關(guān)于痰誘導(dǎo)方法的探討

賈　莉(綜述),呼彩蓮(審校)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,陜西 延安 716000)

關(guān)于痰誘導(dǎo)方法的探討

賈莉△(綜述),呼彩蓮※(審校)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,陜西 延安 716000)

摘要：呼吸道炎癥在肺部疾病中扮演著重要角色，其檢測方法主要依據(jù)采樣方法的不同分為無創(chuàng)和有創(chuàng)技術(shù)。不同呼吸系統(tǒng)疾病所表現(xiàn)出的呼吸道炎癥也不盡相同，痰則是氣管-支氣管黏膜炎癥反應(yīng)下分泌出的濃稠黏液，因此痰誘導(dǎo)作為一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可靠的檢測手段日益受到關(guān)注。隨著科技的發(fā)展此檢查方法也在隨之改進(jìn)，關(guān)于痰誘導(dǎo)方法的探討在于對幾種常用痰誘導(dǎo)方法進(jìn)行可行性、安全性、可靠性等對比，以便更好地用于臨床工作。

關(guān)鍵詞：呼吸道疾病；痰誘導(dǎo)方法；安全性；可靠性

呼吸道疾病的檢查方法多種多樣，如纖維支氣管鏡、痰誘導(dǎo)、聚合酶鏈反應(yīng)等，根據(jù)采樣的不同分為無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查。痰誘導(dǎo)是目前呼吸道疾病常用的檢查方法，而纖維支氣管鏡檢查常用于呼吸道炎癥程度的評價，但由于其有創(chuàng)性及操作復(fù)雜在呼吸道疾病的檢查中受到了一定的限制。痰誘導(dǎo)方法作為一種無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，目前得到越來越多的關(guān)注。通過高滲鹽水霧化吸入可誘導(dǎo)痰量不足的受檢者產(chǎn)生足量痰液，從而對分泌物中的細(xì)胞及其他成分進(jìn)行分析研究?，F(xiàn)對痰誘導(dǎo)方法進(jìn)行綜述。

1痰誘導(dǎo)的發(fā)展

1958年Bickerman等[1]最早提出高滲鹽水霧化吸入誘導(dǎo)痰液的方法,此技術(shù)主要用于提高肺部腫瘤細(xì)胞的診斷率，之后人們又發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)可以用于提高肺結(jié)核的診斷率[2]。用于肺部感染的病原學(xué)診斷與肺部腫瘤的細(xì)胞學(xué)檢查的痰液均來自于自分泌痰液,部分患者自分泌的痰液存在痰液量少或沒有自發(fā)排痰、痰液極易受到唾液及細(xì)菌污染等弊端，由于自然留痰質(zhì)量得不到保證，加上痰液里混雜的黏液和上皮細(xì)胞，大大降低了痰檢的陽性率，從而使對痰液的分析受到限制。痰誘導(dǎo)法于1989年Gibson等[3]和1992年P(guān)in等[4]引入，并成功地用于哮喘的發(fā)病機(jī)制及治療等研究,此后人們在此基礎(chǔ)上開展了對痰誘導(dǎo)的更多探索,隨著科研的進(jìn)步，痰誘導(dǎo)技術(shù)的不斷改進(jìn)，痰檢率不斷得到提升[5]。

目前關(guān)于痰誘導(dǎo)的機(jī)制還存在一定的爭議，常見的有高滲鹽水、低滲鹽水以及其他的誘導(dǎo)液。高滲鹽水法認(rèn)為高滲鹽水可促使呼吸道內(nèi)的水分外滲，刺激起到反射性咳嗽或者直接刺激到黏膜，促進(jìn)黏液的分泌。低滲鹽水法認(rèn)為0.45%的鹽水進(jìn)入呼吸道后，水分進(jìn)入痰液，痰液體積增大，從而使痰液與呼吸道的黏附性變差，容易松動脫落，刺激引起咳嗽反應(yīng)，有利于痰液排除。其他的方法包括應(yīng)用氨溴索、地塞米松等方法。

2痰誘導(dǎo)的方法

目前常采用定時法和固定濃度法來進(jìn)行痰誘導(dǎo)檢查，前者主要是通過在固定的時間間隔內(nèi)吸入恒定濃度或依次遞增的高滲鹽水，而后者主要是在吸入濃度不變的高滲鹽水下,逐漸延長吸入時間。完整的痰誘導(dǎo)需30 min左右,由于高滲鹽水可使部分受試者第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)下降,所以高滲鹽水的使用量一般<100 mL，此試驗(yàn)開始前10 min可給予受試者吸入短效的β2受體激動劑(如沙丁胺醇200～400 μg)，隨后檢測FEV1，當(dāng)FEV1>70%，可繼續(xù)行痰誘導(dǎo)試驗(yàn)，如果患者在使用高滲鹽水誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)FEV1下降超過20%，為防止意外發(fā)生應(yīng)終止誘導(dǎo)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，吸入β2受體激動劑并不對痰液中細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)有影響[7]。接下來將高滲生理鹽水(10%)超聲霧化，患者把噴嘴含入口中，將口閉合，使氣霧隨呼吸緩慢進(jìn)入呼吸道，在此過程中指導(dǎo)患者做深呼吸，時間為10～15 min，使藥液充分到達(dá)肺內(nèi)，當(dāng)患者感覺有痰時，深吸一口氣，用力咳嗽排出痰液，痰誘導(dǎo)試驗(yàn)對無痰者誘導(dǎo)率高，病原學(xué)檢出率高[8]。通常人們使用的誘導(dǎo)液為3%～10%鹽水[9]。隨著鹽水濃度遞增，誘發(fā)呼吸道痙攣的機(jī)會也隨之增多,即使鹽水的濃度不遞增,患者仍有咽干、咽痛等不適[10]。楊彩玲等[11]用生理鹽水誘導(dǎo)排痰，該試驗(yàn)的對象為下呼吸道感染者，通過試驗(yàn)證實(shí)此方法簡單、安全性高、檢出率高。鞠貞會等[12]發(fā)現(xiàn)一種相比傳統(tǒng)高滲鹽水誘導(dǎo)排痰更安全、不良反應(yīng)更少、對患者生理指標(biāo)影響更小、排痰效果好等優(yōu)勢的方法,即0.45%鹽水沐舒坦誘導(dǎo)排痰。

0.45%鹽酸氨溴索注射液誘導(dǎo)排痰主要步驟：首先與患者溝通做好心理準(zhǔn)備工作，說明此項(xiàng)檢查的目的及具體操作步驟，其次為減少鼻腔、口腔中細(xì)菌及口腔中鱗狀細(xì)胞對痰液的污染，用生理鹽水漱口多次,清潔干凈雙側(cè)鼻腔[13]。誘導(dǎo)前囑患者半坐臥位或坐位霧化吸入特布他林2 mg,20 min后，用0.45%鹽水5 mL加鹽酸氨溴索片30 mg氧驅(qū)動定量霧化泵霧化吸入,約15 min，鼓勵檢查者咳嗽以利于痰液松動及生成。霧化完囑患者深呼吸多次,每次間隔5 min,指導(dǎo)患者上身微向前傾,將深部痰液咯出，放置于無菌容器中。在誘導(dǎo)排痰期間給予患者心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)血氧飽和度<0.85或低于靜息值的10%則停止誘導(dǎo)，觀察患者情況并給予相應(yīng)治療。痰誘導(dǎo)完畢后囑患者吸氧1～2 h[12]。

3送檢及處理

標(biāo)本的送檢對檢查結(jié)果也有影響，通常要完成一次痰誘導(dǎo)約需30 min,之后對標(biāo)本進(jìn)行收集、制片等,需1 h左右?？梢娝蜋z痰液的時間把握也是一個難題，對此,國外研究者進(jìn)行了反復(fù)試驗(yàn)。在對痰液標(biāo)本的送檢中發(fā)現(xiàn)：①隨著痰液離體時間的延長，痰液標(biāo)本痰細(xì)胞發(fā)生自溶，死亡細(xì)胞增多，影響檢查結(jié)果；②室溫下放置過久，會導(dǎo)致痰液中的雜菌繁殖生長，使治病菌檢出率降低。因此，對痰液標(biāo)本采集后送檢時間一般不能超過2 h[14]。羅煒等[15]研究發(fā)現(xiàn)，痰液周圍較低溫度可以降低痰液細(xì)胞自溶的發(fā)生率，如果標(biāo)本不能及時送檢可暫存4℃冰箱，其對痰液無影響。

痰液送到檢驗(yàn)室后要對其進(jìn)行處理，目前達(dá)成兩種共識。一種是選擇痰液中黏稠的部分或通過顯微鏡選擇無鱗狀上皮細(xì)胞的部分，選取法的細(xì)胞存活率(80.6%)、嗜酸粒細(xì)胞比例(15.3%)和嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白濃度(548 μg/L)顯著高于全取法的細(xì)胞存活率(71.8%)、嗜酸粒細(xì)胞比例(8.3%)和嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白濃度(105 μg/L)，而選取法的中性粒細(xì)胞比例(33.3%)則顯著低于全取法(42.7%)[16]。另一種是處理全部排出物，排出的痰液黏稠，于是會出現(xiàn)涂片不均勻,這時需要尋求一種可以使標(biāo)本液化且不會影響痰中細(xì)胞的方法。研究表明，在室溫或37 ℃下，二硫蘇糖醇不會刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞釋放陽離子蛋白，能提高痰液中細(xì)胞及可溶物質(zhì)的檢測質(zhì)量，且不影響誘導(dǎo)痰中細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，提高細(xì)胞的回收率，也不干擾對細(xì)胞因子的檢測[17]。無論以哪種方法取得痰液后,加入和所取痰液等體積的0.1%二硫蘇糖醇漩渦震蕩2 min，37 ℃水浴15 min均能有效溶解黏液，之后可用錐蟲藍(lán)染色，便于評判痰液中細(xì)胞活性和記錄細(xì)胞總數(shù)，目前用于評判痰液是否合格的標(biāo)準(zhǔn)是：上皮細(xì)胞<20%，細(xì)胞存活率>40%，選取合適的痰涂片行瑞特染色及分類計(jì)數(shù)，革蘭染色可區(qū)別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，或提示致病菌[18]。經(jīng)過處理的痰液也可用免疫組織化學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)等先進(jìn)技術(shù)對誘導(dǎo)痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析,主要分析痰中的細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞分類。在相關(guān)分析中對上述兩種取痰法進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)選取法優(yōu)于全取法[17-18]。

由于正常人體的呼吸道中只有上呼吸道有正常菌群棲居，因此，合格的痰標(biāo)本是指由下呼吸道咳出的痰液,該樣本鱗狀上皮細(xì)胞較少而白細(xì)胞較多。誘導(dǎo)痰可做痰涂片、痰培養(yǎng)等，以了解細(xì)菌類型。合格痰的涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)有以下兩種。①鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野，白細(xì)胞>25個/低倍視野，或兩者比例<1∶2.5。②將其分5級，+2級：中性粒細(xì)胞>25;+1級：中性粒細(xì)胞10～25;0級：中性粒細(xì)胞<10;-1級：鱗狀上皮細(xì)胞10～25;-2級：鱗狀上皮細(xì)胞>25。-1級和-2級均被定為不合格的痰標(biāo)本，不能作痰培養(yǎng)。兩種方法都可用于判斷痰標(biāo)本是否合格，但目前多采用前者[19]。進(jìn)行細(xì)胞分類時可數(shù)400個有核細(xì)胞(上皮細(xì)胞除外)，分別對中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的絕對數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)，并計(jì)算每種細(xì)胞的百分比。研究發(fā)現(xiàn)，真正來源于下呼吸道痰液的鱗狀上皮含量<10%,細(xì)胞活性>70%,鱗狀細(xì)胞數(shù)越小,細(xì)胞活性越高,分類計(jì)數(shù)誤差越小,數(shù)據(jù)越可靠[20]。

4安全性及可靠性

誘導(dǎo)痰由于其安全性及可靠性，目前在臨床工作中已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用。但是，對重癥慢性阻塞性肺疾病和重度哮喘者，誘導(dǎo)痰技術(shù)的安全性仍存在一定的爭議，目前許多學(xué)者對此進(jìn)行了研究。Vlachos Mayer等[21]發(fā)現(xiàn)，如果由經(jīng)過訓(xùn)練的研究人員對哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行嚴(yán)格的痰誘導(dǎo)操作，成功誘導(dǎo)率可達(dá)92%(279/304)，有少部分哮喘患者誘導(dǎo)過程中FEV1降低>20%，但是檢查完成后立即給予患者吸入選擇性β受體激動劑，F(xiàn)EV1均可在短期內(nèi)基本恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平。另據(jù)報(bào)道，使用不同梯度(3%、4%、5%濃度)鹽水對重癥和難控制性哮喘患者進(jìn)行痰誘導(dǎo)，成功率也能達(dá)到74%(47/64)[22]。人們對各年齡段及不同嚴(yán)重度的肺部疾病的患者運(yùn)用此誘導(dǎo)方法，發(fā)現(xiàn)此技術(shù)同樣可行[23-24]?？梢娬T導(dǎo)痰技術(shù)對于臨床研究呼吸道炎癥是一種較安全、成功率較高的檢測手段，但是對于重癥的呼吸道疾病患者，特別強(qiáng)調(diào)在誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物，誘導(dǎo)過程必須按規(guī)范進(jìn)行處理，如果患者出現(xiàn)呼吸道不適癥狀，建議立即終止痰誘導(dǎo)；痰誘導(dǎo)有重復(fù)操作性，重復(fù)性依間隔時間和細(xì)胞種類有所差異,48 h內(nèi)重復(fù)性差,一般需要2周后再進(jìn)行[25]。

5結(jié)語

炎癥是呼吸道疾病的重要病理過程，痰液是呼吸道炎癥的一種常見表現(xiàn)，痰誘導(dǎo)作為呼吸道炎癥的一種方法一直以來受到人們的關(guān)注，其對評價呼吸道炎癥類型、了解炎癥的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療都有重要指導(dǎo)意義。由于痰誘導(dǎo)對重癥患者的安全性不確定且送檢率低，一直未受到重視。隨著呼吸道有創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，近年來人們越來越重視對這種無創(chuàng)、易行的檢測方法的探索與研究，不斷使這種檢測方法變得越來越簡單安全，同時送檢率也不斷提高，痰誘導(dǎo)將為檢測呼吸道炎癥提供方向。

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246.

Study on Sputum Induction Methods

JIALi,HUCai-lian. (DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Abstract：Airway inflammation plays an important role in lung diseases,and its detection methods based on different sampling method are divided into non-invasive and invasive techniques.Different respiratory diseases exhibit different airway inflammation,and sputum is the trachea-bronchi secreted thick mucus under submucosal inflammation,therefore sputum induction as a simple,non-invasive,economical and reliable means of detection has been attracted growing attention,and with the development of science and technology,the test method is also improved.Here is to discuss the sputum induction method from the perspectives of the feasibility,safety,reliability of several common sputum induction methods,in order to better apply them in the clinical work.

Key words:Respiratory diseases； Sputum induction method； Safety； Reliability

收稿日期：2013-09-09修回日期：2014-11-06編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.036

中圖分類號：R563.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0669-03