管理,有效降低了因擁擠爭(zhēng)執(zhí)而發(fā)生跌倒的可能性。

    3.4 加強(qiáng)宣教 在病房宣傳欄內(nèi)張貼通俗易懂的宣教畫報(bào),每周五在探視時(shí)間對(duì)所有患者及家屬開展教育講座30 min,讓病人及家屬了解可能會(huì)造成跌倒/墜床的因素,如何及時(shí)自我發(fā)現(xiàn)用藥反應(yīng),出現(xiàn)跌倒/墜床時(shí)如何處理。平時(shí)更換體位時(shí)要注意動(dòng)作放緩慢,若有跌倒前兆,如頭昏眼花,應(yīng)及時(shí)坐下或蹲下,盡量減少可能從高處跌倒所導(dǎo)致的傷害。對(duì)于部分有陪護(hù)人員的病人,入院時(shí)要對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行防跌倒/墜床教育講座。利用探視和健康教育講座時(shí)間對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人及家屬反復(fù)宣教,取得家屬和病人的理解合作。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病人及陪護(hù)、家屬不定時(shí)進(jìn)行回顧性詢問,考察宣教效果。

    3.5 落實(shí)巡視制度,及時(shí)處理藥物副作用 一級(jí)護(hù)理病人住重點(diǎn)病房,24 h監(jiān)護(hù)。二級(jí)護(hù)理病人2 h巡視1次,夜間半小時(shí)巡視1次。長(zhǎng)期服用精神科藥物,易出現(xiàn)藥物反應(yīng)而導(dǎo)致跌倒/墜床。部分病人加用降壓藥,降糖藥很可能會(huì)造成低血壓,從而出現(xiàn)跌倒/墜床。對(duì)5例發(fā)生明顯藥物反應(yīng)的病人轉(zhuǎn)入重點(diǎn)病室,密切觀察病情變化,耐心聆聽病人主訴,及時(shí)與醫(yī)生溝通,遵醫(yī)囑減少藥量或停藥、給予拮抗藥物。其中2例腦血管疾病病人,告之陪護(hù)人員出入病室一定要有人攙扶跟隨。1例行無痙攣電休克病人,術(shù)后2 h,病人意識(shí)模糊,遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束,以防出現(xiàn)無意識(shí)的跌倒/墜床。

    3.6 加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病人的護(hù)理 1例中度精神發(fā)育遲滯病人,伴癲癇史1年,跌傷史半年。病人曾因跌倒導(dǎo)致右股骨粗隆骨折,治療后畸形愈合,無法正常行走。病人住重點(diǎn)病房,床頭有防跌倒/墜床明顯標(biāo)識(shí),并加裝床檔。護(hù)理人員24 h看護(hù),入睡時(shí),利用床檔避免病人出現(xiàn)墜床,將便椅放置于床邊,護(hù)士協(xié)助病人使用便椅。每日護(hù)士教導(dǎo)其正確下床姿勢(shì),在病室內(nèi)協(xié)助行走,進(jìn)行功能鍛煉,強(qiáng)化下肢訓(xùn)練。及時(shí)與家屬溝通,為病人加營(yíng)養(yǎng)餐,增加蛋白質(zhì)攝入,強(qiáng)化體質(zhì),增加肌肉韌性與骨質(zhì)硬度。病人活動(dòng)于護(hù)士視線范圍之內(nèi),確保病人按時(shí)服用抗癲癇藥物,及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆,如突然失神,尖叫,倒地。發(fā)作時(shí)注意保護(hù)病人,緩解期病人意識(shí)模糊,遵醫(yī)囑予以保護(hù)性約束,防止墜床。通過以上護(hù)理措施的落實(shí),該病人在住院期間未出現(xiàn)跌倒/墜床不良事件。

    3.7 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn) 以護(hù)士長(zhǎng)為主,每月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),通過理論學(xué)習(xí)與實(shí)際演練,掌握跌倒/墜床防范預(yù)案,出現(xiàn)跌倒/墜床后的應(yīng)急措施,急救流程。正確掌握與病人、家屬溝通的技巧。建立不良事件討論本,對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的跌倒/墜床事件及時(shí)處理,并主動(dòng)上報(bào),總結(jié)發(fā)生不良事件的原因,制定改進(jìn)措施。加深護(hù)理人員對(duì)發(fā)生跌倒/墜床所致不良后果的認(rèn)識(shí),從而提高其警惕性。

    4 檢查階段(Check)

    護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行考核,護(hù)理人員對(duì)于跌倒/墜床因素,危害后果的相關(guān)知識(shí)的掌握。不定時(shí)抽查,護(hù)理人員對(duì)預(yù)防跌倒/墜床措施的落實(shí)情況,通過與病人及家屬交談,了解其對(duì)該措施的認(rèn)知和接受程度。隨時(shí)檢查病房環(huán)境是否存在危險(xiǎn)因素,及時(shí)處理并解決。

    5 處理階段(Action)

    充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控管理作用,落實(shí)三級(jí)質(zhì)量控制檢查,及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià),對(duì)跌倒/墜床相關(guān)護(hù)理措施未執(zhí)行到位的原因加以分析,護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總,將成功的護(hù)理實(shí)例,如對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分病人的護(hù)理,在住院期間未出現(xiàn)跌倒/墜床,作為推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力。對(duì)存在的問題,部分護(hù)士對(duì)跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)掌握情況不合格分析原因,如培訓(xùn)方式是否得當(dāng),一次培訓(xùn)內(nèi)容是否過多等,針對(duì)原因,加以整改,再次培訓(xùn),加強(qiáng)考核,與績(jī)效掛鉤,提出持續(xù)改進(jìn)措施,進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)完善,使得PDCA管理持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

    6 效果

    通過統(tǒng)計(jì)2013年1月至12月我科住院病人有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人共30例,不慎被推倒,撞倒3例,占10%。2014年1月至12月我科通過實(shí)行PDCA循環(huán)管理方法,對(duì)存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行預(yù)防該不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),32例有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人中僅出現(xiàn)1例滑倒,占3.1%,未造成不良后果。

    7 小結(jié)

    跌倒/墜床是精神科住院病人容易出現(xiàn)的意外,不僅給病人自身帶來生理上的不良后果,也是造成醫(yī)患矛盾原因之一。將PDCA應(yīng)用于預(yù)防精神科病人跌倒/墜床的管理工作,通過評(píng)估,篩選出高危人群,分析高危因素,制定相應(yīng)的預(yù)防措施,完善跌倒/墜床的防范預(yù)案及應(yīng)對(duì)措施。通過對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn),對(duì)患者及家屬的健康教育,使全體人員認(rèn)識(shí)到跌倒/墜床帶來的不良后果,早期干預(yù)防范,落實(shí)措施,最終降低跌倒/墜床的發(fā)生率,從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

    〔1〕 朱麗莉.PDCA循環(huán)法在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥,2011,24(1):159-160.

    〔2〕 吳秋鳴.住院精神病患者跌傷原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2014,26(18):122-123.

    〔3〕 孫倩.淺談老年精神障礙患者防摔傷的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(20):3074.

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