職工醫(yī)療保險報銷計算機(jī)管理信息系統(tǒng)

劉鴻杰　李文靜

摘要：醫(yī)療保險制度的改革與完善，是我國經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。近年來，隨著醫(yī)保制度的日臻完善，各項惠民、便民政策的不斷推進(jìn)實施，百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)與診療都得到了極大方便，但與此同時，個別不法分子也借助這一便利條件，為一己私欲，欺詐騙保。計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用能夠更為科學(xué)合理的堵塞漏洞，達(dá)到有效調(diào)控消費(fèi)，實現(xiàn)社會醫(yī)療公平的目的。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險報銷 計算機(jī)管理 信息系統(tǒng)

1 計算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于職工醫(yī)療保險報銷的意義

建立一套適應(yīng)醫(yī)療保險制度改革的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的技術(shù)現(xiàn)代化、管理科學(xué)化，是我國醫(yī)療保險改革的目標(biāo)。計算機(jī)技術(shù)為職工醫(yī)療報銷結(jié)算提供了全新的手段。計算機(jī)信息管理系統(tǒng)要具有如下特點：①立足保險機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理，從上至下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保個人的行為進(jìn)行全面的業(yè)務(wù)管理監(jiān)督與審查，動態(tài)控制保險基金的收繳與支出，實現(xiàn)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)、參保單位和個人及其相互間的管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化。②適應(yīng)不斷的政策調(diào)整，以及多種醫(yī)療模式并存，界面直觀、簡潔。

近年來，各地通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的行為時有發(fā)生，表明一些地方和單位在審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在著一些明顯的漏洞。如何及時采取更為科學(xué)、合理和周密的對策來堵塞漏洞，確實需要社會各界尤其是有關(guān)管理部門有一個更為系統(tǒng)的制度思考。計算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于職工醫(yī)療保險報銷就可以解決這一問題。

①堵塞了重復(fù)參保、重復(fù)報銷的漏洞。信息系統(tǒng)整合后，規(guī)范統(tǒng)一了參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)和路徑，實行“一人一卡一號”，徹底解決了重復(fù)參保、重復(fù)報銷、重復(fù)補(bǔ)貼的問題。同時，還避免了政出多門、業(yè)務(wù)交叉，以及為實現(xiàn)參保參合擴(kuò)面，搶“客戶”、爭“市場”的不良競爭局面。

②消除了運(yùn)行成本過高的弊病。統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了資源共享，避免了重復(fù)建設(shè)。實行“醫(yī)院用錢不管錢，醫(yī)保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的管理模式，在確?；鸢踩那疤嵯?，最大限度地發(fā)揮了基金效用。

③服務(wù)可及性逐步增強(qiáng)。將原有職工醫(yī)保、居民醫(yī)保實行計算機(jī)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享，并將網(wǎng)絡(luò)延伸到鎮(zhèn)（街道）和社區(qū)。統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)一致，享受同等管理服務(wù)。統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)，參保人員持醫(yī)保卡在定點服務(wù)單位就醫(yī)購藥，只需結(jié)清個人自付費(fèi)用部分即可，剩余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點服務(wù)單位按規(guī)定結(jié)算。職工參保繳費(fèi)享受“一站式”服務(wù)，就醫(yī)購藥實現(xiàn)“一卡通”結(jié)算，不再為墊付醫(yī)療費(fèi)用發(fā)愁，報銷不再來回跑路。過去城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自自成體系，籌資標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、門檻費(fèi)、報銷比例等差異性較大，醫(yī)生除看病外，還得分門別類熟記政策、標(biāo)準(zhǔn)，耗費(fèi)精力、影響效率、增加失誤率；整合歸并后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員能將主要精力專注于為患者治病，醫(yī)、患、保三者之間因此而產(chǎn)生的矛盾基本消除。

④破除了因“身份”而異的體制。打破戶籍管理壁壘，把基本醫(yī)療保險作為公共產(chǎn)品推向全民，較好滿足了不同層次人員的醫(yī)療消費(fèi)需求。待遇水平的決定，實現(xiàn)了由“身份”向籌資標(biāo)準(zhǔn)的合理轉(zhuǎn)變，參保檔次自由轉(zhuǎn)換，連續(xù)繳費(fèi)年限合并計算，最大限度地體現(xiàn)公平性、適應(yīng)流動性、兼顧合理性，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障從“人人享有”到“人人公平享有”的轉(zhuǎn)變。

⑤基本實現(xiàn)患者、醫(yī)院、基金、政府“四贏”。計算機(jī)技術(shù)在職工醫(yī)療報銷中的使用，使得職工參保的積極性顯著提高，實現(xiàn)了從制度全覆蓋向人員全覆蓋的跨越，人民群眾滿意度明顯提升，綜合行政成本大幅降低，基金經(jīng)辦管理與醫(yī)院服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，有利于社會和諧穩(wěn)定。

目前，參保人員醫(yī)療費(fèi)報銷越來越方便，時間也越來越短，由原來的幾個月縮短到現(xiàn)在的幾十秒。就拿職工醫(yī)保門診慢性病結(jié)算來說，以前職工慢性病的結(jié)算程序是職工個人憑定點醫(yī)院發(fā)票、處方，由醫(yī)藥監(jiān)督管理科審核，憑審核結(jié)算單進(jìn)行報銷，現(xiàn)在計算機(jī)技術(shù)的普及使得職工慢性病結(jié)算變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)實時報銷，這樣不僅簡化了手續(xù)，減輕了參保職工門診費(fèi)用墊付壓力，最大限度地方便參保職工，而且杜絕了用假報銷單據(jù)騙取醫(yī)?；鸬膯栴}，降低了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。大病保險網(wǎng)上結(jié)算的實施簡化醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，職工就醫(yī)的大病保險結(jié)算可實現(xiàn)網(wǎng)上報銷，不需要患者及家屬來回奔波。參保人看病就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，如超過起付標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)將會自動識別，并上傳到結(jié)算平臺，傳輸?shù)奖ｋU公司經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由他們調(diào)查審核。如果完全符合結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，參保人大病費(fèi)用通過網(wǎng)上自動即時結(jié)算報銷，實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。如此一來，改變了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人工審核的落后結(jié)算方式，提高了工作效率，促進(jìn)了職能轉(zhuǎn)變，更是杜絕了參保人重復(fù)報銷、重復(fù)跑腿。

2 結(jié)語

計算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于職工醫(yī)療保險報銷，實現(xiàn)了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市內(nèi)外定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、銀行、參保單位、相關(guān)政府部門等網(wǎng)網(wǎng)相連，打造了以社保信息系統(tǒng)為中心的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使得醫(yī)保的社會化管理服務(wù)水平得到提高。參保人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看病、購藥均可通過信息系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算，極大方便了參保人，減少了社會成本。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏廣林，王鵬，周長江.加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管 控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006（07）.

[2]徐媛.關(guān)于實施定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)師管理的幾點建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006（11）.

[3]甘國生.醫(yī)療保險信息化管理問題分析[J].科技資訊，2007（05）.

作者簡介：劉鴻杰（1986-），女，河北承德人，科員，助理工程師（初級），研究方向：醫(yī)療保險系統(tǒng)對醫(yī)院醫(yī)保軟件的監(jiān)管方面。endprint