4種評分對成人重度熱力燒傷患者的死亡風險預測價值＊

朱丹 曹鈺 何亞榮 王浩宇 胡海

（四川大學華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041）

在過去的半個多世紀里，盡管燒傷患者的總體死亡率有所下降［1］，但重度燒傷患者的死亡率仍居高不下，最高達34%［2］。準確預測重度燒傷患者的死亡風險，有助于客觀地進行病情評估，幫助臨床醫(yī)生更好地進行臨床決策，合理分配醫(yī)療資源［1］。目前國際上對于評估燒傷患者死亡風險的評分紛繁多樣，達40種以上，其中包括有ISS、MBS、ABSI和BOBI 等評分［3］。但我國關于上述評分是否適用于成人重度熱力燒傷患者的死亡風險預測的研究仍較少。因此，本文通過回顧性分析探討ISS、MBS、ABSI、BOBI 4種評分方法對成人重度熱力燒傷患者死亡風險的預測價值，旨在為臨床醫(yī)生篩選出危重患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2012年1月1 日0 時～2014年12月31日24時四川大學華西醫(yī)院燒傷整形科收治的燒傷患者的病歷資料。納入標準：年齡≥14歲的熱力燒傷患者；燒傷總面積≥31%TBSA（Total Body Surface Area，全身體表面積），或者Ⅲ度燒傷面積≥11%TBSA 的患者。排除標準：由爆炸、電擊、化學因素所造成的燒傷患者。剔除標準：資料收集不全者。

1.2 資料收集 收集符合納入標準患者的姓名、性別、年齡、燒傷總面積、不同程度燒傷面積、是否合并吸入性損傷等資料。根據(jù)28 天是否院內(nèi)死亡，將患者分為存活組和死亡組，分別計算出兩組患者入院時的ISS［4］、MBS［5］、ABSI［6］和BOBI［7］值，繪制ROC 曲線，獲得上述4 種評分的曲線下面積（Area Under Curve，AUC），根據(jù)曲線上各點的靈敏度、特異度，計算其約登指數(shù)，找出約登指數(shù)最大的點所對應的評分值，即為最佳截斷值。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本資料比較 納入的65 例成人重度熱力燒傷患者中，男性49例，女性16例，男女比例為3.06∶1，存活組和死亡組性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；所有患者平均年齡（44.78±15.71）歲，其中存活組平均年齡（45.00±16.12）歲，死亡組平均年齡（41.90±13.68）歲，兩組患者組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者4種評分的評價 ABSI、MBS、BOBI及ISS 4 種評分方法的AUC 分別為0.930、0.845、0.878和0.715，靈敏度分別為0.800、0.800、0.800和0.900，特異度分別為0.944、0.926、0.500 和0.889，最佳截斷值分別為13、126、50 和6 分，兩組間ISS、MBS、ABSI、BOBI評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general information of patients

表2 兩組患者4種評分得分比較Table 2 Comparison of the scores of four burn scores

2.3 4種評分對成人重度熱力燒傷患者死亡風險預測價值比較 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，在4 種評分中，ABSI的AUC值最大，為0.930，其敏感性和特異性也較高，分別為0.800 和0.944；而MBS 和BOBI的AUC值接近，分別為0.845和0.878；ISS的AUC值最小，但4種評分中ISS 的敏感性最高，為0.900，見圖1。ISS、MBS、ABSI、BOBI評分的最大約登指數(shù)分別為0.400、0.726、0.744及0.699，通過約登指數(shù)分別計算出ISS、MBS、ABSI、BOBI評分的最佳截斷值，分別為50、126.5、13.5和6.5分，結(jié)合實際臨床工作，MBS、ABSI、BOBI的評分均為整數(shù)，因此考慮4者的最佳截斷值為50、126、13和6分，即只要ISS評分＞50分，MBS＞126分，ABSI＞13分，BOBI＞6分，即可認為該患者死亡風險高，見表3。

圖1 4 種燒傷評分方法對成人重度熱力燒傷患者死亡風險預測的ROC曲線Figure 1 ROC curve of four burn scores for death risk pediction in adult severe thermal burns

表3 不同評分方法對死亡的預測價值比較Table 3 Comparison of four burn scores for death risk prediction

3 討論

因為4種評分在兩組間的差異均具有統(tǒng)計學意義，提示這些評分都可用于成人重度熱力燒傷患者的死亡風險預測，但各方法的預測價值不同。本研究結(jié)果提示，ABSI評分的AUC值、約登指數(shù)以及特異度，比其他3 種評分都高，雖然敏感度為0.800，略低于ISS評分，與MBS、BOBI相同，但綜合評價后，仍可認為ABSI評分對于成人重度熱力燒傷患者的死亡風險預測價值最高。推測這與其自身特點有關，ABSI評分采用多元回歸分析法選出以下5 個變量作為預測指標：性別、年齡、吸入性損傷、燒傷總面積及Ⅲ度燒傷面積，并對每個指標進行分段賦值，最后根據(jù)不同得分分成6個等級，從而對燒傷患者的死亡風險進行預測［6，8］。

ABSI評分自1982面世后，廣泛應用于臨床，Lionelli，Nthumba和K.Rao的團隊［9～11］都證實ABSI具有良好的死亡風險預測價值。但鑒于人口資料特征及燒傷診療技術(shù)的變化，F(xiàn)orster等［12］對其預測價值產(chǎn)生質(zhì)疑，于是通過對1968年1月～2008年12月期間瑞士蘇黎世大學附屬醫(yī)院ICU 收治的2813例燒傷患者開展ABSI評分預測死亡風險的評價，發(fā)現(xiàn)ASBI評分系統(tǒng)預測死亡風險仍非常準確，這與本研究結(jié)果相符。ABSI對死亡風險預測的截斷值為13分，即＞13分可認為該患者死亡風險高，這與Tobiasen等［6］人的研究結(jié)果一致。

4種評分中ABSI涉及變量個數(shù)雖然最多，但這些變量容易獲取，計算方法簡單，易于掌握，即使是非醫(yī)務人員，如患者家庭成員間溝通病情，ABSI評分預測死亡風險法也具有廣泛的實用性［13］。然而German等人［13］卻發(fā)現(xiàn)，盡管ABSI有較高的死亡風險預測價值，但對于＞60歲的老年人群，ABSI的預測效能不如MBS［14，15］，因本研究老年死亡患者人數(shù)少，未做分層比較，需進一步進行驗證。BOBI評分法曲線下面積值為0.878，低 于ABSI 評 分，這 與Brusselaers 等人［16］比較ABSI與BOBI在加納人燒傷患者中對于死亡風險的預測價值的結(jié)論一致。與MBS比較，BOBI評分將吸入性損傷納入評分中，且年齡和燒傷面積的賦值方法也不相同，這也可能是二者預測價值有差異的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ISS評分敏感度最高，為0.900，但特異性最低，只有0.500，且AUC 值為4種評分中最低，說明其對于死亡風險的預測價值較差。這可能與ISS評分中只包含全身體表燒傷面積一個變量有關［4］，該評分對于體表燒傷面積＞10%的TBSA 者，只根據(jù)體表燒傷面積分段賦值，特別是體表燒傷面積＞40%的TBSA 都記為75分，區(qū)分度不夠［17］，且該評分缺乏對其他死亡危險因素的賦值評價，這可能是ISS評分的預測價值有限的原因。相較于ISS，MBS增加了年齡作為預測變量，提高了對于死亡風險的預測價值，這與年齡是成人重度熱力燒傷患者的死亡獨立危險因素的研究結(jié)果相符［18～21］。

當然，研究也存在一定的局限性。本研究為回顧性研究；樣本量較??；只選取了成人重度熱力燒傷患者作為研究對象，對于兒童或者其他方式的燒傷患者是否實用，仍需進一步研究。

4 結(jié)論

ISS、MBS、ABSI和BOBI這4種評分方法中，均可用于成人重度熱力燒傷患者的死亡風險預測，但以ABSI評分對成人重度熱力燒傷患者死亡預測價值最高，可以為臨床醫(yī)生篩選出危重患者提供參考。

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