MRI在子宮腺肌癥的診斷價(jià)值

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(廣東 廣州 510900)

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院(廣東 廣州 510515)

黃杰靈1 熊偉立1 鄧立維1

成官迅2

MRI在子宮腺肌癥的診斷價(jià)值

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(廣東 廣州 510900)

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院(廣東 廣州 510515)

黃杰靈1熊偉立1鄧立維1

成官迅2

目的分析子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)，探討子宮腺肌癥的臨床癥狀及MRI表現(xiàn)與CA125、PRL相關(guān)性，提高子宮腺肌癥的診斷正確率。方法回顧性分析2011年1月至2014年6月我院62例子宮腺肌癥的MRI及臨床資料，其中57例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，5例通過介入栓塞術(shù)后癥狀緩解。結(jié)果在62例患者中，彌漫型子宮腺肌癥45例，局限型子宮腺肌癥17例。彌漫型表現(xiàn)為子宮較彌漫性增大，結(jié)合帶廣泛增厚，與肌層分界不清，呈T2WI稍低信號(hào)、T1WI等信號(hào)，其間混雜多發(fā)點(diǎn)狀高信號(hào)，呈“雪花樣”改變；局限型表現(xiàn)為子宮可局限性增大，相應(yīng)結(jié)合帶增厚，與肌層分界不清，呈T2WI稍低信號(hào)、T1W等信號(hào)，信號(hào)可均勻或不均勻，不均勻?yàn)閮?nèi)多發(fā)點(diǎn)狀高信號(hào)。主要臨床表現(xiàn)依次子宮增大(55/62，88.7%)、進(jìn)行性痛經(jīng)(48/62，77%)、月經(jīng)異常(25/62，40%)、下腹痛(20/62,32%)、不孕(10/62，16%)。子宮腺肌癥患者的CA125、PRL分泌增多。結(jié)論MRI對(duì)子宮腺肌癥的診斷具有較高臨床價(jià)值；子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)具有特征性，且與CA125及PRL存在相關(guān)性，有助于子宮腺肌癥診斷及鑒別診斷。

子宮腺肌癥；磁共振成像；診斷及鑒別診斷；CA125；PRL

子宮腺肌癥(uterine adenomyosis，UAM)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞向肌層良性浸潤的激素依賴性疾病。它可引起痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等癥狀，是多發(fā)生于生育期婦女的婦科常見病，發(fā)病率約25%～40%，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1,2]。筆者回顧性分析62例經(jīng)臨床病理證實(shí)或介入術(shù)后癥狀緩解的子宮腺肌癥的臨床及MRI檢查資料，以提高子宮腺肌癥的臨床及MRI診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2011至2014年57例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)及5例介入術(shù)后的子宮腺肌癥的MRI及臨床資料，患者年齡28～55歲。主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)48例、月經(jīng)異常38例(表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長)、下腹痛20例、不孕10例，婦科檢查子宮不同程度增大55例。

1.2 儀器設(shè)備及檢查方法MRI檢查采用飛利浦 Intera 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，體部線圈，包括軸位SET1WI-fs(TR/TE=450-650ms/15ms，F(xiàn)OV為320mmx320mm，層厚/層間距=6/1.2mm)、軸位SET2WI(TR/ TE=3000-5000ms/90ms，F(xiàn)OV為320mmx320mm，層厚/層間距=6/1.2mm)、矢狀位FSET2WI-fs(TR/TE=shorest/70ms，F(xiàn)OV為296mmx320mm，層厚/層間距=5/1mm)、冠狀位SET1WI(TR/TE=shorest/14ms，F(xiàn)OV為296mmx320mm，層厚/層間距=5/1mm)、軸位DWI(TR/ TE=6500ms/80ms，F(xiàn)OV為260mmx260mm，層厚/層間距=5/1mm，b值=800s/mm2)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(TR/TE=500ms/11ms，F(xiàn)OV為256x208，層厚3mm，對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量2ml/kg，高壓團(tuán)注，注射速率2ml/s)。

圖1-6 彌漫型子宮腺肌癥的表現(xiàn)。圖1、3：分別為T2WI軸位、T2WI+脂肪抑制技術(shù)矢狀位，顯示結(jié)合帶廣泛增厚，邊界不清，呈稍低信號(hào)，低于肌層信號(hào)，其內(nèi)并見多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號(hào)；圖2：為T1WI+脂肪抑制技術(shù)軸位病灶呈等信號(hào)，其內(nèi)斑點(diǎn)狀高信號(hào)，為陳舊性出血灶；圖4：DWI軸位，病灶呈稍低信號(hào)，低于肌層信號(hào)；圖5：T1WI增強(qiáng)+脂肪抑制技術(shù)軸位，病灶明顯強(qiáng)化，低于正常平滑肌強(qiáng)化；圖6：病理切片。圖7-12 局限型子宮腺肌癥的表現(xiàn)。圖7、9：分別為T2WI軸位、T2WI+脂肪抑制技術(shù)矢狀位，顯示結(jié)合帶局限性增厚，邊界不清，呈稍低信號(hào)，低于肌層信號(hào)，其內(nèi)并見多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號(hào)；圖8、10：分別為T1WI+脂肪抑制技術(shù)軸位、T1WI冠狀位，病灶呈等信號(hào)，其內(nèi)斑點(diǎn)狀高信號(hào)，為陳舊性出血灶；圖11：T1WI增強(qiáng)，病灶明顯強(qiáng)化，低于正常平滑肌強(qiáng)化；圖12：病理HE染色。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查血清CA125值，高于35u/L為陽性；血清PRL值，非孕婦高于20ng/ml為陽性。

1.4 治療57例行子宮手術(shù)治療，術(shù)后治愈；5例保守治療，行子宮栓塞術(shù)后，術(shù)后癥狀明顯緩解。

2 結(jié) 果

2.1 子宮腺肌癥分型62例中，彌漫型子宮腺肌癥45例，局限型17例，其中1例粘膜下腺肌瘤，誤診為子宮肌瘤，15例合并子宮肌瘤，11例合并卵巢巧克力囊腫，5例合并輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥，50例具有不同程度盆腔積液。

2.2 彌漫型子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)(圖1-6) 子宮體積不同程度增大，呈球狀，子宮結(jié)合帶增厚，大于12mm，最厚1例達(dá)58mm，病變T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，病變內(nèi)可見混雜多發(fā)點(diǎn)狀高信號(hào)灶，呈“雪花樣”改變，結(jié)合帶與肌層分界不清，相鄰內(nèi)膜層邊界模糊，宮腔受壓變小。

2.3 局限型子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)(圖7-12) 子宮體積表現(xiàn)為局部腫大，結(jié)合帶局限性增厚，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，信號(hào)可不均勻，中央部可有多發(fā)點(diǎn)狀高信號(hào)，與肌層分界欠清晰。當(dāng)局部呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀改變時(shí)，類似子宮肌瘤，又稱為子宮腺肌瘤。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查62例行血清CA125檢查，10例因不孕行血清PRL檢查。其中35U/ml＜CA125＜70U/ml的病例25例，病變范圍長徑線平均33.8mm，70U/ml＜CA125＜150U/ml的病例30例，病變范圍長徑線平均約43.5mm，150U/ml＜CA125的病例6例，CA125＜35U/ml的病例1例，病變范圍長徑線平均約12.5mm；8例PRL不同程度升高，平均約120±52ng/ml。

3 討 論

3.1 子宮腺肌癥MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)目前認(rèn)為子宮腺肌癥的可能發(fā)病機(jī)制是由于子宮內(nèi)膜基底部陷入子宮肌層內(nèi)導(dǎo)致，局部雌激素分泌過多及機(jī)械力的作用可能促進(jìn)這一過程，本病不僅與子宮內(nèi)膜的特性有關(guān)，同時(shí)子宮平滑肌細(xì)胞在發(fā)病中也起到了重要作用，另外內(nèi)膜微血管生成顯著增加可能也參與了這一過程。一般子宮內(nèi)膜腺體超過肌層厚度的1/4即可診斷此病。 侵入肌層的內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期的變化發(fā)生反復(fù)出血，導(dǎo)致周圍平滑肌及結(jié)締組織反應(yīng)性增生，故病灶與周圍正常的肌層分界不清[3]。子宮腺肌癥的上述病理特點(diǎn)，決定了其MR表現(xiàn)特征。根據(jù)生長方式可分為彌漫型、局限型兩類。彌漫型、局限型均有子宮不同程度增大，其外緣尚光滑，T2WI顯示子宮的帶狀解剖形態(tài)扭曲或消失，T2WI顯示宮壁內(nèi)可見一類似結(jié)合帶的低信號(hào)腫物，與稍高信號(hào)的子宮肌層邊界極不清楚，表現(xiàn)結(jié)合帶彌漫性或局限性增厚，類似結(jié)合帶的低信號(hào)腫物，文獻(xiàn)報(bào)道[4]以結(jié)合帶厚度大于12mm為標(biāo)準(zhǔn)，可提高子宮腺肌癥的正確率。上述低信號(hào)區(qū)域中可見局灶性(數(shù)毫米大小)的高信號(hào)區(qū)，低信號(hào)區(qū)代表了反應(yīng)性增生的平滑肌系統(tǒng)，灶性高信號(hào)代表了陳舊性出血灶或未出血的內(nèi)膜小島，在T1WI中，陳舊性出血呈高信號(hào)。T2WI序列在子宮腺肌癥診斷中具有十分重要的價(jià)值。子宮腺肌癥中增生的肌肉系統(tǒng)在T2WI中信號(hào)為何低于子宮平滑肌?目前原因尚不清楚。文獻(xiàn)[5]報(bào)道經(jīng)陰道超聲診斷子宮腺肌癥的敏感性為80.00%，特異性為88.89%，準(zhǔn)確性為83.95，超聲檢查在鑒別子宮腺肌癥和子宮肌瘤方面存在一定的困難，特別在子宮腺肌癥合并子宮肌瘤，MRI診斷子宮腺肌癥的敏感性為95.56%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為97.53%，明顯高于超聲檢查。

表1 子宮腺肌癥與子宮肌瘤的MRI鑒別診斷

3.2 子宮腺肌癥的鑒別診斷子宮腺肌癥主要與子宮肌瘤鑒別，MRI鑒別兩者的主要依據(jù)，一是病灶的邊界；二是病灶的信號(hào)(如表1)。

3.3 子宮腺肌癥的臨床表現(xiàn)及治療有研究[6]表明，子宮腺肌癥患者約70%的有明顯臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)主要是經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(40～50%)，進(jìn)行性痛經(jīng)(25%)，不孕等，15～40%患者合并子宮肌瘤或/和子宮內(nèi)膜異位癥。本次研究62例患者主要表現(xiàn)依次是子宮增大(55/62，88.7%)、痛經(jīng)(48/62，77%)、月經(jīng)異常(25/62，40%)、不孕(10/62，16%)。所有患者均有臨床癥狀。與前人的研究相比較本次患者的臨床癥狀表現(xiàn)明顯，各臨床表現(xiàn)所占比例均較高。可能與本次研究患者的選擇范圍來自較嚴(yán)重，大部分需要手術(shù)治療的患者有關(guān)。

本研究中患者的臨床表現(xiàn)以子宮增大最為常見，原因可能為子宮腺肌癥病灶所致，另一部分可能為合并子宮肌瘤所致(15例)。

痛經(jīng)是子宮腺肌癥患者主要的特征性癥狀。在月經(jīng)周期中，隨著卵巢分泌雌激素的不斷增加，異位于子宮肌層的子宮內(nèi)膜隨之增生、腫脹，到月經(jīng)后半期，受卵巢孕激素的影響而出血，刺激局部組織，導(dǎo)致子宮肌肉痙攣收縮，出血痛經(jīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮腺肌癥痛經(jīng)發(fā)生率高達(dá)64.8%～77.8%[7]，本研究中痛經(jīng)的比率約77%，與文獻(xiàn)一致。痛經(jīng)還可見于子宮內(nèi)膜異位癥，但有文獻(xiàn)[8]報(bào)道其發(fā)生率明顯低于子宮腺肌癥。子宮腺肌癥痛經(jīng)與腺體浸潤程度、浸潤內(nèi)膜出血、異位內(nèi)膜小島數(shù)量及外周血雌激素水平呈正相關(guān)，而與子宮大小及外周血孕激素水平無關(guān)，這將為子宮腺肌癥痛經(jīng)的治療提供新的思路和依據(jù)。

子宮腺肌癥一般治療方法有手術(shù)治療、保守治療，手術(shù)治療主要為子宮全切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)，保守治療主要為介入治療、藥物治療。子宮腺肌癥傳統(tǒng)治療方法以子宮全切除術(shù)為主，對(duì)于宮頸沒有病變，可實(shí)行子宮次全切除術(shù)。藥物治療需長期用藥，不能消除病灶且副作用大。對(duì)于有生育要求的患者，介入的子宮栓塞術(shù)是一種有效的治療途徑，根據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞后，病灶血管的供血被阻斷，使發(fā)生異位的子宮內(nèi)膜及病灶呈缺血、缺氧狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生壞死吸收，使病灶縮小甚至消失，從而使痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失，由于病灶縮小使子宮變軟，子宮的體積和宮腔的面積相應(yīng)減少，月經(jīng)量也相應(yīng)減少或恢復(fù)正常，病灶復(fù)發(fā)率明顯降低。本組病例中，35例行子宮全切除術(shù)，22例行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后治愈，5例患者有生育要求，通過子宮栓塞術(shù)后癥狀明顯緩解。

3.4 血清CA125及PRL的臨床意義血清CA125是一種膜蛋白，常存在腹膜、宮頸上皮、輸卵管、子宮內(nèi)膜，正常子宮內(nèi)膜CA125呈散在性分布，陽性強(qiáng)度不高，并且不隨月經(jīng)的變化而改變，異位內(nèi)膜CA125表達(dá)強(qiáng)度強(qiáng)，常被用來作為卵巢癌患者的篩查。血清CA125除了在診斷卵巢癌具有相當(dāng)價(jià)值外，其在子宮腺肌癥、子宮肌瘤、卵巢上皮良性腫瘤等疾病也有不同程度的增高[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道CA125與子宮腺肌癥病變范圍呈相關(guān)性，子宮腺肌癥病變范圍越大，CA125值越高，CA125值有隨著腺肌癥病變范圍增大而增高的趨勢(shì)，子宮肌瘤CA125也可有增高，但增高程度不如子宮腺肌癥顯著。因此，術(shù)前血清CA125檢查，有利于對(duì)子宮肌瘤與子宮腺肌癥的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。

血清泌乳素(PRL)是一類腦垂體分泌的多肽類激素，具有促進(jìn)乳腺發(fā)育、泌乳的作用。泌乳素的異常升高，與多種疾病，如不孕癥、閉經(jīng)癥等相關(guān)。近來有研究[12]表明子宮腺肌癥患者的PRL明顯異常，水平較高且陽性率高于正常人，可能與子宮腺肌癥的發(fā)病機(jī)理存在關(guān)聯(lián)。

綜上所述，MRI在子宮腺肌癥的診斷具有重要價(jià)值，對(duì)于臨床懷疑、超聲檢查不能明確診斷的病例，MRI是一種有效的檢查手段。同時(shí)，對(duì)于子宮腺肌癥、子宮肌瘤難以鑒別時(shí)，可結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清CA125、PRL來綜合考慮，這樣有助于提高子宮腺肌癥的診斷正確率，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Diagnostic Value of MRI in the Adenomyosis

HUANG Jie-ling1, XIONG Wei-li1, DENG Li-wei1, CHENG Guan-xun2． 1 The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, GuangZhou 510900,China; 2 Nanfang hospital of Southern Medical University, GuangZhou 510515,China

ObjectiveAnalysis on the performance of uterine adenomyosis in MRI,Analysis on the clinical symptom of uterine adenomyosis and the relationship between theuterine adenomyosis and CA125,PRL,to improve the diagnostic accuracy of adenomysosis．MethodsA retrospective analysis of 62 cases of the patients with uterine adenomyosis between January 2011 and June 2011, including MRI and clinical data,57 cases confirmed by surgery pathology,5 cases through interventional embolization of symptoms after surgery．ResultsIn 62 cases,diffuse uterine adenomyosis 45 cases,linited type of 17 cases of uterine adenomyosis． Diffuse expression is more diffuse enlargement of uterus,belt thickening,and is no clear boundary between muscular layer and slightly low signal in T2WI,T1WI signal,high signal in multiple point,is "snow" change;Limited type of uterine limitations may be enlarged,and the corresponding belt thickening,and is no clear boundary between muscular layer and slightly low signal in T2W,T1W,such as signal,the sigal can be uniform or non-uniform,uneven for multiple point in high signal．Major clinical manifestations in the uterus increases (55/62,88．7%), progressive dysmenorrhea (48/62,77%),menstrual abnormalities(25/62,40%),abdominal pain (20/62,32%) and infertility(10/62,16%)．CA125,PRL secretion increased,uterine adenomyosis patients may be associated with the pathogenesis of uterine adenomyosis．ConclusionMRI in the diagnosis of uterine adenomyosis has high clinical value to diagnosis uterine adenomyosis;Preoperative CA125 and elevated PRL helps to imrove the accurate of uterine adenomyosis．

Adenomyosis; MRI; Diagnosis and Differential Diagnosis; CA125; PRL

R445.2，R711.71

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.21

黃杰靈

2015-01-21