上頸椎損傷的診治進(jìn)展

李柳炳,顧　俊，董啟榕，沈光思，陸政峰，秦建忠，陳　禮(綜述)，沈憶新(審校)

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215004)

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臨床醫(yī)學(xué)

上頸椎損傷的診治進(jìn)展

李柳炳,顧俊，董啟榕，沈光思，陸政峰，秦建忠，陳禮(綜述)，沈憶新※(審校)

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215004)

摘要：位于上頸椎管內(nèi)的脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要及脆弱的部分。由于其包含神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，上頸椎骨性結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)生存和功能至關(guān)重要。由于上頸椎特殊的解剖位置及較大的活動(dòng)范圍，其易遭受不同方向的暴力。上頸椎損傷主要是指寰樞椎及其附屬結(jié)構(gòu)由于受到暴力導(dǎo)致骨折、韌帶撕裂、脫位等。該文將介紹上頸椎各種常見(jiàn)的損傷類(lèi)型、治療原則、手術(shù)方式以及研究進(jìn)展，為臨床處理各型上頸椎損傷提供參考。

關(guān)鍵詞：寰椎骨折；樞椎骨折；橫韌帶損傷；上頸椎骨折

隨著交通及建筑事業(yè)的迅速發(fā)展，在臨床上，頸1、頸2節(jié)段損傷并非少見(jiàn)[1]。然而，更有一部分患者發(fā)生更復(fù)雜的骨折，包括不穩(wěn)定的多節(jié)段損傷。一旦上頸椎發(fā)生損傷，結(jié)局往往可能危及生命。要了解損傷的特點(diǎn)需要準(zhǔn)確的病史和全面的體格檢查；正確的處理需要結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行全面深入的分析。雖然針對(duì)此類(lèi)損傷處理比較棘手，但是一個(gè)準(zhǔn)確及時(shí)的診斷、全面細(xì)致的方案、恰當(dāng)?shù)墓潭ǘ加兄讷@得良好的預(yù)后[2-3]。現(xiàn)就上頸椎損傷的診治進(jìn)展予以綜述。

1寰枕關(guān)節(jié)損傷

寰枕關(guān)節(jié)損傷臨床上多表現(xiàn)為四肢癱、生命中樞危象以及腦神經(jīng)損傷。根據(jù)枕骨髁相對(duì)于寰椎側(cè)塊的移位方向，將寰枕關(guān)節(jié)脫位分為3型，即Ⅰ型前脫位、Ⅱ型縱向脫位和Ⅲ型后脫位。輕度損傷多采用保守治療，如保守治療無(wú)效，可行枕頸融合術(shù),具體的手術(shù)方法很多,主要包括大塊燕尾形髂骨植骨法、大塊植骨與鋼絲固定法、碎骨塊植骨法、枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)及自體髂骨移植法、枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)及碎骨塊移植法、枕頸間U形Luque棒固定術(shù)等。有研究提出使用Cervifx系統(tǒng)固定可靠，實(shí)行枕頸融合較好的固定方法[4]。該系統(tǒng)利用固定夾的任意滑動(dòng)和不同角度提供最佳的螺釘固定位置，且能最大程度地留存植骨區(qū)，促進(jìn)骨融合。梅榮成等[5]使用Cervifx治療17例創(chuàng)傷引起的C0~1之間的不穩(wěn)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者均達(dá)到骨性融合，脊髓壓迫癥狀者神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。

2齒狀突骨折

齒狀突骨折臨床上常采用Anderson-D′Alonzo分型，依據(jù)骨折部位位于齒狀突的位置，將其分為Ⅰ型尖部斜形骨折、Ⅱ型結(jié)合部骨折和Ⅲ型經(jīng)樞椎椎體骨折，因骨折在松質(zhì)骨區(qū)，血運(yùn)豐富，96%可以在外固定下達(dá)到愈合[6]。對(duì)于Ⅰ型、Ⅲ型以及Ⅱ型骨折中無(wú)移位者，一般均可選用采用頸托、Halo支架、頭-頸-胸石膏固定等非手術(shù)療法；而對(duì)于伴有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折以及延遲愈合的Ⅲ型骨折，當(dāng)存在移位和成角時(shí)均需進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法可分為寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)兩大類(lèi)，枕頸融合術(shù)目前應(yīng)用較多的有CD內(nèi)固定系統(tǒng)、Cervifx和Axis系統(tǒng)等，其共同缺點(diǎn)是頸椎的活動(dòng)度受到很大的影響且固定的穩(wěn)定性較差，故僅用于陳舊性齒狀突骨折或復(fù)位不理想者；而寰樞椎固定術(shù)可采用直接頸前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)，適應(yīng)于寰椎橫韌帶完整的Ⅱ型及淺Ⅲ型骨折，最大限度地保存頭頸部正常生理活動(dòng)范圍，尤其是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可明顯改善患者的愈合生活質(zhì)量[7-8]。但矢狀面的前斜型骨折(Aderson ⅡC型)加壓螺釘可能導(dǎo)致C1～C2骨折脫位，故是該技術(shù)的禁忌證。林焱等[9]利用經(jīng)皮齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，并降低了手術(shù)并發(fā)癥，取得良好的效果。對(duì)于陳舊性骨折不愈合者，多采用寰樞椎融合術(shù)，最具代表性的有Gallie法和Brooks法等，但是固定的強(qiáng)度不夠，目前已很少使用。國(guó)內(nèi)外有多位學(xué)者將改良的Magerl分別和Gallie法、Brooks法聯(lián)合應(yīng)用，其固定力量分布均衡、穩(wěn)定性佳,為骨性融合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境[10-11]。但是，鋼絲技術(shù)仍然存在操作困難、在椎管內(nèi)穿鋼絲有損傷脊髓的可能性，Tucker 首先設(shè)計(jì)了椎板夾，應(yīng)用較多的有Halifax和Apofix內(nèi)固定器械，較好避免了此風(fēng)險(xiǎn)[12]。椎板夾固定技術(shù)(Halifax和Apofix技術(shù))能控制上頸椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等多方向的異常運(yùn)動(dòng)，當(dāng)頸椎前屈時(shí)，椎板夾具有抗張力作用，頸椎過(guò)伸時(shí)植骨塊起到抗壓力作用，但需要患者寰樞椎后部結(jié)構(gòu)保持完整。隨后出現(xiàn)的Magerl技術(shù)和寰樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)彌補(bǔ)了此缺點(diǎn)，經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘寰樞椎固定術(shù)可以有效控制寰樞椎旋轉(zhuǎn)、屈曲以及保持水平穩(wěn)定，可視為一種良好的融合技術(shù)[13]。

3樞椎骨折

樞椎骨折分為樞椎椎弓骨折和椎體骨折。樞椎椎體骨折分為冠狀面的骨折、矢狀面的骨折、水平面的骨折3型。單純的樞椎椎體骨折在有效的牽引治療下，都能得到很好的臨床效果。樞椎椎弓骨折術(shù)前需要行顱骨牽引，防止在搬運(yùn)或是護(hù)理過(guò)程中造成繼發(fā)損傷。Bristol等[14]認(rèn)為，C2、C3間移位>6 mm、復(fù)位困難，伴有其他損傷的則具有手術(shù)指征。Ⅲ型骨折線通過(guò)椎弓、頸椎存在不穩(wěn)定，而且伴有神經(jīng)損傷，可行后路C1～C3固定術(shù)和雙側(cè)C1～C2的斜形鋼絲固定術(shù)，也可行前路C2～C3融合鋼板固定術(shù)。以Judet技術(shù)為代表的后路椎弓根螺釘固定術(shù)可促進(jìn)椎弓的愈合，頸椎操作技術(shù)較難，需要透視下完成，但術(shù)后可三維有效固定，糾正頸椎力線，減少術(shù)后并發(fā)癥[15]。值得注意的是，直接經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)不能很好地對(duì)抗頸椎屈伸活動(dòng)[16]。而對(duì)于復(fù)雜的樞椎骨折合并鄰近節(jié)段不穩(wěn)定的，治療選擇應(yīng)基于骨折類(lèi)型及上頸椎的穩(wěn)定性。累及寰樞關(guān)節(jié)及C2～C3關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療，這有助于降低截癱的發(fā)生率和減少醫(yī)療費(fèi)用以及促進(jìn)術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)[17]。

4寰椎骨折

寰椎骨折發(fā)生率占上頸椎損傷的25%,一般分為寰椎后弓骨折、寰椎側(cè)塊骨折、寰椎前后弓骨折(即Jefferson骨折或爆裂性骨折)3種類(lèi)型[18]。另外，還有兩類(lèi)骨折即寰椎前結(jié)節(jié)骨折以及寰椎橫突骨折，這對(duì)于選擇正確的治療方法很重要。影像學(xué)檢查薄層CT是診斷寰椎骨折的最好的方法，可以清楚地顯示骨折位置、移位情況等寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)的變化，并可指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇[2]。寰椎骨折可波及寰椎前后弓以及側(cè)塊，甚至損傷脊髓。橫韌帶的完整利于避免樞椎后脫位損傷脊髓，但一旦斷裂后無(wú)法自行修復(fù)，以往術(shù)者多把寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術(shù)干預(yù)的重要指征?？刹扇T、磁共振成像及橫向移位測(cè)量綜合判斷橫韌帶損傷情況。針對(duì)于單純的寰椎骨折，治療方案上有較多的爭(zhēng)議，目前較多的學(xué)者主張積極的手術(shù)治療，Dickman和Sonntag[19]認(rèn)為，橫韌帶未斷裂的寰椎前1/2骨折可能導(dǎo)致寰椎后移，橫韌帶完整的半環(huán)骨折骨塊可能?chē)@韌帶附著點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，仍屬于不穩(wěn)定骨折，主張手術(shù)治療。隨著脊柱手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，有更多寰椎骨折采取手術(shù)治療，這樣有利于盡快恢復(fù)患者的自理能力，消除患者可能的遲發(fā)性頸髓損傷的擔(dān)憂。對(duì)于橫韌帶未斷裂的寰椎骨折，保守治療主要采取牽引、頭-頸-胸石膏固定或Halo-vest外固定架等，保守治療與手術(shù)治療的療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]；但是保守治療時(shí)，患者在翻身、護(hù)理時(shí)容易加重脊髓損傷。對(duì)于橫韌帶斷裂的患者，已經(jīng)存在頸椎不穩(wěn)，通常采用寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)，前者更符合生理要求，必須等待后弓與側(cè)塊牢固的骨性愈合后實(shí)施；枕頸融合術(shù)可以在傷后早期施行，也適用于寰椎后弓斷裂骨折，可以獲得很好的臨床效果，但是以犧牲一定的頸椎活動(dòng)范圍為代價(jià)[16]。手術(shù)方式的選擇應(yīng)掌握嚴(yán)格的指征。臨床上更多的采用寰樞椎融合術(shù)，主要包括鋼絲或鈦纜固定技術(shù)、椎板夾技術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)、寰樞椎側(cè)快螺釘技術(shù)或者寰椎側(cè)快螺釘、樞椎椎板螺釘技術(shù)等。

5寰椎橫韌帶損傷

寰椎橫韌帶損傷分為兩型四類(lèi)：Ⅰ型指寰椎橫韌帶體部斷裂，其中Ⅰa型指寰椎橫韌帶中部斷裂，Ⅰb型指寰椎橫韌帶接近一側(cè)止點(diǎn)處斷裂；Ⅱ型指寰椎橫韌帶止點(diǎn)與寰椎側(cè)塊分離，其中Ⅱa型伴隨寰椎側(cè)塊粉碎性骨折，Ⅱb型指寰椎橫韌帶一側(cè)骨性止點(diǎn)從寰椎側(cè)塊上撕脫[6,21]。Ⅰ型損傷有絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證，通常行寰樞椎融合術(shù)，主要有Gallie法和Brooks法。治療方法是人工寰齒關(guān)節(jié)和“半關(guān)節(jié)”，手術(shù)有助于重建寰齒關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，目前仍然處于探索階段，但應(yīng)該是未來(lái)外科治療的另一個(gè)發(fā)展方向。而對(duì)于Ⅱ型損傷，保守治療的成功率為74%，保守治療12周失敗者，需手術(shù)治療[21]。橫韌帶損傷如合并齒狀突骨折，非手術(shù)治療通常不能使寰樞間獲得穩(wěn)定，需要通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定寰樞椎；通常的方法是寰樞椎融合術(shù)、保留寰齒關(guān)節(jié)功能的外科治療。對(duì)Ⅱa型可采用單純復(fù)位固定寰椎。韓應(yīng)超等[22]通過(guò)分別切斷寰椎橫韌帶與縱向韌帶，進(jìn)一步采用生物力學(xué)監(jiān)測(cè)頸椎的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)縱向韌帶起著決定性的作用。

6寰樞椎脫位

根據(jù)寰椎橫韌帶的損傷情況，選擇合適的治療方案。如部分?jǐn)嗔?，可采用保守治療；如橫韌帶斷裂、第一頸椎間隙≥5 mm或非手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)第一頸椎間隙有增加，均主張?jiān)缙谑中g(shù)治療；手術(shù)方式有Gallie法、Brooks法及鈦纜、椎板夾固定術(shù)等；若合并有齒狀突骨折者，可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)寰樞椎固定術(shù)，亦可行寰樞椎前路融合術(shù)[23]。單純性寰樞椎半脫位屬于旋轉(zhuǎn)半脫位，由于寰椎的側(cè)塊在樞椎側(cè)塊上方發(fā)生移位，表現(xiàn)為寰椎圍繞樞椎的齒狀突呈分離旋轉(zhuǎn)半脫位；開(kāi)口位可以顯示出寰椎側(cè)塊相對(duì)于齒狀突的旋轉(zhuǎn)，側(cè)位片可以顯示寰-齒間隙距離的增加，CT檢查有助于疾病的確診。寰樞椎半脫位通常采用保守治療，包括牽引和制動(dòng)。早期急診采用手法復(fù)位后給予頜枕牽引，并定期隨訪影像學(xué)檢查，了解復(fù)位的情況，后期采取石膏固定。

7寰樞椎骨折

寰樞椎骨折占頸椎損傷的3%，占上頸椎骨折的12%，一旦合并神經(jīng)損傷，往往是致命損傷[24]。寰樞椎骨折的患者常規(guī)是經(jīng)后路手術(shù)，常見(jiàn)有Gallie、Brooks鋼絲固定、椎板夾Halifax clamp和經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘Maged技術(shù)[3,25]。然而，合并多發(fā)傷尤其是腦損傷的老年人，經(jīng)后路的外科手術(shù)無(wú)疑會(huì)增加圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)微小的侵入手術(shù)也許更適合，并且能夠最大限度地減少圍術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前推薦應(yīng)用經(jīng)皮前路三釘固定術(shù)，此手術(shù)可靠、有效、微創(chuàng)，對(duì)寰樞椎聯(lián)合骨折合并多發(fā)傷的老年人尤為適用[26-27]。

8小結(jié)

由于上頸椎特殊的解剖位置及較大的活動(dòng)范圍，其易遭受不同方向的暴力。而上頸椎損傷治療的基本方法是牽引、制動(dòng)、復(fù)位和固定等，是否存在神經(jīng)損傷和椎體不穩(wěn)定是決定是否采取手術(shù)治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上，上頸椎損傷需要外科醫(yī)師詢問(wèn)患者詳細(xì)的病史，同時(shí)進(jìn)行全面的體格檢查和影像學(xué)檢查，并且根據(jù)指南盡早開(kāi)展外科干預(yù)，以期達(dá)到及時(shí)挽救生命、減少外傷后遺癥的目的。

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Advances in the Diagnosis and Treatment of Upper Cervical Spine InjuryLILiu-bing，GUJun,DongQi-rong，SHENGuang-si,LUZheng-feng,QINJian-zhong,CHENLi,SHENYi-xin.(DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215004，China)

Abstract：The spinal cord in upper cervical canal is an essential and vulnerable component of the central nervous system.The integrity of the upper cervical spine is essential for the survival and function,because of the neurovascular structures contained in it.Due to its specific anatomical location,large range of rotation,upper cervical spine easily suffers from violence of different directions.The upper cervical spine injuries mainly refer to the fractures,torn ligaments,dislocation of atlantoaxial vertebrae and its accessory structures caused by violence.Here is to make a review of various common types of upper cervical spine injuries,as well as their treatment principles,surgical approaches and research progress,in order to provide reference for clinical treatment.

Key words:Atlas fractures； Axis fractures； Ligamentum transversum injury； Upper cervical spine fracture

收稿日期：2014-07-17修回日期：2014-12-17編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：醫(yī)院青年科研預(yù)研基金(SDFEYQN1401)；蘇州市體育局體育科研局管課題項(xiàng)目(TY2014-202)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.027

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-1995-03