原發(fā)性肝癌動脈栓塞治療常見并發(fā)癥的護(hù)理對策

薛亞珠，張秋娟，屠 芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率較高，多數(shù)病人明確診斷時已是腫瘤的中晚期或者并發(fā)其他疾病而喪失了手術(shù)時機(jī)。肝癌動脈栓塞介入治療 (TACE)能有效地抑制癌體生長，達(dá)到臨床治療的目的，已成為目前臨床治療中、晚期肝癌的重要非手術(shù)方法。但由于動脈栓塞介入治療是一種創(chuàng)傷性治療，術(shù)中所用化療和栓塞藥物會引起各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，因此并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將常見并發(fā)癥的原因和護(hù)理綜述如下。

1 穿刺部位血腫和出血

(1)原因。局部皮下血腫和出血多見于老年股動脈硬化、反復(fù)插管、肝素用量過大及患者凝血功能障礙，或因?qū)Ч馨纬龊髩浩戎寡獣r間不夠或壓迫不當(dāng)，術(shù)后患者制動不佳等。

(2)護(hù)理措施。為了防止股動脈穿刺點(diǎn)出血，熟練掌握術(shù)后穿刺處的有效壓迫以及病人臥床制動時間等至關(guān)重要。按護(hù)理常規(guī)要求，病人于肝動脈化療栓塞術(shù) (TACE術(shù))后，患肢常規(guī)制動12h。應(yīng)采用寬膠布加壓包扎24 h，沙袋加壓6～8 h。也可使用一次性股動 (靜)脈氣囊壓迫止血帶，以18～20 kPa為最適合的壓力范圍，既能起到壓迫止血的作用，又能減輕病人的不適與痛苦。采取拔除鞘管后紗塊按壓止血，止血后局部用厚紗塊壓迫并用彈性繃帶加壓包扎，可減輕沙袋壓迫給患者帶來不適，又不影響患者床上輕微活動。除此之外術(shù)前下肢股動脈彩超，了解患者情況，必要時行CT造影檢查。術(shù)前糾正凝血機(jī)制、合理降壓、術(shù)前排便宣教、操作者熟悉導(dǎo)管操作規(guī)程、提高穿刺技術(shù)等將會明顯降低局部的出血和血腫。血腫和出血一旦發(fā)生，應(yīng)立即用消毒紗布壓迫穿刺部位上方一橫指處動脈并及時報告醫(yī)生，立即再次壓迫止血，加壓包扎，重新固定;單純血腫可行局部理療促進(jìn)吸收。

2 發(fā)熱

(1)原因。介入治療后患者發(fā)熱，一般為腫瘤壞死吸收熱及正常肝細(xì)胞受損所致。

(2)護(hù)理措施。體溫一般在37.5～38.5℃，不超過39℃，持續(xù)3～7d。體溫低于38.5℃時，鼓勵患者多飲水，每日飲白開水1000～1500 mL。如白開水很淡，容易引起病人嘔吐，可用飲料代替，特別是竹蔗茅根水代替效果更好;或予飲紅蘿卜、甘蔗水1000～1500 mL，患者覺得口感好，不易引起嘔吐，并且有降溫利尿的作用.利于化療藥物及碘油的排出。體溫超過38.5℃，可給予藥物和物理降溫，如持續(xù)數(shù)天高熱，應(yīng)檢查有無感染，給予廣譜抗生素治療。

3 胃腸道反應(yīng)及頑固性呃逆

(1)原因。介入中大量應(yīng)用化學(xué)藥物及造影劑的不良反應(yīng)，以及腫瘤被栓塞引起的缺血壞死、術(shù)中牽拉引起迷走神經(jīng)反射性興奮，均可使患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)。肝右頂葉癌患者出現(xiàn)頑固性呃逆，可能是化療藥物刺激膈肌所致或與肝包膜腫脹有關(guān)。

(2)護(hù)理措施。①嘔吐的護(hù)理:告知患者引起胃腸道反應(yīng)的原因、癥狀，安慰患者使其放松緊張情緒，鼓勵其飲用易消化、高熱量、高維生素的清淡食物。用新鮮檸檬片及飲生姜水以起到止吐的效果。嘔吐嚴(yán)重者禁食。嘔吐時囑患者深呼吸，將頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。②頑固性呃逆的護(hù)理:針對介入治療后的呃逆，可選用內(nèi)關(guān)、足三里作為主穴，穴位注射山莨菪堿、維生素B1，同時給予甲氧氯普胺、山莨菪堿、氯丙嗪口服，1～7 d內(nèi)呃逆均得到控制;采用刺激患者懸雍垂引起嘔吐的辦法可收到很好的效果，此辦法患者易于接受，可反復(fù)使用;亦可用柿蒂煮水服用，1～3 d可恢復(fù)。

4 疼痛

(1)原因。腰背酸痛，其原因是臥床及肢體制動時間過長所致。腹痛原因與栓塞劑引起肝臟癌腫缺血壞死，鄰近肝組織水腫，體積增大，包膜緊張所致，多為隱痛，其程度與栓塞范圍有關(guān)。

(2)護(hù)理措施。①腰背酸痛的護(hù)理:術(shù)后患者平臥2 h后可取健側(cè)臥位，避免患肢大幅度動作，患肢小腿屈曲。健側(cè)側(cè)臥位與平臥位交替可有效緩解腰背疼痛。對于疼痛較劇烈患者，可給予腰背按摩。介入治療術(shù)后用沙袋壓迫股動脈穿刺處6 h，6 h后取半臥位患肢小腿可自由屈伸，12 h后可下床適當(dāng)活動?？s短臥床時間、改變制動方式可緩解和減輕患者腰背部疼痛和不適感。②腹痛的護(hù)理:取患側(cè)臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛;指導(dǎo)患者盡量深呼吸，以胸式呼吸為主以減輕腹部壓力刺激;對于輕度疼痛的病人給予心理治療，轉(zhuǎn)移注意力。疼痛劇烈者可酌情給予鹽酸哌替啶肌肉注射，以有效地控制疼痛，避免術(shù)后惡心嘔吐和穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥.。通過循證護(hù)理，對疼痛采取干預(yù)后效果比較，差異有顯著性意義。采取心理疏導(dǎo)、分散注意力等方法能有效緩解疼痛。介入后藥物刺激和肝組織缺血引起的疼痛待藥物排出和肝組織缺血得到改善后疼痛自然緩解。介入術(shù)后劍突下疼痛特別是有慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍者須警惕應(yīng)激性潰瘍。疼痛劇烈者，嚴(yán)密觀察腹部及全身情況，警惕腫瘤破裂大出血及并發(fā)上消化道出血、穿孔、術(shù)中穿通傷所致的急腹癥。

5 排尿困難

(1)原因。排尿困難是由患者術(shù)后不習(xí)慣床上小便或害怕因排尿動作引起穿刺部位疼痛。在排尿困難中，第一次行介入治療占81%。尿潴留的患者女性多于男性。

(2)護(hù)理措施。尿潴留時，女性患者可抬高床頭60℃，一人按壓穿刺部位并按摩下腹部，協(xié)助患者坐起排尿，男性患者可按壓穿刺部位，協(xié)助患者向健側(cè)臥位排尿。同時予患者聽流水聲誘導(dǎo)排尿，可以促進(jìn)患者排尿。術(shù)后早期下床活動對減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，提高患者術(shù)后自理能力具有重要的意義。適當(dāng)改變體位和縮短制動時間能減少尿潴留的發(fā)生。采用床上墊橡膠中單，男患者用尿壺接尿，女患者用600 mL礦泉水瓶將底部中線以上剪掉，并沿瓶身向瓶口斜向剪掉15 cm，邊緣用膠布包裹，置于患者外陰部。這樣瓶子緊貼外陰部，給患者增加安全感，防止患者因怕尿濕床單而不敢排尿。對不能自行排尿者給予常規(guī)誘導(dǎo)排尿，如腹部按摩、熱敷、聽流水聲或沖洗會陰;如無效，可采用開塞露納肛，使直腸內(nèi)壓力增高，刺激膀胱后壁，通過神經(jīng)傳導(dǎo)到達(dá)腰骶部排尿反射初級中樞和大腦皮層的排尿反射高級中樞，產(chǎn)生尿意，引起排尿。

6 血栓形成

(1)原因。肝癌動脈栓塞介入操作時可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起動脈血栓形成栓塞，穿刺口包扎過緊、肢體制動使血液淤滯，促進(jìn)動脈血栓形成。右下肢壓迫制動致深靜脈血栓形成或脫落肺栓塞形成。

(2)護(hù)理。①加強(qiáng)心理護(hù)理，分散注意力。②應(yīng)嚴(yán)密觀察患者足背動脈搏動情況及有無疼痛、麻木，腳趾有無發(fā)冷蒼白，應(yīng)避免穿刺處壓迫時間過長和過度加壓包扎。發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，一側(cè)肢體蒼白則立即減輕繃帶壓力。如出現(xiàn)肢體發(fā)麻則禁止按摩，以防止栓子脫落?？s短砂袋壓迫時間及肢體制動時間，可減少血栓的形成。③肺栓塞:患者應(yīng)取高枕臥位，減少回心血量，緩解呼吸困難。立即給予氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。④下肢栓塞:病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭15～20 cm，局部禁用冷熱敷，因熱敷可使組織代謝增高加重缺氧，冷敷能引起血管收縮加重缺氧［21］。每日測量并記錄患肢不同平面的周徑。

綜上所述，隨著肝癌動脈栓塞介入術(shù)的廣泛開展，其并發(fā)癥的發(fā)生率及危險程度已有所增加。其發(fā)生的原因是多方面的，但采取積極的護(hù)理干預(yù)措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高TACE療效，改善肝癌患者的生存質(zhì)量。

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