靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)τ袡C(jī)磷中毒伴呼吸衰竭患者的影響＊

朱敏 王斌

（徐州市腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，江蘇 徐州 221005）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多見于基層醫(yī)院，急性呼吸衰竭是其常見的并發(fā)癥［1］。在我國的急性中毒類型中，有機(jī)磷中毒是最為常見的一種。有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者應(yīng)用呼吸機(jī)后易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，，VAP）［2，3］。目前的研究主要針對呼吸衰竭時予以相應(yīng)的呼吸機(jī)支持治療，而缺乏對如何減輕肺部炎癥反應(yīng)，降低肺損傷的研究。既往研究證實(shí)，利多卡因能抑制中性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)，減輕多種原因引起的急性肺損傷［4］。本文探討有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者在早期即予以靜脈應(yīng)用利多卡因，是否可改善患者預(yù)后，以期為有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年4月在我院急診、ICU 住院的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者64例，均符合國家（GB7794－87）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為觀察組和對照組各32例。觀察組中男18例，女14例，年齡20～72歲，平均（38.5±9.8）歲；經(jīng)口中毒20 例，中毒至就診時間15～60min，經(jīng)呼吸道及皮膚中毒10例，中毒至就診時間3～24h。對照組中男20 例，女12 例，年齡20～74歲，平均（37.5±8.5）歲；經(jīng)口中毒18例，中毒至就診時間18～68min，經(jīng)呼吸道及皮膚中毒14例，中毒至就診時間2～26h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用呼吸機(jī)48小時后胸部X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)行性浸潤陰影和下述3 項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①體溫＞38.3℃或＜36.2℃。②膿性呼吸道分泌物。③血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109／L，病原學(xué)檢查支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)≥104CFU／ml。

1.3 治療方法［6］所有患者入院后即予充分洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉等治療，定期復(fù)查血常規(guī)、血膽堿脂酶、肝腎功能、電解質(zhì)以及動脈血?dú)獾?。發(fā)生呼吸衰竭的患者迅速經(jīng)口行氣管插管，完全機(jī)械控制通氣。待呼吸部分改善后，采用同步間歇通氣外加壓力支持，呼吸比為1.0∶1.5～2，潮氣量為6～8 ml／kg，呼吸頻率（RR）為10～16 次／min，用蒸餾水濕化液濕化呼吸道，維持吸氧濃度在0.30～0.45 之間。有肺水腫者予呼吸末正壓通氣，每4～8小時監(jiān)測1次動脈血?dú)?。根?jù)呼吸狀況調(diào)節(jié)壓力水平、RR 以及吸氧濃度。觀察組靜脈滴注利多卡因（中國大冢制藥有限公司，5ml：0.1g）首劑1mg／kg，再予以2mg／kg·h持續(xù)泵注3小時，連用3天。對照組以等量生理鹽水替代。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者VAP發(fā)生率、呼吸機(jī)使用天數(shù)、住ICU 天數(shù)，在使用呼吸機(jī)后48小時檢測體溫、血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、痰培養(yǎng)結(jié)果、X 線胸片結(jié)果及痰痂形成例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示并行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 觀察組和對照組分別有2例和3例患者死亡，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分別有6 例 和14 例發(fā)生VAP，VAP 發(fā)生率分別為18.75%和43.75%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)比較 觀察組呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU天數(shù)比較（）Table 1 Time of breathing machine use and ICU

表1 兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU天數(shù)比較（）Table 1 Time of breathing machine use and ICU

2.3 體溫、血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較 觀察組在使用呼吸機(jī)后48小時體溫、血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者體溫、血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較（）Table 2 The body temperature，blood leukocyte count and neutrophilpercentage

表2 兩組患者體溫、血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較（）Table 2 The body temperature，blood leukocyte count and neutrophilpercentage

2.4 痰培養(yǎng)結(jié)果、X 線胸片結(jié)果及痰痂形成例數(shù)比較觀察組在使用呼吸機(jī)后48 小時痰培養(yǎng)陽性例數(shù)、胸片陽性例數(shù)和痰痂形成例數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果、X線胸片結(jié)果及痰痂形成例數(shù)比較（n）Table 3 The sputum culture，X－ray chest radiography and sputum scab formation

3 討論

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死因之一。導(dǎo)致呼吸衰竭的原因有呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物阻塞、肺水腫以及阿托品使用不當(dāng)致呼吸中樞抑制等。有機(jī)磷中毒早期支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多，常導(dǎo)致呼吸道通氣受阻引起呼吸困難。治療過程中，大劑量阿托品使氣管黏膜干燥，導(dǎo)致肺的防御和清除能力下降，加重肺組織的損傷；再者大劑量使用阿托品、復(fù)能劑易使藥物產(chǎn)生毒副作用，導(dǎo)致呼吸抑制［7］。此外，有機(jī)磷毒物對肺的直接損傷作用也是導(dǎo)致呼吸衰竭的原因之一。

長期以來，利多卡因被認(rèn)為是膜穩(wěn)定劑，廣泛應(yīng)用于局部神經(jīng)阻滯和抗心律失常，其在抑制中性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)的作用往往被忽視。本文探討有機(jī)磷合并呼吸衰竭患者在早期即予以靜脈應(yīng)用利多卡因，是否可改善患者預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用利多卡因組和對照組患者分別有6例和14例發(fā)生VAP，VAP發(fā)生率分別為18.75%和43.75%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者早期應(yīng)用利多卡因可有效降低VAP 發(fā)生率。國內(nèi)尚未見相關(guān)方面的報(bào)道?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，導(dǎo)致住院時間延長，住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡［8～11］。進(jìn)一步探討兩組呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明利多卡因的應(yīng)用有效降低了患者呼吸機(jī)使用天數(shù)和住ICU 天數(shù)，可能是與VAP發(fā)生率較低有關(guān)。

本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組在使用呼吸機(jī)后48 小時體溫、血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、痰培養(yǎng)陽性例數(shù)、胸片陽性例數(shù)和痰痂形成例數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人工氣道喪失了上呼吸道加熱加濕和過濾細(xì)菌的功能，可能導(dǎo)致VAP 的發(fā)病率增加。本文結(jié)果表明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者早期應(yīng)用利多卡因，可降低痰液黏稠度，降低痰痂形成，有利于保持呼吸道通暢，減少了細(xì)菌生長繁殖機(jī)會，痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性率下降，降低了肺部感染率。利多卡因具有抑制肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞（alveolartypeⅡcells，AT－Ⅱ）過度凋亡和壞死的作用，從而減輕肺損傷。有研究表明，在肺缺血再灌注早期進(jìn)行利多卡因后處理，可以減少肺組織氧自由基和TNF－α的表達(dá)，降低肺水腫的發(fā)生，具有肺保護(hù)效應(yīng)［12，13］。此外，利多卡因還被證實(shí)可以通過抑制人中性粒細(xì)胞中NF－κB 亞基p65 mRNA 的表達(dá)，發(fā)揮其抗炎作用［13，15］。

4 結(jié)論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者在早期即予以利多卡因，可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少呼吸機(jī)使用的時間，減少病人住ICU 天數(shù)，值得臨床推薦使用。

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