左側傾斜位小切口闌尾切除術174例體會

孫紅緒　王淯溶　湖北省當陽市人民醫(yī)院普外二科　444199

左側傾斜位小切口闌尾切除術174例體會

孫紅緒王淯溶湖北省當陽市人民醫(yī)院普外二科444199

摘要目的：總結小切口闌尾切除術(<3.5cm)的技巧和切口感染預防方法。方法：回顧分析2011年1月-2013年12月在我院行左側傾斜位小切口闌尾切除術患者174例的臨床資料。結果：切口平均長度3.0cm,手術平均時間49.9min，切口甲級愈合169例，乙級愈合5例，無切口感染及其他并發(fā)癥。結論：取左側傾斜位，掌握闌尾尋找技巧和預防切口污染方法，小切口闌尾切除術微創(chuàng)、安全、廉價，優(yōu)勢顯著。

關鍵詞左傾側斜位小切口闌尾切除術

2011年1月-2013年12月筆者行左側傾斜位小切口(<3.5cm)闌尾切除術174例,無1例切口感染，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共174例患者，男76例，女98例。年齡12～74歲，平均年齡36.9歲。體重34～72kg,平均體重52kg。發(fā)病到手術時間7～60h，平均29.7h。體溫36.4～38.6℃,發(fā)熱71例。全部病例有右下腹固定壓痛，有局部性腹膜炎32例，腹脹20例，B超提示右下腹有不均質包塊31例。合并高血壓病12例，房顫1例，二尖瓣關閉不全1例。白細胞計數(shù)4.0×109～24.3×109,高于正常94例；中性粒細胞68%～94.6%，高于正常145例。

1.2手術方法及術中情況早期連續(xù)硬膜外麻醉，近來行腰硬聯(lián)合麻醉。左側傾斜手術床面30°～45°，麥式切口，長2.5～3.5cm,平均3.0cm，全部病例均順利切除闌尾，手術時間30～60min，平均49.9min。術中所見：闌尾盲腸前位10例，內側位93例，下位62例，后位9例，闌尾長5～14cm,粗0.8～1.5cm；大網(wǎng)膜與回盲部粘連包裹34例，回盲部與周圍粘連11例，闌尾與周圍粘連12例；腹腔內有少許滲液44例，右下腹腔內有膿液35例，量15～150ml；腸間積膿5例，放腹腔引流9例。病理診斷：單純性闌尾炎82例，化膿性闌尾炎57例，壞疽性闌尾炎35例。

2結果

切口甲級愈合169例，乙級愈合5例。術后早期有輕度腹脹、腹痛等不完全腸梗阻癥狀6例，經(jīng)藥物治療痊愈。住院時間5～13d，平均住院時間7.2d。

3討論

3.1適應證的選擇筆者體會，闌尾炎診斷明確，發(fā)病時間36h以內，體型中等或偏瘦，無論是否伴有腹膜炎，均可施行左側傾斜位小切口闌尾切除術。但對于診斷不明確，或局部已能觸及明顯包塊，考慮為闌尾周圍膿腫者不適宜小切口?；颊咛貏e肥胖或麻醉效果不理想，小切口不能直視下操作者，應延長切口。

3.2小切口下尋找闌尾的技巧(1)取左側傾斜位。一般向左傾斜手術床30°～45°，由于重力關系，腹壁脂肪墜向對側，麥氏切口處皮下脂肪變薄，切口變淺，尤其肥胖、腹壁松弛者效果更明顯。同時，腹腔內網(wǎng)膜、小腸等也會墜向左側，使右側腹壁與回盲部間空隙增大，便于尋找闌尾。(2)用薄甲狀拉鉤伸入切口，向右上方輕輕提拉切口右側緣，觀察腹腔，若為盲腸前位闌尾，易被發(fā)現(xiàn)；若有大網(wǎng)膜向右下腹集中或包裹粘連，則小心分離粘連，以長鑷將網(wǎng)膜、腸管向左輕輕推開，顯露出升結腸，術者一手持長鑷，一手持闌尾鉗，輕夾結腸帶提起結腸，向盲腸末端方向交替移動，即可于3條結腸帶匯合處找到闌尾根部，再將闌尾鉗從根部移向尖端夾住闌尾尖部，拖出切口。牽拉切口不必用較寬闊的小方鉤或小S鉤，也不需用紗布伸入腹腔，不然切口被拉鉤或紗布占據(jù)將無法操作。本顯露方法的優(yōu)點是減少了對切口的牽拉損傷，減少了對腹膜、腹內腸管的騷擾刺激和擦挫傷，術后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生的機會大為減少。

3.3小切口下切口污染的防護(1)用好吸引器，防止膿液污染切口。切開腹壁達腹膜層后，提起腹膜，以干紗布緊貼切口各層圍繞在擬切開腹膜周圍，備好吸引器對準切開處，將腹膜先切開0.5cm小口，若有膿流出，則立即吸走，待腹腔內無膿液流出后，再用剪刀將腹膜切口擴大，把吸引器放入腹腔充分吸凈膿液，步驟如下：先將腹腔內腸管表面膿液吸凈，將吸引頭沿回腸末端系膜表面伸入腹腔中部吸引腸間；再將吸引頭沿回腸末端系膜深面貼后腹壁腹膜伸入回盲下隱窩內吸引；然后將吸引頭沿升結腸旁溝貼側腹壁伸入到肝曲，吸引肝下、結腸旁溝及盲腸隱窩；繼而將吸引頭越過髂血管沿右后側盆壁伸入到盆腔吸引盆底。每一部位均先將吸引頭伸到位，再邊退邊吸引，吸引結束，將圍繞在腹膜切口周圍的干紗移走丟棄。按此方法能將腹腔內積液徹底吸引干凈，術者不作腹腔沖洗，只要闌尾殘端和系膜處理可靠，也不放引流。(2)腹膜切緣外翻保護切口。將腹膜切緣用直血管鉗直接夾于護膚巾緣上，夾時注意腹膜緣與護膚巾緣等長，使二者緊貼中間不留縫隙，翻開護膚巾適當向兩側牽引，腹膜切緣即被提出切口并外翻保護切口各層，腹膜切口兩端再用鉗夾于護膚巾上，切口即被完全隔離保護，腹內用物及闌尾通過切口時不會污染到切口。(3)預防操作過程污染。手術開始時即由器械士將進入腹腔內操作和關閉腹壁切口的器械分開；尋找闌尾時，手指不要伸入腹腔，以器械進行操作(如前述)；提起闌尾時若見闌尾腫脹明顯張力高，或腔內有積膿，闌尾鉗不要扣攏，僅將其輕輕夾住，以能拖出為度，防止夾破闌尾膿液流出污染腹腔和切口；闌尾提出切口后立即用干紗布將闌尾包住，再進行系膜游離和切除；關腹時將進行腹內操作的器械和手套統(tǒng)統(tǒng)換掉，用事前預留的干凈器械做切口縫合。(4)與腹腔鏡下闌尾切除的比較。近年由于保障體制的完善，患者就診已比較及時，闌尾穿孔、闌尾膿腫等病例較以往明顯減少，施行小切口闌尾切除術的病理因素障礙減少，只要醫(yī)生訓練有素，多能以小切口完成闌尾切除，它具有手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、費用少等優(yōu)點，本組切口平均長度3.0cm。腹腔鏡闌尾切除要全麻、建氣腹，在腹壁至少打3孔，消耗高價材料，取闌尾易污染傷口，醫(yī)生需要專業(yè)培訓和使用特殊設備等，在手術時間和術后恢復上與小切口闌尾切除相比并無明顯優(yōu)勢，因此，術者傾向于對闌尾炎患者，尤其是兒童和瘦弱的闌尾炎患者優(yōu)先選擇小切口闌尾切除術。

(編輯楊陽)

收稿日期2014-07-26

中圖分類號：R656.8

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)04-0472-02