病證結(jié)合診療模式在慢性阻塞性肺疾病治療中的應(yīng)用

狄冠麟，袁 琛，劉桂穎，尹新中

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

病證結(jié)合診療模式在慢性阻塞性肺疾病治療中的應(yīng)用

狄冠麟，袁 琛，劉桂穎，尹新中

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

慢性阻塞性肺疾病是一種呈慢性、進(jìn)展性的呼吸系統(tǒng)疾病，在診治中存在較大難度。病證結(jié)合診療模式是以辨西醫(yī)之病和中醫(yī)之證相結(jié)合，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，各有側(cè)重，在西醫(yī)明確診斷的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，突出個(gè)體化治療，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)。

慢性阻塞性肺疾病；病證結(jié)合；治療

慢性阻塞性肺疾病是一種在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率、病死率高以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。大部分患者病情呈持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展，因此，早期明確診斷，綜合治療成為阻止其不良預(yù)后的重要手段。病證結(jié)合診療模式將辨西醫(yī)之病和中醫(yī)之證相結(jié)合，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥的規(guī)范化治療提供了理論基礎(chǔ)。

1 病證結(jié)合治療模式的理論內(nèi)涵

病證結(jié)合是中醫(yī)學(xué)中重要的治療原則之一。傳統(tǒng)的病證結(jié)合診療模式有著悠久的發(fā)展歷程，是在辨中醫(yī)之病的基礎(chǔ)上結(jié)合證，以辨中醫(yī)病為主體，又不忽視辨證施治的診療模式[1]。早在秦漢時(shí)期就已出現(xiàn)了病證結(jié)合的雛形。至漢代，張仲景在《傷寒雜病論》中篇章以“某病脈證并治”為篇名，《金匱要略》中指出先辨病,再辨證,參合癥狀，病證結(jié)合的治療模式，為病證結(jié)合提供了理論基礎(chǔ)。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》中指出：“病不辨則無以治，治不辨則無以痊，辨之之法，陰陽、寒熱、臟腑、氣血、表里、標(biāo)本先后、虛實(shí)緩急七者而已?！泵鞔_提出了辨病與辨證相結(jié)合的重要性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用，臨床治療已經(jīng)不能完全脫離西醫(yī)的影響，現(xiàn)代病證結(jié)合診療模式是以辨西醫(yī)之病和中醫(yī)之證相結(jié)合，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀臨床指標(biāo)明確疾病的診斷和基本病因病理，把握疾病發(fā)生、發(fā)展、加重、惡化的規(guī)律，從而判斷疾病預(yù)后，給予符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南和水平的適當(dāng)治療；同時(shí)中醫(yī)辨證，從整體評(píng)價(jià)機(jī)體正邪狀況，以及病變臟器與他臟的相互影響，把握疾病各階段的不同病機(jī)，給予中醫(yī)藥特色的整體調(diào)理治療[2]。

2 病證結(jié)合在慢性阻塞性肺疾病中的診治必要性

慢性阻塞性肺疾病的病程呈慢性、進(jìn)展性，疾病性質(zhì)復(fù)雜，纏綿反復(fù)，臨床治療中頗為棘手，運(yùn)用單一模式的診療方式尚顯不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以理化檢測(cè)為基礎(chǔ)，以解剖學(xué)和病理生理學(xué)為切入點(diǎn)，能從微觀角度明確慢性阻塞性肺疾病的致病因素和發(fā)病機(jī)制，最大程度還原慢性氣道炎癥對(duì)各系統(tǒng)、組織、器官、細(xì)胞、分子結(jié)構(gòu)和功能的影響，在對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面有較好的把握，但在治療上以對(duì)抗性思維方式為主導(dǎo)，往往忽略“以人為本”的治療宗旨，在改善患者主觀癥狀方面相對(duì)欠缺。

中醫(yī)以辨證施治為核心，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，四診合參，司外揣內(nèi)，從宏觀角度闡釋人體與環(huán)境之間、整體機(jī)能與局部病灶之間的正邪關(guān)系，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”診療特色，隨著單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，突出個(gè)體化治療，以“人”為本的治療思想逐步受到重視。慢性阻塞性肺疾病患者在發(fā)作期及緩解期的治療原則迥異，且患者體質(zhì)亦不相同，中醫(yī)辨證施治能根據(jù)患者所處的不同階段和具備的不同體質(zhì)，采取個(gè)體化治療，能達(dá)到更加滿意的臨床療效。但中醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)中對(duì)于中醫(yī)病名的記載較少，也缺乏統(tǒng)一性，傳統(tǒng)中醫(yī)病名不可避免會(huì)帶來診斷上的模糊、寬泛等問題。如慢性阻塞性肺疾病可見于“喘病”、“肺脹”、“咳嗽”等多個(gè)病證之中。對(duì)于疾病診斷的不明確，治療作用靶向的不清晰是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床療效不穩(wěn)定、重復(fù)性不強(qiáng)的原因之一。同時(shí)，傳統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過于重視臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室的評(píng)價(jià)指標(biāo)，多側(cè)重于對(duì)臨床癥狀的描述，如醫(yī)家的個(gè)案報(bào)道、臨證經(jīng)驗(yàn)等，以及小樣本的臨床病例總結(jié)研究上[3]。臨床研究中的評(píng)價(jià)指標(biāo)也多套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相應(yīng)疾病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)隨訪的客觀終點(diǎn)指標(biāo)，缺乏有效性和安全的證據(jù)，尚未形成符合中醫(yī)藥治療特色和療效優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)體現(xiàn)，制約了中醫(yī)藥治療的更廣泛應(yīng)用和國(guó)際化推廣進(jìn)程[4-5]。

因此，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，兩者各有所長(zhǎng)，各有側(cè)重，在整體性、層次性、穩(wěn)定性、適應(yīng)性等方面上各有偏重，病證結(jié)合治療能將中西醫(yī)的各自優(yōu)勢(shì)最大化，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使宏觀與微觀相結(jié)合，能從整體上掌握疾病的內(nèi)在規(guī)律，能更全面的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸；同時(shí)突出了以“人”為本的治療宗旨，使客觀化與個(gè)體化相結(jié)合[3]。以西醫(yī)辨病為始，以病統(tǒng)證，提高中醫(yī)辨證的確定性和針對(duì)性。病證結(jié)合的治療模式有利于客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥學(xué)對(duì)病及對(duì)證的“雙重”臨床療效，進(jìn)而使治療靶點(diǎn)更加明確，療效穩(wěn)定可重復(fù)。病證結(jié)合診療模式實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)[6-7]。

3 病證結(jié)合診治模式指導(dǎo)下慢性阻塞性肺疾病的臨床治療

3.1 辨病治療，掌握疾病發(fā)展規(guī)律及預(yù)后轉(zhuǎn)歸 慢性阻塞性肺疾病是肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)[8-9]，慢性炎癥被普遍認(rèn)為是COPD的發(fā)病機(jī)制之一[10]，氣道上皮黏膜損傷、黏液分泌過多，炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)過分表達(dá)，白細(xì)胞介素6（IL-6）作為炎性因子在COPD發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[11]，肺內(nèi)微小血管出現(xiàn)炎性改變，增生、水腫、壞死,導(dǎo)致管腔狹窄;肺部毛細(xì)血管床及橫截面積均減少，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成。到2030年COPD將位列全球死亡原因第3位[12]，40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)8.2%[13]?；颊叨嗖∏槔p綿不愈，癥狀反復(fù)發(fā)作，并呈持續(xù)進(jìn)展。急性期表現(xiàn)為短期內(nèi)咳嗽、喘息加重,痰呈膿性,痰量明顯增加，隨著外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常使肺的氣體交換能力降低，導(dǎo)致低氧血癥及隨之而來的高碳酸血癥,肺性腦??；肺動(dòng)脈壓力增高,最終出現(xiàn)肺心病、右心衰竭等多臟器衰竭,預(yù)后不良，多需住院治療。急性期治療在于迅速糾正誘發(fā)因素，控制疾病進(jìn)一步進(jìn)展，防止并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)生。穩(wěn)定期強(qiáng)調(diào)規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張及激素，同時(shí)結(jié)合戒煙、呼吸康復(fù)治療，提高患者生存質(zhì)量，延緩肺功能下降。因此，辨病治療，明確診斷，是治療慢阻肺的基礎(chǔ)和前提。

3.2 辨證施治，分期論治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 慢阻肺患者發(fā)作期及緩解期具有不同的病機(jī)特點(diǎn)，洪廣祥[14]認(rèn)為COPD發(fā)病與患者的宗氣虛衰有關(guān)。羅麗雯[15]認(rèn)為COPD的發(fā)病以虛為內(nèi)因，故在辨西醫(yī)之病的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病機(jī)特點(diǎn)，明辨機(jī)體正邪的動(dòng)態(tài)變化，充分了解不同階段的主要矛盾和階段特征，確定相應(yīng)的治則治法，對(duì)不同病人、不同病理階段的患者進(jìn)行分證論治，可以充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色。

3.2.1 急性加重期 患者多因外邪入侵誘發(fā)加重，臨床表現(xiàn)為急性加重的咳、喘、痰為主要癥狀，嚴(yán)重者不能平臥，雙下肢水腫。此階段患者多病情危急，急性加重期患者以標(biāo)實(shí)為主，但脾虛仍為其本,焦揚(yáng)等[16]通過對(duì)59例COPD患者進(jìn)行的前瞻性橫斷面臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性加重期見脾氣虛證者占88.1%。肺失宣降，治節(jié)無權(quán);脾失運(yùn)化，水津失布;腎陽不足，氣化不利;氣不行津，則痰濁內(nèi)生，痰飲阻肺，可使氣機(jī)升降受阻，治節(jié)失司，“久病必瘀”，使血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)生，最終使痰飲、瘀血、氣滯三者交阻，愈壅愈滯。因此，針對(duì)氣滯、血瘀、痰阻三者的不同偏重，予以相應(yīng)的辨證論治。偏于氣機(jī)不暢者，可予以陳皮、紫菀、三拗湯宣肺行氣；偏于痰濁內(nèi)盛者，可予以瓜蔞薤白散、二陳湯、溫膽湯等滌痰利氣，解痰水之壅，何成詩[17]等應(yīng)用健脾清肺化痰方發(fā)現(xiàn)可明顯改善COPD急性加重期患者的咳嗽、咯痰等證候及動(dòng)脈PaCO2水平。對(duì)于慢阻肺晚期出現(xiàn)水道不利時(shí)，應(yīng)加用五苓散合防己黃芪湯或真武湯等方劑通陽利水，偏于血瘀者，強(qiáng)調(diào)心肺同治，可加用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等方藥，因“氣血相關(guān)”，可酌加理氣之品，使氣行則血行。因“肺與大腸相表里”，大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不暢，腹氣不通，使肺氣壅塞，失于肅降，出現(xiàn)胸滿喘咳之癥。若肺氣得宣，則腑氣通則肺氣自降，有助于改善患者咳、喘、痰癥狀。

3.2 穩(wěn)定期 本病的關(guān)鍵是肺脾腎三臟俱虛，“治病必求于本”，曹世宏[18]認(rèn)為，COPD在穩(wěn)定期主要以鞏固防止復(fù)發(fā)為目的，以補(bǔ)虛治本為要?；颊咛幱诜€(wěn)定期時(shí)咳、痰、喘等癥狀相對(duì)緩解，多表現(xiàn)為本虛明顯，標(biāo)實(shí)不甚?；颊咚伢w虧虛，宿疾積損、藥毒內(nèi)傷進(jìn)一步使正氣虧虛，應(yīng)以扶正為本。補(bǔ)益肺氣為主，“諸氣者，皆屬于肺”，加用太子參、黃芪等藥物，使肺氣得充，固表驅(qū)邪。在升提宗氣的同時(shí)，應(yīng)注重先后天之本的調(diào)養(yǎng)。偏于脾虛者，應(yīng)重視調(diào)和脾胃，斡旋中土，脾主運(yùn)化功能的強(qiáng)弱決定了肺氣的盛衰，培土生金，使金旺而肺有所主?！渡鼾S遺書》中云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失?！惫食Ｓ诜街屑尤朦S芪、白術(shù)、白豆蔻等健運(yùn)中焦之品，選用六君子湯、參苓白術(shù)散等。薛漢榮[19]等指出，COPD穩(wěn)定期應(yīng)以健脾益氣，補(bǔ)益后天脾胃的療法，增強(qiáng)患者呼吸道防御機(jī)能和免疫調(diào)節(jié)能力，偏于腎虛者，應(yīng)注重培補(bǔ)腎元，腎為先天之本，“金能潤(rùn)水，水能潤(rùn)金”，金水相生，加入補(bǔ)益腎臟的藥物有助于補(bǔ)益肺氣。劉海燕[20]用健脾益腎湯治療COPD，使急性加重次數(shù)減少，病情發(fā)作程度減輕，并能提高慢性阻塞性肺病患者血清SIgA水平。同時(shí)，穩(wěn)定期雖標(biāo)實(shí)不盛，但痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物仍然存在，痰瘀滯肺，肺氣壅滯，應(yīng)注重驅(qū)除伏邪，使邪去而正復(fù)。在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上，還可適當(dāng)配合外治法，如穴位貼敷，藥物沿經(jīng)絡(luò)深入病所,能激發(fā)陽氣，越邪外出，獲得對(duì)于深部臟腑的治療效應(yīng)，內(nèi)外相伍，多法結(jié)合，在臨床中取得良好治療效果。

綜上，病證結(jié)合診療模式在慢性阻塞性肺疾病的治療中占有重要的地位。將中西醫(yī)的各自優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，同時(shí)有助于中醫(yī)藥診治的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，值得進(jìn)一步深入研究。

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Application of combination of diseaseand syndrome treatingmodelon chronic obstructive pulmonary disease

DIGuan-lin,YUANChen,LIUGui-ying,YINXin-zhong
（Respiratory Department,The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

Chronic obstructive pulmonary disease isa chronic,progressive respiratory system disease,greatdifficulty in the diagnosisand treatment.Combination of disease and syndrome treatingmodel combine differentiation disease ofWestern medicine and syndrome of traditionalChinesemedicine （TCM）,they complementeach other,each has emphasize basic on theWesternmedicine diagnosis,giving full play to the advantages of TCM,highlight the individualized treatment,which is the important link to realize the standardization,normalization ofdiagnosisand treatmentof TCM.

chronic obstructive pulmonary disease;combination ofdiseaseand syndrome;treatment

R563

A

1672-1519（2015）09-0552-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.09.11

狄冠麟（1978-），男，碩士，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合呼吸病方向。

2015-04-20）

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