淺表型與深在型MBMCA形態(tài)學(xué)特征及載MB-MCA冠狀動脈粥樣硬化病變對照研究

江蘇省常州市武進中醫(yī)醫(yī)院放射科(江蘇 常州 213161)

趙林芬 許紹奇 劉蘭香

周雪芳 錢衛(wèi)東 陳天鳳

淺表型與深在型MBMCA形態(tài)學(xué)特征及載MB-MCA冠狀動脈粥樣硬化病變對照研究

江蘇省常州市武進中醫(yī)醫(yī)院放射科(江蘇 常州 213161)

趙林芬 許紹奇 劉蘭香

周雪芳 錢衛(wèi)東 陳天鳳

目的探討淺表型與深在型心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)形態(tài)學(xué)特征和對載MB-MCA冠狀動脈粥樣硬化病變有無差異。方法回顧性分析122例經(jīng)128層螺旋CT冠狀動脈血管成像診斷MB-MCA患者資料，由2名心血管CT診斷醫(yī)師獨立判斷MB-MCA的存在，結(jié)果一致時診斷為MB-MCA。測量MB厚度、MCA長度及MCA狹窄近端、最窄處、遠(yuǎn)端管徑，計算MCA管腔狹窄程度，記錄MB-MCA位置、包繞情況、MCA兩端成角情況，并記錄MCA本身以及其近、遠(yuǎn)段冠狀動脈粥樣硬化病變情況。應(yīng)用t檢驗和卡方檢驗分析兩型間形態(tài)學(xué)特征和粥樣硬化病變發(fā)生率有無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果122例CT冠狀動脈成像發(fā)現(xiàn)138處MB-MCA，淺表型、深在型各占69.57%(96/138)和30.43%(42/138)，MCA平均長度分別為22.77±13.97mm和23.07±12.40mm，MCA管徑平均狹窄程度分別為19.94±13.64%和26.62±16.47%，MCA兩端單獨或同時成角分別占86.46%和78.57%。兩型間MCA管腔狹窄程度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.01,43＜0.05)。橋近段冠脈較MCA本身和遠(yuǎn)段冠脈更易于發(fā)生粥樣硬化，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，兩型間各節(jié)段粥樣硬化發(fā)生率分別比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論MB-MCA形態(tài)學(xué)特征與其分型無關(guān)，但MCA管腔狹窄與其類型有關(guān)，即MCA管腔狹窄程度與MB厚度有關(guān)。載MB-MCA冠狀動脈近段容易發(fā)生粥樣硬化，MCA及遠(yuǎn)段冠脈次之，這一特點亦與其分型無關(guān)。

心肌橋;壁冠狀動脈;冠狀動脈粥樣硬化病變;多層螺旋CT

心肌橋-壁冠狀動脈(myocardial bridge-mural coronary artery，MB-MCA)這一復(fù)合體是一種常見解剖學(xué)變異，分兩型：淺表型是指MCA表面并不完全被心肌覆蓋，部分由薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪覆蓋；深在型是MCA被心肌纖維完全包繞。CT冠狀動脈成像對MB-MCA形態(tài)學(xué)特征及其與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系研究較多，但兩型間有無差異報道較少，本研究旨在探討淺表型與深在型MB-MCA形態(tài)學(xué)特征及載MB-MCA冠狀動脈粥樣硬化病變有無差異，從而進一步分析MB-MCA臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選我院2010年4月～2012年1月間經(jīng)128層螺旋CT冠狀動脈血管成像(CTA)證實MB-MCA患者122例。所有患者在檢查前均簽署“特殊檢查知情同意書”。心率＞70bpm者于檢查前30～60分鐘口服倍他樂克25～50mg。

1.2 螺旋CT掃描參數(shù)應(yīng)用Siemens Definition AS+128層螺旋CT進行冠狀動脈成像，旋轉(zhuǎn)速度0.3s/360°，管電壓120Kv，有效管電流76mAs/rot，螺距0.22，準(zhǔn)直0.6mm×128。于檢查前1～5min在受檢者舌下噴硝酸甘油氣霧劑1～2撳。先常規(guī)進行冠狀動脈鈣化積分掃描，然后經(jīng)肘前靜脈5ml/s流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射碘普羅胺(370mg/ L)60～80ml，隨后以同樣的速率注射生理鹽水50ml，采用bolus tracking 技術(shù)對升主動脈強化過程進行監(jiān)測，當(dāng)強化幅度增加100Hu時開始觸發(fā)掃描。掃描范圍自氣管隆突下1cm至心臟膈面。受檢者屏氣時間為5～6s。

1.3 圖像后處理重建回顧性心電門控，以右冠中段層面為參考層面，應(yīng)用圖像預(yù)覽軟件自0～100%每間隔5%重建一幅圖像，其中選取圖像最佳的一幅所對應(yīng)的R-R間期做圖像重建，重建層厚0.75mm，重建間隔0.4mm，重建方式Kernel B26f medium smooth ASA, Window Cardinal。在Syngo工作站將原始圖像應(yīng)用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)進行圖像重建，以MIP方式顯示MCA整體形態(tài)，與該節(jié)段血管垂直方向顯示MB-MCA橫斷面。

1.4 圖像評價血管1/2以上環(huán)周，但小于整個環(huán)周被心肌不完全包繞時，判斷為淺表型；血管整個環(huán)周被心肌纖維包繞時，判斷為深在型。在橫斷面測量MB厚度，即自動脈外側(cè)管壁到心肌外膜的最大距離(圖1-2)。利用Circulation軟件調(diào)整曲面測量MCA長度及MCA管徑，MCA管徑包括狹窄近端(MB入口)、最窄處(MB最厚處)、狹窄遠(yuǎn)端(MB出口)。MCA管腔狹窄程度取最窄處，與(狹窄近端+狹窄遠(yuǎn)端)/2比較。在載MBMCA冠狀動脈全長MIP圖像上，判斷MCA兩端成角情況，相對與MCA而言，當(dāng)MCA近或遠(yuǎn)段血管顯示平直或平滑弧形，判斷為血管平滑，出現(xiàn)可測量角度時，判斷為近或(和)遠(yuǎn)端成角(圖3-4)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Stata軟件，⑴應(yīng)用t檢驗分析淺表型和深在型MCA長度、MCA管腔狹窄程度是否有差異；當(dāng)P＜0.05時，有統(tǒng)計學(xué)差異。⑵應(yīng)用卡方檢驗分析：①淺表型和深在型MCA兩端成角情況構(gòu)成是否相同；②138支載MB-MCA冠狀動脈及兩型載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段動脈粥樣硬化病變發(fā)生率之間的差別有無統(tǒng)計學(xué)意義；③138支載MB-MCA冠狀動脈及兩型載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化斑塊病變構(gòu)成是否相同，當(dāng)P＜0.05時，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MB-MCA位置分布、MB厚度、MCA長度、MCA狹窄程度及MCA兩端成角情況本組122例患者，男93例，女29例，男/女=3.21/1，平均年齡57.01±12.02歲(23～86歲)。122例患者發(fā)現(xiàn)138處MB-MCA，其中132處分布于LAD主干，占95.65%(132/138)，各節(jié)段分布情況見表1；其他部位占4.35%(6/138)，OM4處，D1處，RCA1處。其中連續(xù)多節(jié)段MB23處，占16.67%(23/138)；不連續(xù)多節(jié)段MB15處，占10.87%(15/138)。MB平均厚度為2.39±1.48mm。MCA平均長度為22.86±13.47mm。MCA管徑平均狹窄程度為21.98±14.82%（1.54%～67.09%)。138處MCA兩端成角者占56.52%(78/138)，近端單獨成角者占15.22%(21/138)，遠(yuǎn)端單獨成角者占12.32%(17/138)，平滑者占15.94%(22/138)。

圖1-2 MIP顯示MB-MCA全程（圖1），在垂直MCA管腔最窄處的橫斷面測量MB厚度，即自動脈外側(cè)管壁到心肌外膜的最大距離（圖2），即圖示兩個箭頭端間距離。圖3-4 MIP顯示LAD(↑)管腔均勻,走行平滑自然，無迂曲（圖3）；MIP顯示MCA兩端成角（圖4）。

2.2 MB-MCA分型及兩型間形態(tài)學(xué)特征比較淺表型占69.57%(96/138)，深在型占30.43%(42/138)。兩型MCA長度、MCA管腔狹窄程度見表2，MCA長度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，MCA管腔狹窄程度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P值＜0.05)。兩型MCA兩端成角構(gòu)成情況見表3，兩型間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.5832＞0.05)。

2.3 138支載MB-MCA冠狀動脈及兩型載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化病變發(fā)生率及構(gòu)成情況

2.3.1 138支載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化病變發(fā)生率及構(gòu)成情況：橋近段冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)生率為44.2%(61/138)，MCA粥樣硬化病變發(fā)生率為3.6%(5/138)，橋遠(yuǎn)段冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)生率為4.3%(6/138)，橋近段與MCA、橋遠(yuǎn)段粥樣硬化病變發(fā)生率比較均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)，而MCA與橋遠(yuǎn)段冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率比較無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化病變類型情況見表4，各節(jié)段粥樣斑塊類型構(gòu)成有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.0415＜0.05)。

2.3.2 兩型載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化病變發(fā)生率及構(gòu)成情況：淺表型和淺表型各節(jié)段冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)生率如下：橋近段為45.8%(44/96)和40.5%(17/42)；MCA為2.1%(2/96)和7.1%(3/42)；橋遠(yuǎn)段為3.1%(3/96)和7.1%(3/42)；兩型各節(jié)段分別比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。兩型載MB-MCA冠狀動脈橋近段粥樣硬化病變類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 132處前降支MB位置分布結(jié)果

表2 淺表型和深在型MCA長度與MCA管腔狹窄程度間比較

表3 淺表型和深在型MCA兩端成角構(gòu)成情況

表4 138支載MB-MCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化病變類型

表5 兩型載MB-MCA冠狀動脈橋近段粥樣硬化斑塊病變類型

3 討 論

MB-MCA一般被認(rèn)為是良性先天性發(fā)育異常，臨床表現(xiàn)不明顯，但近年國內(nèi)外文獻報道了許多與MB-MCA相關(guān)急性心臟事件[1-2]，這引起人們對其MB-MCA臨床意義的再關(guān)注。

本組資料檢出MB-MCA的位置分布居前三位分別LAD中段、LAD遠(yuǎn)段、LAD中遠(yuǎn)段，與文獻報道好發(fā)于LAD中段一致[3]，而且可以位于同一支冠脈連續(xù)/不連續(xù)節(jié)段。MB平均厚度為2.39±1.48mm，MCA平均長度為22.86±13.47mm，亦與文獻報道結(jié)果一致。本組MCA管腔平均狹窄程度為21.98±14.82%，最小狹窄為1.54%，可能與128層螺旋CT無法克服時間分辨率限制，以致本組所有數(shù)據(jù)均在最佳舒張期圖像上測量有關(guān)[4]，但另一方面驗證了Ge等[5-6]利用血管內(nèi)超聲研究MB-MCA結(jié)果，即MB對MCA壓迫可以持續(xù)到舒張中期甚至晚期。淺表型/深在型=2.29，淺表型多見，與Ferreira等研究結(jié)果一致。

本組資料發(fā)現(xiàn)MCA兩端單獨或同時成角占84.05%(116/138)，提示MB擠壓MCA導(dǎo)致載MB-MCA冠狀動脈全程形態(tài)改變，即出現(xiàn)MCA與其近、遠(yuǎn)段血管出現(xiàn)可測量角度，從而引起血流動力學(xué)改變，但這種形態(tài)學(xué)改變及MCA長度在淺表型和深在型間無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩型MCA管腔狹窄程度有統(tǒng)計學(xué)差異，提示MCA管腔狹窄程度可能與MB厚度有關(guān)。而MB-MCA特點是在心臟收縮時MB擠壓MCA，MCA縮窄甚至閉塞，血流受限，MB越厚、MCA越長，對血流影響越大[7]。因此，在形態(tài)學(xué)上對MB和MCA分別觀察，能夠較確切地說明這一結(jié)構(gòu)的特征。

本組資料發(fā)現(xiàn)載MB-MCA冠狀動脈近段冠脈粥樣硬化發(fā)生率較MCA及其遠(yuǎn)段高，且MCA與其遠(yuǎn)段冠脈粥樣硬化發(fā)生無明顯差別，與病理學(xué)及流體力學(xué)研究結(jié)果一致[8-11]，這種“保護效應(yīng)”可能與血流動力學(xué)及血管超微結(jié)構(gòu)改變等因素有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)載MBMCA冠狀動脈各節(jié)段粥樣硬化病變類型有差別，從而指導(dǎo)臨床制定診療方案。但深在型與淺表型橋近段冠狀動脈粥樣硬化病變類型無差異，可能與本組資料沒有排除如鈣質(zhì)代謝異常等因素有關(guān)。由于樣本含量少的緣故，MCA及其遠(yuǎn)段冠脈粥樣硬化病變類型未能進行統(tǒng)計學(xué)分析。

由于CT空間分辨率的影響，本組資料數(shù)據(jù)均未能在收縮期圖像上測量，因而不能全面評價MBMCA形態(tài)學(xué)特征。同時由于樣本含量限制，不能評價兩型MCA及其遠(yuǎn)段冠狀動脈粥樣硬化病變類型。前降支MB-MCA位置分布特點與其粥樣硬化病變好發(fā)部位存在部分重疊，而且排除冠心病高危因素，故MB-MCA與冠狀動脈粥樣硬化關(guān)系有待于進一步研究。

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(本文編輯: 汪兵)

Control Study of Two Types of Myocardial Bridge-mural Coronary Artery: Morphological Characteristics of MB-MCA, the Relationship Between MB-MCA and the Coronary Atherosclerosis

ZHAO Lin-fen, XU Shao-qi, LIU Lan-xiang,et al．, Department of Radiology, WJTCM Hospital of Changzhou, 213161

ObjectiveTo evaluate the differences of between superficial myocardial bridge-mural coronary artery (MB-MCA) and deep MB-MCA with the morphological characteristics of MB-MCA and the incidence of coronary atherosclerosis．MethodsThe images of 122 patients who were diagnosed as MB-MCA by128-MSCT were analyzed．The length of MCA and thickness of MB and the stenosis rate of MCA were measured and calculated, and situation of MB, encasement form of MCA, adjacent vessel morphology and the distribution of atherosclerosis were observed． x2 test and t test were used to analyze measurement data between the superior MB-MCA and deep MBMCA．Results138 sites of MB-MCA were detected in 122 cases． superficial, deep MBMCA in each accounted for 69．57% (96/138) and 69．57% (42/138), average length of MCA were 22．77±13．97mm and 23．07±12．40mm, MCA average stenosis degree were 19．94±13．64% and 26．62±16．47% respectively, alone or at the same time on both ends of the MCA tortuousity accounted for 86．46% and 86．46% respectively． MCA stenosis degree between the two type was statistically significant (P=0．0143)． The overall prevalence of coronary atherosclerosis of the proximate segment of MB-MCA was 44．2%, which demonstrated significant difference with atherosclerosis of MCA itself and the distal segment, The incidence of atherosclerosis in each segment between two type was no statistical difference (P＞0．05)．ConclusionMCA stenosis degree is associated with the type of MB-MCA．MB-MCA predisposes to the development of atherosclerosis in its proximate coronary artery, which is unrelated to the type of MB-MCA．

Myocardial Bridge; Mural Coronary Artery; Coronary Atherosclerosis; Multi-slice Computed Tomography

R543.3.1; R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.15

趙林芬

2015-02-09