腹膜透析治療急性重癥胰腺炎的臨床價(jià)值＊

李萍 汪毓君

（武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430014）

急性重癥胰腺炎（SAP）是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，其病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥較多，患者病死率可高達(dá)76.2%［1］。研究表明［2～6］，胰酶在胰腺組織內(nèi)被激活，引起胰腺自身?yè)p傷及各種并發(fā)癥是患者病情加重、死亡的主要原因，因此如何消除或者減弱胰酶作用成為臨床工作者研究的熱點(diǎn)。自1965年腹膜透析治療應(yīng)用于尿毒癥患者以來(lái)，研究還發(fā)現(xiàn)其能夠清除腹腔內(nèi)胰酶等有害物質(zhì)［7］，現(xiàn)已被用于SAP 的治療，但是研究報(bào)道相對(duì)較少，且一直存有爭(zhēng)議。本文以94 例SAP 患者為研究對(duì)象，觀察腹膜透析治療的臨床效果，旨在為改善患者預(yù)后積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月～2014年5月接收的94 例SAP 患者為研究對(duì)象。診斷均符合《急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》制定的SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、血液檢查確診。②年齡≥18歲。③知情同意，并簽署知情同意書，能夠定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，無(wú)法配合治療，既往有精神病史。②合并急、慢性感染，甲亢或肝炎等其他疾病患者。③肝、腎、心血管疾病等其他嚴(yán)重疾病患者。④近1 個(gè)月內(nèi)有胃腸道手術(shù)的患者。⑤腹膜透析禁忌癥患者。入院后按照抽簽隨機(jī)取樣法將其均分為對(duì)照組和觀察組各47 例，對(duì)照組中男性29 例，女性18 例，年齡23～69 歲，平均（40.18±3.67）歲；病因：膽源性26例，酒精性18例，其它3例；APACHEⅡ評(píng)分為（20.3±4.19）分。觀察組中男性26 例，女性21 例，年齡20～72 歲，平均（40.39±3.45）歲；病因：膽源性27例，酒精性16例，其它4例；APACHEⅡ評(píng)分為（20.0±4.35）分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予基礎(chǔ)治療，包括維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，解痙止痛，胃腸減壓，常規(guī)禁食，抗生素抗感染等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸奧曲肽注射液皮下注射，0.1mg／次，2 次／天，烏司他丁注射液＋0.9%的生理鹽水（500ml）靜脈輸注2小時(shí)，10萬(wàn)U／次，1次／天。觀察組患者給予腹膜透析治療，具體操作：入院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)下腹部置入腹膜透析管，采用1.5%葡萄糖腹膜透析液進(jìn)行腹膜透析治療，1000～1500ml／次，腹腔內(nèi)停留3～4h，且根據(jù)患者病情變化、透析液色澤等及時(shí)調(diào)整透析治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者腹脹緩解、腹部壓痛緩解、血液淀粉酶恢復(fù)正常、尿淀粉酶恢復(fù)正常4個(gè)指標(biāo)改善時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分；比較兩組患者治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞等指標(biāo)變化情況；比較兩組患者臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，血液淀粉酶等指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯改善，血液淀粉酶等指標(biāo)明顯改善，但未達(dá)到正常指標(biāo)；有效：腹痛、腹脹等臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，血液淀粉酶等指標(biāo)有所改善；無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚至加重?？傆行剩饺剩@效率＋有效率。觀察比較兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，兩兩間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)改善時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分比較 觀察組患者腹脹、腹部壓痛等指標(biāo)改善時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有顯著性（均P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組APACHEⅡ評(píng)分為（12.9±4.67）分，對(duì)照組為（17.1±5.84）分，兩組間差異亦有顯著性（t＝5.892，P＜0.05）。

表1 兩組患者病理生理指標(biāo)改善情況比較（）Table 1 The pathological physiological indexes

表1 兩組患者病理生理指標(biāo)改善情況比較（）Table 1 The pathological physiological indexes

2.2 兩組患者治療前后淀粉酶、肝腎功能等指標(biāo)變化比較 治療前兩組各指標(biāo)比較，差異無(wú)顯著性（均P＞0.05）；治療后兩組各指標(biāo)均顯著改善，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率比較 觀察組總有效率為93.6%，對(duì)照組為74.5%，兩組間差異有顯著性（Z＝8.068，P＝0.002）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，對(duì)照組為21.3%，兩組間差異亦有顯著性（χ2＝6.035，P＝0.011），見(jiàn)表3、4。對(duì)照組因多器官功能衰竭死亡2 例，觀察組因肺部感染死亡1例，對(duì)照組中轉(zhuǎn)手術(shù)7例，觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，兩組病死率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后淀粉酶、肝腎功能等指標(biāo)變化比較（）Table 2 The amylase and liver and kidney function before and after treatment

表2 兩組患者治療前后淀粉酶、肝腎功能等指標(biāo)變化比較（）Table 2 The amylase and liver and kidney function before and after treatment

注：組內(nèi)比較，①P＜0.05；組間比較，②P＜0.05

表3 兩組患者總有效率比較［n（×10－2）］Table 3 The total effective rate

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（×10－2）］Table 4 Comparison of complication incidence in the two groups

3 討論

SAP是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是由多種病因?qū)е碌募毙砸认傺装l(fā)展而來(lái)，患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［8～10］。研究表明［11～13］，SAP 患者體內(nèi) 胰酶被大 量激活，通過(guò)胰液外滲吸收入血液，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死，而當(dāng)炎癥介質(zhì)進(jìn)入人體血液循環(huán)后，會(huì)導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者并發(fā)敗血癥、肝腎功能衰竭等，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，進(jìn)而死亡。因此，如何治療SAP成為臨床亟待解決的重要問(wèn)題之一。目前臨床上對(duì)于SAP的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療及腹膜透析等多種方法，其中腹膜透析由于創(chuàng)傷小，價(jià)格低廉，逐漸被廣泛用于臨床，但是由于其起步較晚，對(duì)于其與藥物治療等的效果比較鮮有報(bào)道。

本文針對(duì)“腹膜透析治療SAP 的臨床效果”進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，觀察組患者各指標(biāo)改善時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P＜0.05），提示腹膜透析治療有助于縮短SAP患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，快速明顯地降低血尿淀粉酶，與趙文喜等［8］報(bào)道基本一致。此外，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），也進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)于SAP患者，腹膜透析療效確切。進(jìn)一步分析腹膜透析發(fā)揮作用的機(jī)制，其利用腹膜具有半滲透膜的性質(zhì)，采用低鈣葡萄糖作為透析液，將腹腔內(nèi)部的大量胰酶、炎癥細(xì)胞因子等有害物質(zhì)清除，避免了其進(jìn)入血液循環(huán)，因此阻斷了全身炎癥反應(yīng)的“瀑布效應(yīng)”，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生率的降低，改善了患者預(yù)后。本研究中，治療前兩組血尿淀粉酶、肝腎功能指標(biāo)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等顯著高于正常水平，提示SAP患者伴隨有多器官功能紊亂及炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步闡明了其發(fā)病機(jī)制及證實(shí)了“瀑布效應(yīng)”的存在；而治療后兩組各指標(biāo)均顯著改善，且觀察組與對(duì)照組比較，差異亦有顯著性（P＜0.05），提示腹膜透析能夠抑制白細(xì)胞過(guò)度激活，減輕機(jī)體組織器官功能損傷，進(jìn)而發(fā)揮治療作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道［14］，腹膜透析治療相較于藥物治療能夠排除體內(nèi)過(guò)多的體液并糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)在降低胰酶水平基礎(chǔ)上，消除降鈣素原、白細(xì)胞介素及C－反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，阻斷細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，因此，腹膜透析治療SAP的分子機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

本研究中，對(duì)照組因多器官功能衰竭死亡2 例，觀察組因肺部感染死亡1 例，病死率低于文獻(xiàn)報(bào)道，且腹膜透析組病死率與藥物治療組比較，無(wú)顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道不同［8］。進(jìn)一步分析原因，考慮是由于嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，對(duì)于治療效果不明顯患者，立即進(jìn)行中轉(zhuǎn)手術(shù)有關(guān)。部分文獻(xiàn)報(bào)道［15］，全身炎癥反應(yīng)剛剛啟動(dòng)時(shí)給予腹膜透析，就能夠阻止促炎因子過(guò)度釋放，及早防止其對(duì)組織器官造成的進(jìn)一步破壞，同時(shí)調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期的治療效果要優(yōu)于晚期的治療效果。本研究在患者入院24 小時(shí)即給予腹膜透析治療，而由于臨床對(duì)腹膜透析治療的最佳時(shí)機(jī)選擇報(bào)道極少，也沒(méi)有明確的指南推薦應(yīng)用，且本文樣本量較小，因此，需要擴(kuò)大樣本量，對(duì)腹膜透析在SAP患者中的應(yīng)用指征及時(shí)機(jī)進(jìn)行深入研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析有助于縮短SAP患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，快速明顯地降低血尿淀粉酶，阻斷炎癥反應(yīng)，保護(hù)肝腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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