病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作對(duì)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施

趙　琪

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480）

病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作對(duì)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施

趙琪

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480）

病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主要標(biāo)志，是醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合體現(xiàn)，基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病案質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)院的整體管理水平有著具足輕重的作用。病案管理各項(xiàng)制度的不斷完善與落實(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全起到一個(gè)保駕護(hù)航的作用。

病案室建設(shè)；病案質(zhì)量管理；措施

我院自病案室成立至今已有37年的歷史，病案室占地面積由原來的80多平米發(fā)展到現(xiàn)有占地面積（病案辦公室及三個(gè)病案庫房）接近300多平米，共存儲(chǔ)病案20余萬份，現(xiàn)可利用存儲(chǔ)病案空間一萬五千份左右。疾病編碼由原來的手工錄入改為計(jì)算機(jī)錄入，添置了機(jī)器設(shè)備，計(jì)算機(jī)設(shè)備4臺(tái)，復(fù)印機(jī)兩臺(tái)，裝訂機(jī)1臺(tái)?？剖胰藛T配備，由過去人員少、專業(yè)水平低發(fā)展到現(xiàn)在，已由過去3人發(fā)展到現(xiàn)有病案管理人員8人，病案室負(fù)責(zé)人（主管護(hù)師）1名、疾病編碼員1名，副高級(jí)質(zhì)檢醫(yī)師兩名，中級(jí)質(zhì)檢護(hù)師兩名，病歷整理裝訂、復(fù)印等其他管理人員兩名。為保證病歷書寫質(zhì)量和病歷醫(yī)療質(zhì)量，病案室管理人員從不放過任何繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，參加市局病案質(zhì)控中心組織的相關(guān)培訓(xùn)，取得全國疾病編碼合格證書1名，天津市疾病編碼合格證書3名。

1　2015年1～8月份病案室質(zhì)控檢查工作

2015年1～8月份查閱出院病歷共6802份，終末醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查，查出病歷存在問題與缺陷共1307份，病歷存在問題與缺陷占總出院病歷數(shù)的19%。甲級(jí)率100%，病案室針對(duì)出院病歷中存在的問題與缺陷，每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科及總護(hù)理部，并及時(shí)與各科病歷質(zhì)檢員聯(lián)系進(jìn)行修改。通過與相關(guān)科室的溝通制定缺陷病歷懲罰制度，同時(shí)加強(qiáng)臨床科室運(yùn)行病歷的檢查，月底督促各臨床科室整改病歷。針對(duì)病歷書寫中存在的錯(cuò)誤及病案首頁填寫出現(xiàn)的問題，由醫(yī)務(wù)科長組織病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)病歷書寫規(guī)范的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，病歷不僅客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整的書寫，還應(yīng)反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范要引起高度的重視。

病案借閱管理人員明確自身的職責(zé)，掌握病案借閱范圍：（1）再次住院患者的病案；（2）臨床病例討論會(huì)、死亡討論會(huì)等調(diào)用病案；（3）科研、臨床、教學(xué)需調(diào)用病案；（4）上級(jí)部門（如醫(yī)保、衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳部門）如檢查所需的病案；（5）外院因公臨時(shí)調(diào)閱（公檢法、患者單位、醫(yī)療保險(xiǎn)等）；（6）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量所需病案；（7）醫(yī)療糾紛處理所需的病案。

嚴(yán)格執(zhí)行病案的借閱制度：（1）病案屬法律檔案，按國家檔案法進(jìn)行管理。（2）病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷、質(zhì)檢后方可借閱。（3）住院病案原則上不外借閱。外單位需調(diào)閱病案，應(yīng)憑單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處簽字同意，提出借閱、摘抄、復(fù)印等方式意見，并指出查找的具體內(nèi)容后，方可處理。（4）凡本院醫(yī)務(wù)人員，因醫(yī)療工作需要借（調(diào)）閱病案（指單份病案）者一律填寫《病案借閱單》，須經(jīng)科主任簽字后，憑單到病案室一律辦理借閱手續(xù)，在限期內(nèi)完成。調(diào)閱再次入院病案，由臨床主管醫(yī)生填寫《病案借閱單》，經(jīng)相應(yīng)診療組長（主治醫(yī)生以上人員）簽字后，方辦理借閱，借閱期限為2周。（5）本院醫(yī)務(wù)人員因科研需要借閱病案（指多份病案），提前通知病案室并填寫《教學(xué)科研借閱病案登記表》，由科主任或科教處處長審簽，病案統(tǒng)計(jì)處長簽字后方辦理，一次借閱限20份，限期1個(gè)月。（6）本院職工因病需要借（閱）病案者，需醫(yī)保處處長審簽后，方可辦理借閱，限期1周。（7）凡借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。（8）凡本院工作人員辭職、調(diào)離或、進(jìn)修、出國學(xué)習(xí)前均應(yīng)歸還所借病案。（9）非本院工作人員一律不代辦病案病案借閱手續(xù)。（10）出院病案因特殊情況需補(bǔ)充完善，原則上出院3d內(nèi)在病案室內(nèi)完成。（11）借閱病案逾期未還，逐月報(bào)財(cái)務(wù)科與個(gè)人考核掛鉤。1～8月份各臨床科室及相關(guān)部門共計(jì)借閱病歷3953份，其中包括商保排查借閱5份，醫(yī)療事故糾紛及鑒定借閱16份，抗生素點(diǎn)評(píng)借閱1407份，手術(shù)、非手術(shù)病歷檢查320份、愛嬰醫(yī)院病歷檢查1641份、本院醫(yī)生、護(hù)理部借閱病歷409份，輸血科病歷檢查30份，預(yù)防保健科院感檢查借閱病歷62份。另外每季度患者滿意度760份。

嚴(yán)格執(zhí)行病歷回收管理制度，出院病歷應(yīng)3～5個(gè)工作日送達(dá)病案室，對(duì)于逾期未歸檔的病歷我們及時(shí)催交，并列入當(dāng)月績效考評(píng)，并在院周會(huì)點(diǎn)名通報(bào)，針對(duì)存在的病歷延期歸檔現(xiàn)象，科室加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)的監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，通過上述措施使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短，我院的出院病歷的歸檔率達(dá)到97%。

嚴(yán)格執(zhí)行病歷復(fù)印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，對(duì)運(yùn)行病歷需要復(fù)印時(shí)需由醫(yī)務(wù)人員將病歷帶到病案室復(fù)印，復(fù)印完及時(shí)將病歷帶回病區(qū)，以免中途病歷丟失或涂改，可復(fù)印病案的人員有：患者本人，死亡患者親屬或其代理人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，公安、司法機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)法律意識(shí)，明確認(rèn)識(shí)病案管理的重要性。1～8月份共接待醫(yī)保、商保、工傷鑒定、病退、公檢法司等人員復(fù)印病歷約848份。

病案首頁的使用，我們對(duì)住院首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行了自查，重點(diǎn)是完整性和準(zhǔn)確性，主要診斷的選擇，疾病和手術(shù)操作編碼存在的錯(cuò)誤等問題，加強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量控制工作。

加強(qiáng)出院病歷歸檔管理，以保證出院病歷的完整性及安全性。嚴(yán)格執(zhí)行病案回收、歸檔、借閱、復(fù)印等制度，并做好登記。為保證病歷回收、歸檔、借閱的準(zhǔn)確定位及明確病案存在的狀態(tài)，有利于患者信息的搜集與疾病的檢索不斷完善病案示蹤系統(tǒng)。

建立健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)市病案質(zhì)控中心制定的《天津市病案質(zhì)量管理手冊(cè)》的學(xué)習(xí)。嚴(yán)格按照病案質(zhì)量管理規(guī)范書寫病歷，積極與市病案質(zhì)控中心保持聯(lián)系，加強(qiáng)對(duì)各科病案質(zhì)檢員的培訓(xùn)，消滅終末病歷再修改問題，加大對(duì)運(yùn)行病歷的檢查力度，病案室質(zhì)檢醫(yī)師及主檢護(hù)師每周對(duì)運(yùn)行病歷檢查一次改為每周兩次，內(nèi)科病歷為住院3d以上的患者，外科病歷主要查術(shù)前、術(shù)后、手術(shù)病歷。①查術(shù)前討論記錄；②術(shù)前談話記錄；③手術(shù)志愿協(xié)議書、手術(shù)麻醉同意書；④麻醉前訪視記錄；⑤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄；⑥授權(quán)委托書；⑦各種告知書及特殊治療與檢查通知書，要求科主任及護(hù)士長認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保病歷書寫規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2　對(duì)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施

在本年度共召開兩次病案委員會(huì)會(huì)議，對(duì)病歷存在問題進(jìn)行分析和討論。加強(qiáng)病案培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，將病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)納入醫(yī)院繼續(xù)教育的基本內(nèi)容，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，措施如下：

（1）對(duì)病歷書寫規(guī)范及有關(guān)文件學(xué)習(xí)；（2）醫(yī)院病歷存在問題缺陷案例評(píng)析；（3）明確病案質(zhì)控小組及其人員職責(zé)；（4）科室病案質(zhì)控計(jì)劃、半年總結(jié)、年度總結(jié)；（5）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄資料：運(yùn)行病歷自查表；科室重點(diǎn)病歷質(zhì)控記錄；病案質(zhì)控組總結(jié)月質(zhì)控小結(jié)；病案質(zhì)控活動(dòng)記錄表。年底計(jì)劃進(jìn)行一次病歷評(píng)選活動(dòng)，對(duì)書寫好的病歷進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

綜上所述，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案質(zhì)量，病案質(zhì)量管理人員明確自身職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有著不可忽視的作用，同時(shí)也能充分體現(xiàn)醫(yī)院的整體管理水平，既可以給醫(yī)院帶來較高經(jīng)濟(jì)效益，也能顯現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)院信任的社會(huì)效益。

R197

B

1002-2376（2015）12-0065-02

2015-09-07