2015年讀片窗(1)

李小虎 章婷婷 錢銀鋒 余長亮 余永強(qiáng) 劉 斌

1 病史摘要

患者，女性，51歲，間斷頭痛半年，加重1周余。查體:閉目難立征陽性，余未見明顯陽性體征。

2 MRI檢查

右側(cè)小腦半球見一類圓形稍長或等T1信號長T2信號(圖1、2)，F(xiàn)LAIR呈等或稍高信號(圖3)，邊界清晰，大小約3 cm×4 cm×2 cm，內(nèi)見一條狀低信號影，病灶以寬基底附著于右側(cè)小腦幕，增強(qiáng)后病灶邊緣見條狀強(qiáng)化(圖4－6)。

3 術(shù)中所見

腫瘤位于右側(cè)小腦半球，有基底附著于小腦幕、橫竇下壁、乙狀竇內(nèi)側(cè)壁，灰紅色，爛魚肉樣，界尚清，質(zhì)地脆，血供較豐富。

4 病理結(jié)果

送檢灰紅灰白碎組織(小腦占位組織)，大小共計3.0 cm ×2.5 cm ×1.5 cm，鏡檢為腦膜瘤(WHOⅠ級)，部分區(qū)域細(xì)胞排列密集伴輕度異型性，可見多灶性壞死，但核分裂像罕見，目前診斷Ⅱ級依據(jù)不足，建議臨床密切隨診。免疫組化:腫瘤細(xì)胞呈PR(大部分+)，P53(個別細(xì)胞 +)，Ki－67(陽性細(xì)胞數(shù)2% ～3%)。

5 討論

腦膜瘤(meningiomas)是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分來源于蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞，少數(shù)可能來源于硬腦膜的成纖維細(xì)胞。好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜顆粒分布部位一致(矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨嵴、橋小腦角、小腦幕等)，90%位于幕上。發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的 19.2%，多見于 40～60歲，男女比例1∶2［1］。2007 年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將腦膜瘤分為腦膜內(nèi)皮細(xì)胞型、血管瘤型、微囊型、纖維型、過渡型、化生型、砂粒型、脊索型、透明細(xì)胞型、分泌型、淋巴漿細(xì)胞型、橫紋肌樣、乳頭狀、間變型、非典型等15 種類型［2］。

腦膜瘤MR表現(xiàn):①腫瘤好發(fā)于腦表面，廣基與硬腦膜相連，鄰近顱骨增生或受壓變薄。②腫瘤與附近的腦實(shí)質(zhì)分界清楚，局部腦實(shí)質(zhì)受壓移位即白質(zhì)塌陷征，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腫瘤周圍被腦脊液信號或血管包繞。③大多數(shù)腦膜瘤(纖維型、過渡型)MRI表現(xiàn)等或稍長T1、等或稍長T2信號，信號均勻;部分腦膜瘤(上皮型、成血管型)MRI表現(xiàn)長T1、長T2信號。④腫瘤內(nèi)部可見囊變、壞死及鈣化［3］，腦膜瘤壞死的原因可能是腫瘤生長過快或瘤體過大。腫瘤血供相對不足導(dǎo)致，本例由于瘤內(nèi)壞死的存在，使腫瘤的信號不均，MRI上T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈等或稍高信號。⑤腫瘤周圍水腫與腫瘤大小和組織類型無關(guān)。⑥增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻或不均勻強(qiáng)化，并常見腦膜尾征，本例因囊變壞死增強(qiáng)后表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。

本例腦膜瘤發(fā)生在后顱凹，需要與髓母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管母細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤鑒別。①小腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤:一般兒童發(fā)病，鈣化多見，實(shí)質(zhì)部分或壁結(jié)節(jié)相對較大，無流空血管。②轉(zhuǎn)移瘤:多為中老年人發(fā)病，有原發(fā)惡性腫瘤病史，多發(fā)、水腫重，增強(qiáng)后多為環(huán)形強(qiáng)化。③髓母細(xì)胞瘤:兒童多見，兒童多位于小腦蚓部，成人多位于小腦半球，T1WI呈低信號，T2WI呈等或稍高信號，信號不均勻，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化。④血管母細(xì)胞瘤:大囊小結(jié)節(jié)是其典型表現(xiàn)，T1WI呈略高于腦脊液低信號，T2WI呈高信號，壁結(jié)節(jié)T1WI顯示清楚，呈略低信號，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化，瘤周水腫輕。

［1］ 魚博浪.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2005:148－165.

［2］ Louis DN，Ohgaki H，Wiestler OD，et al.The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous systerm［J］.Acta Neuropathol，2007，114(2):97 －109.

［3］ 魏經(jīng)國.影像診斷病理學(xué)［M］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:118.