淺談“從氣”論治胃食管反流病

梁 莎，羅太梅，陳月瑩，龔 枚

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

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淺談“從氣”論治胃食管反流病

梁 莎1，羅太梅1，陳月瑩1，龔 枚2*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

胃食管反流病是目前消化科門診就診率極高的一種疾病，西醫(yī)認(rèn)為胃食管反流病(GERD)是胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起泛酸、燒心等癥狀和食管黏膜、口腔咽喉、氣道等組織的損傷，是一種臨床綜合征。西醫(yī)采用抑酸藥及促胃腸動(dòng)力藥治療，雖能達(dá)到一定的臨床效果，但臨床復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%。中醫(yī)認(rèn)為該病以胃失和降、胃氣上逆為總的病機(jī)。肝升肺降促進(jìn)脾運(yùn)胃納及脾胃的升降，從而保證胃腸功能的正常發(fā)揮。其病機(jī)除了與脾胃升降失調(diào)相關(guān)外，與肝肺升降失調(diào)亦有密切關(guān)系。辨證應(yīng)以肝、胃、肺、脾、膽關(guān)系為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)從“氣”論治該病。此外中醫(yī)在治療該病的過(guò)程中運(yùn)用整體觀念及辨證論治，看病的同時(shí)更注重每個(gè)患者的個(gè)體差異，力求標(biāo)本同治，徹底治愈該病，最大程度降低本病復(fù)發(fā)率。

胃食管反流?。粡摹皻狻闭撝?；緩解癥狀；復(fù)發(fā)率

胃食管反流病(GERD)是胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起泛酸、燒心等癥狀和食管黏膜、口腔咽喉、氣道等組織的損傷，除典型癥狀外，還多伴見胸骨疼痛、咳嗽、哮喘等食管外表現(xiàn)，是目前消化科門診就診率極高的疾病。西醫(yī)認(rèn)為該病的病機(jī)主要是由于下食管括約肌(LES)的短暫松弛和胃腸動(dòng)力紊亂導(dǎo)致食管抗反流防御機(jī)制減弱及反流物對(duì)食管黏膜損害作用增加。治療上主要采用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、減少胃酸分泌以及促胃腸動(dòng)力藥以增加胃排空等。雖然西藥在緩解、控制胃食管反流的臨床癥狀方面有很大的優(yōu)勢(shì)，但其停藥后的高復(fù)發(fā)率一直是西醫(yī)治療上的難題。據(jù)全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)停藥半年后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%[1]。因此，胃食管反流病患者必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，造成多數(shù)患者治療依從性下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，從而影響臨床療效。臨床醫(yī)生希望能找到一種新的治療方法提高療效，降低復(fù)發(fā)率，而中醫(yī)中藥治療該病具有廣闊的前景。

胃食管反流病在中醫(yī)屬“吐酸”“反胃”“噎隔”“痞滿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病位在食管，屬脾絡(luò)胃，聯(lián)系肝膽，上可及咽喉，下連脘腹。但目前對(duì)GERD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)?！巴滤帷币辉~最早出現(xiàn)在《素問(wèn)·至真要大論》：“諸嘔吐酸，皆屬于熱，……諸逆上沖，皆屬于火……。”《靈樞》云:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦”?！夺t(yī)宗必讀》曰：“大抵氣血虧虛，復(fù)因悲思憂患，脾胃受傷，血液漸耗，郁氣而生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎塞所由成也?！闭J(rèn)為脾胃虛損，濕、痰、宿食停滯可致本病。

現(xiàn)代醫(yī)家在對(duì)前人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及長(zhǎng)期臨床工作實(shí)踐中對(duì)該病病因病機(jī)的觀點(diǎn)主要如下。朱生梁教授[2]認(rèn)為該病的病因病機(jī)可概括為以下幾點(diǎn)：①情志失調(diào)：肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，使脾胃氣機(jī)阻滯，日久郁而化熱，胃氣夾熱上逆而形成本?。虎诰剖巢还?jié)：因酒食不節(jié)，損傷脾胃，聚濕生熱、阻滯氣機(jī)、濁陰不降、胃氣挾熱上逆，而形成本病；③素催膽病，膽邪犯胃，濕熱中阻，上逆嘔苦；④脾胃本虛或勞倦內(nèi)傷：脾胃受損，中運(yùn)失常，谷不消則脹滿而氣逆，清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰氣交阻于胸隔。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，升則健，胃主受納，降則和。肝隨脾升，膽隨胃降，諸臟和諧，納化有常，升降協(xié)調(diào)，疏泄調(diào)達(dá)，脾胃功能才能正常發(fā)揮。而一旦出現(xiàn)邪在膽，木郁肝氣侮土，脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降之時(shí)，則出現(xiàn)膽胃氣逆，上犯食管的一系列臨床癥狀。因此，本病的病因病機(jī)可概括為肝膽失于疏泄，脾胃升降失調(diào)，胃失和降。薛輝等[3]認(rèn)為本病的總病機(jī)為氣機(jī)升降失常。其誘因包括飲食不節(jié)、過(guò)饑過(guò)飽、偏嗜辛辣、情志不暢等，其病位涉及肝、膽、胃、脾。徐景籓[4]認(rèn)為本病的主要病機(jī)為胃氣上逆，或由胃腑本經(jīng)之病或由肝氣犯胃所致。鄧聰?shù)萚5]歸納承伯鋼的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病的病位在肝、胃、脾，基本病機(jī)在于氣機(jī)之升降出入失常，胃氣上逆而致本病，強(qiáng)調(diào)“氣”。治療上把握肝郁氣滯，脾胃氣虛，擬定“以氣相求，復(fù)運(yùn)氣機(jī)”的基本治則。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院的楊蕓峰、朱凌云等[6]在臨床工作中從肝脾論治以和胃降逆, 但效果不甚理想。因此認(rèn)為, 本病病位在食管, 但與肺脾關(guān)系密切。病機(jī)主要為脾失健運(yùn)、肺胃不降而致氣機(jī)失調(diào)。其中脾主升清, 胃主降濁, 脾胃升降司水谷精微的消化吸收。故脾虛則升清失常, 又致胃不降濁, 發(fā)為本病。此外, 肺居上焦, 為五臟六腑之華蓋, 肺胃之氣皆以下降為和, 并可互為影響。胃氣不降可致肺氣上逆, 《四圣心源》曰:“胃逆則肺金不降, 濁氣郁塞而不納?！毕喾? 肺氣上逆亦可促使胃氣上逆, 正如《醫(yī)部全錄·呃門》所云:“陽(yáng)明所受谷氣, 欲從肺而達(dá)表, 肺氣逆還于胃, 氣并相逆, 復(fù)出于胃, 噦。”趙欣等也認(rèn)為一部分病人臨床表現(xiàn)上除典型的反酸、燒心外還有胸脅脹滿、嗆咳等不適，此為肺氣失于肅降而上逆的表現(xiàn)，從《素問(wèn)中玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》及足厥陰肝經(jīng)的循行來(lái)看，該病確實(shí)涉及肺系，故肺氣失于肅降也應(yīng)是其病機(jī)中的一條。

盡管目前臨床各醫(yī)家對(duì)胃食管反流病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有所差異，但總以胃失和降、胃氣上逆為其總的病機(jī)。肝升肺降促進(jìn)脾運(yùn)胃納及脾胃的升降，從而保證胃腸功能的正常發(fā)揮。其病機(jī)除了與脾胃升降失調(diào)相關(guān)外，與肝肺升降失調(diào)亦有密切的關(guān)系。氣機(jī)失調(diào)、肝氣郁滯，從而產(chǎn)生痰、熱、瘀、食、虛等病理因素致中焦失衡，產(chǎn)生升降失?；蚝疅岵贿m或虛實(shí)夾雜等癥。因此本病辨證應(yīng)以肝、胃、肺、脾、膽關(guān)系為重點(diǎn)，調(diào)暢氣機(jī)為核心。

童昌珍教授[7]累積多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的本質(zhì)在于脾運(yùn)不力，升降失常，脾清不升，胃濁則不能下降；脾虛導(dǎo)致肝氣相對(duì)過(guò)旺，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆，臨床肝胃不和證多見，治療采用健脾疏肝，行氣降逆的方法，方選柴胡疏肝散加減。楊蕓峰、朱凌云等[6]根據(jù)GERD病機(jī)及臨床觀察指出治療上宜健脾益氣, 同時(shí)降肺胃之氣。但在降氣的方面不主張單純選用旋覆花、代赭石類降逆之品，而忽視佐以升氣藥的運(yùn)用。正如清代醫(yī)家石壽棠在《醫(yī)原》曰:“升必少佐以降,降必少佐以升。”《圣濟(jì)總錄·膈氣門》曰：“若便上下升降, 肺胃和平, 則陰陽(yáng)調(diào)順。” 可在方藥之中選用少量具有升提作用的桔梗以達(dá)到佐降作用。龔枚主任醫(yī)師在臨床治療中認(rèn)為：胃食管反流病病機(jī)主要在于肝氣不疏、肺不肅降、膽橫逆犯胃、脾氣虛等導(dǎo)致的胃失和降，胃氣上逆，胃內(nèi)容物隨之上逆而引起相關(guān)臨床癥狀。在治療上強(qiáng)調(diào)和逆降胃，并佐以疏肝理氣、肅降肺氣。對(duì)于存在腹脹、痞滿、納差等明顯脾胃虛表現(xiàn)的患者加以補(bǔ)益脾氣、消食中藥等。主方選用半夏厚樸湯加減，方中半夏降逆和胃，厚樸下氣除滿以助半夏降逆之功，蘇葉芳香行氣、疏肝理肺。臨床治療中根據(jù)患者個(gè)體表現(xiàn)及體質(zhì)的不同，隨證加減。對(duì)于明顯肝郁氣滯者加用柴胡、郁金等疏肝藥物；參芪、白術(shù)健脾益氣；雞內(nèi)金、麥芽消食；少量竹茹清熱利膽等。另外朱生梁教授[2]在治療本病時(shí)倡導(dǎo)辨病辨證相結(jié)合，其認(rèn)為目前西醫(yī)在治療本病方面著重抑酸，但沒(méi)有從根本上解決反流的問(wèn)題，所以一旦停藥癥狀馬上復(fù)發(fā)，而且僅抑酸對(duì)治療胃酸與膽汁混合性反流療效不佳。故主張中醫(yī)在治療本病時(shí)，應(yīng)拓展思路，充分將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果為我所用，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法來(lái)提高療效。另一方面本病反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，病久則可引起機(jī)體氣血陰陽(yáng)的損傷。臨床應(yīng)證，須把握疾病整體，辨證論治，不可拘泥于一方一法，又當(dāng)觀其脈癥，隨證治之。

總之，中醫(yī)在治療疾病方面強(qiáng)調(diào)“治病必求于本，標(biāo)本兼治”。其癥狀為標(biāo)，病因、病機(jī)、病位為本。胃食管反流病以氣機(jī)逆亂為本，酸水上逆、灼傷食管為標(biāo)，故當(dāng)和胃降逆以治其本，制酸止痛以治其標(biāo)。臨床實(shí)際操作中不僅要注重反酸、吐酸、胃痛、胸痛、噫膈等標(biāo)癥，更在治療過(guò)程中重視患者的個(gè)體差異，運(yùn)用整體觀念及辨證論治，個(gè)體化治療不同的人體產(chǎn)生上述標(biāo)癥的深層次原因，力求標(biāo)本同治，徹底治愈該病，最大程度降低疾病復(fù)發(fā)率，從而減輕患者治療期間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者依從性，彌補(bǔ)西醫(yī)治療胃食管反流病的不足。盡管目前在中醫(yī)藥對(duì)抗GERD復(fù)發(fā)率上的相關(guān)高水平研究并不多，但不少醫(yī)家在臨床實(shí)際運(yùn)用中藥治療GERD時(shí)，患者半年內(nèi)復(fù)發(fā)就診的情況相對(duì)較少。此外目前也有一些關(guān)于中藥聯(lián)合復(fù)發(fā)因素干擾對(duì)抗GERD復(fù)發(fā)率的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，證實(shí)加入中藥較之單純復(fù)發(fā)因素干擾的方法在減少?gòu)?fù)發(fā)率方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為今后可以更加發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和特色，找到另外的適當(dāng)?shù)那腥肟诩右陨钊胙芯浚由顚?duì)胃食管反流的認(rèn)識(shí)和提高臨床治愈率。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-07-03

梁莎(1989-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。

龔枚，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療慢性肝病及消化性潰瘍。

R256.32

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1673-2197(2015)01-0057-02

10.11954/ytctyy.201501026