紅細胞分布寬度在常見心血管疾病診療中的應(yīng)用進展

卞鋒全(綜述)，何勝虎(審校)

(1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州225001； 2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 揚州225001)

紅細胞分布寬度在常見心血管疾病診療中的應(yīng)用進展

卞鋒全1△(綜述)，何勝虎2※(審校)

(1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州225001； 2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 揚州225001)

摘要：紅細胞分布寬度(RDW)既往主要用于貧血的診斷和分類。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、急慢性心力衰竭、肺動脈高壓及非選擇性人群中均有不同程度的升高,且與病情輕重呈正相關(guān)，RDW升高對該組疾病的預(yù)后有獨立預(yù)測作用。目前其確切作用機制尚未明確，主要與營養(yǎng)不良、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、炎性反應(yīng)、腎功能不全、肝淤血、肝功能障礙有關(guān)。但RDW不是特異性指標，間接反映了患者病情較重、一般情況差，故可用于估計病情和預(yù)后。

關(guān)鍵詞：紅細胞分布寬度；冠心?。恍牧λソ?；預(yù)后；全因病死率

紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一種全自動血細胞分析儀的常規(guī)檢測項目，過去常用于貧血的診斷和分類，但近年來的研究顯示它在多種血液系統(tǒng)疾病、急慢性失血、急性炎癥反應(yīng)、多種肝病、某些腫瘤、腦卒中、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、急慢性心力衰竭、肺動脈高壓，甚至非選擇性人群中都有不同程度的升高，并對疾病的診斷和預(yù)后預(yù)測有一定作用?，F(xiàn)就RDW在常見心血管疾病診療中的應(yīng)用及進展予以綜述。

1RDW概述

1.1概念RDW 又稱紅細胞體積分布寬度，是目前全自動血細胞分析儀的常規(guī)檢測項目。先進的全自動血細胞分析儀能在十幾秒內(nèi)利用電阻抗法測量出1萬～10萬個紅細胞的體積，通過電腦計算出平均紅細胞體積(mean corpuscular volume,MCV)，其標準差即為紅細胞體積分布寬度(RDW-SD)，也可以用MCV的變異系數(shù)表示，即RDW-CV。它是反映外周血紅細胞體積離散度的參數(shù)，反映了紅細胞體積大小不等的程度。其正常值各研究單位報道不一，從10.0%～15.7%不等，與地區(qū)、緯度、氣溫、空氣含氧量、飲食、水有關(guān)。

1.2傳統(tǒng)應(yīng)用RDW升高提示血紅蛋白合成有障礙，紅細胞破壞增多、壽命縮短。過去，RDW通常結(jié)合MCV、平均紅細胞血紅蛋白濃度用于貧血的病因診斷和療效評價，如絕大多數(shù)缺鐵性貧血患者的RDW都會升高，RDW是缺鐵性貧血的敏感指標，可用于其早期診斷。經(jīng)補鐵治療后RDW迅速下降，可用于其療效評價[1]。

Bessman等[2]提出利用RDW結(jié)合MCV進行貧血的形態(tài)學(xué)分類——Bessman分類法：按MCV和RDW兩項參數(shù)將貧血分為大細胞均一性貧血、大細胞非均一性貧血、正細胞均一性貧血、正細胞非均一性貧血、小細胞均一性貧血、小細胞非均一性貧血；對貧血的病因鑒別診斷具有較高的實用價值。

又如，同樣為小細胞低色素性貧血，輕型β珠蛋白生成障礙性貧血RDW正常而缺鐵性貧血RDW升高，重型β珠蛋白生成障礙性貧血RDW明顯升高，故RDW可用于三者的鑒別診斷[3]。巨幼紅細胞性貧血和溶血性貧血雖都是大細胞性貧血，但前者MCV升高更明顯，后者RDW升高更明顯，結(jié)合MCV和RDW可用于兩者的診斷和鑒別診斷。

也有研究顯示[4-5]，MCV結(jié)合RDW用于骨髓增生異常綜合征和白血病的診斷和鑒別診斷具有一定的參考價值。

2RDW在心血管疾病診療中的應(yīng)用

2.1RDW與原發(fā)性高血壓單純原發(fā)性高血壓患者RDW并不升高。如彭強等[6]研究了287例經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病的患者和286例確診為原發(fā)性高血壓且無冠心病患者的RDW，并與302例正常人對比。結(jié)果顯示：單純原發(fā)性高血壓患者的RDW較正常人無明顯改變。

但是，孫子涵等[7]及王艷玲等[8]研究表明，原發(fā)性高血壓患者的RDW較正常人升高，且隨著血壓水平的升高，RDW水平逐漸升高。

鐘斌等[9]研究了廣州社區(qū)非選擇性人群老年人血壓水平與RDW的相關(guān)性，結(jié)果顯示，高血壓組人群的RDW顯著高于正常血壓組，且RDW與收縮壓呈正相關(guān)。

之所以出現(xiàn)似乎不一致的結(jié)果，可能是后三者研究的原發(fā)性高血壓患者包含了合并高血壓并發(fā)癥或其他疾病(即非單純原發(fā)性高血壓)而導(dǎo)致RDW升高，如合并有高血壓的常見并發(fā)癥(如冠心病或合并有心力衰竭)可導(dǎo)致RDW升高。

2.2RDW與冠心病

2.2.1RDW與冠心病患病風(fēng)險Zalawadiya等[10]研究了RDW與冠心病發(fā)病風(fēng)險之間的關(guān)系，他們對1999～2006年參加全國健康與營養(yǎng)檢測調(diào)查的7556例居民[男性占40%，年齡為(41.5±15.8)歲]的資料進行了研究，發(fā)現(xiàn)RDW每升高0.1%，新發(fā)生冠心病的居民比例上升1.38%，表明RDW升高是冠心病發(fā)病危險的獨立預(yù)測因子。

2.2.2RDW與冠狀動脈病變程度楊斌武等[11]研究了317例原發(fā)性高血壓和冠心病患者的RDW，按照冠狀動脈造影結(jié)果將患者分為4組：原發(fā)性高血壓組、冠狀動脈單支病變組、冠狀動脈雙支病變組和冠狀動脈三支病變組，結(jié)果顯示，患者的RDW隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加而逐漸增高。

2.2.3RDW與急性冠狀動脈綜合征的診斷Lippi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，RDW對于急性冠狀動脈綜合征的診斷具有一定價值。對以胸痛為主訴的急診患者，當(dāng)以RDW>14%為標準時，對診斷急性冠狀動脈綜合征的特異度為50%、靈敏度為79%，當(dāng)RDW聯(lián)合肌鈣蛋白T時，診斷急性冠狀動脈綜合征的靈敏度甚至可達到99%。

2.2.4RDW與冠心病的預(yù)后Tonelli等[13]通過對膽固醇和復(fù)發(fā)事件研究中的4111例穩(wěn)定型冠心病患者的資料進行研究，發(fā)現(xiàn)患者的RDW與全因病死率、新發(fā)心力衰竭獨立相關(guān)；研究者根據(jù)患者的RDW水平將其分為4組，RDW最高值組(13.8%～23.2%)校正后的死亡風(fēng)險率是最低值組(10.9%～12.6%)的1.78倍(95%CI1.28～2.47)；RDW與新發(fā)心力衰竭風(fēng)險呈正相關(guān)(HR=1.15，P<0.001)。提示RDW是冠心病患者死亡和新發(fā)心力衰竭的獨立預(yù)測因子。Dabbah等[14]對1709例急性心肌梗死患者進行隨訪研究，也得出了相同的結(jié)論：RDW升高是患者全因死亡和新發(fā)心力衰竭的獨立預(yù)測因子。Nabais等[15]對1796例急性冠狀動脈綜合征患者的隨訪研究顯示,RDW升高與患者發(fā)病6個月內(nèi)的死亡和再發(fā)心肌梗死呈獨立相關(guān)?？梢?，RDW可作為各型冠心病死亡、主要心血管事件復(fù)發(fā)、新發(fā)心力衰竭的預(yù)測指標。

2.3RDW與心力衰竭Felker等[16]于2007年首先報道RDW升高是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，他們對坎地沙坦影響心力衰竭患者發(fā)病率和病死率的2679例慢性心力衰竭患者的資料進行分析，發(fā)現(xiàn)RDW升高與預(yù)后(死亡或因心力衰竭再入院)的相關(guān)性最高(RDW每升高一個標準差，校正危險比為1.17，P<0.001)，RDW升高是患者預(yù)后的最強的獨立預(yù)測因子之一。

Allen等[17]對心力衰竭出院患者生活質(zhì)量功能分級的登記研究中的資料進行研究，得出了同樣的結(jié)論：RDW是慢性心力衰竭患者預(yù)后(死亡或因心力衰竭再入院)的獨立預(yù)測因子(RDW每升高1%，死亡和再入院危險比為1.06)。

RDW對急性心力衰竭的預(yù)后同樣具有預(yù)測價值。Van Kimmenade等[18]對205例急性心力衰竭患者出院后進行12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn) RDW每上升1%，患者死亡的危險率上升1.03倍，RDW是患者死亡的獨立預(yù)測因子。RDW對死亡的預(yù)測作用與血漿N端腦鈉肽前體無關(guān)。

2.4RDW與肺動脈高壓Hampole等[19]對162例肺動脈高壓患者進行前瞻性隊列研究，平均隨診時間為(2.1±0.8)年,單因素分析顯示，RDW、尿素氮、N端腦鈉肽前體與患者死亡相關(guān)；多因素分析顯示，僅RDW與患者死亡呈獨立相關(guān)，提示RDW對肺動脈高壓患者的預(yù)后有獨立預(yù)測作用。

3RDW與非選擇性社區(qū)人群病死率

Perlstein等[20]對1988～1994年參加健康和營養(yǎng)普查的15 852例居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RDW與心血管疾病(HR=1.22，95%CI1.14～1.31)、腫瘤(HR=1.28，95%CI1.21～1.36)和慢性下呼吸道梗阻(HR=1.32，95%CI1.17～1.49)引起的死亡以及全因死亡相關(guān)；經(jīng)多變量校正后，RDW每增加一個標準差(SD=0.98%)，全因病死率增加23%。同樣，Patel等[21]研究了8175例非選擇性中老年人，發(fā)現(xiàn)在排除了缺鐵、缺乏葉酸和維生素B12的情況下，RDW與包括腫瘤、心血管疾病等在內(nèi)的全因病死率顯著相關(guān)?？梢姡琑DW可作為非選擇性人群全因病死率的獨立預(yù)測指標。

4RDW升高及預(yù)測預(yù)后的機制

RDW升高提示血紅蛋白合成有障礙，紅細胞壽命縮短、破壞增多。RDW升高是貧血的一種表現(xiàn)。

4.1營養(yǎng)不良和貧血Forhecz等[22]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與RDW升高相關(guān)，是心力衰竭患者不良預(yù)后的預(yù)測因子。同時還發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的RDW與血清鐵、鐵蛋白呈負相關(guān)。各種原因?qū)е碌臓I養(yǎng)不良必然不同程度合并有紅細胞代謝物質(zhì)(如血清鐵、葉酸或維生素B12)缺乏，從而導(dǎo)致不同程度的貧血，而引起RDW的升高。

4.2神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活急性冠狀動脈綜合征、急慢性心力衰竭均可通過應(yīng)激機制或神經(jīng)激素反饋調(diào)節(jié)機制激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感-腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致血液中去甲腎上腺素、血管緊張素、血管加壓素等血管收縮激素水平升高及腎臟缺血，這些神經(jīng)介質(zhì)或激素可以通過促進促紅細胞生成素的生成而刺激紅細胞增殖，亦可因腎臟缺血促紅細胞生成素生成減少或骨髓缺血使紅細胞生成減少，導(dǎo)致RDW升高[23-25]。

4.3炎癥Forhecz等[22]研究發(fā)現(xiàn)，炎性細胞因子可抑制促紅細胞生成素對骨髓紅系干細胞的刺激作用、抗細胞凋亡和促進細胞成熟的作用，導(dǎo)致骨髓內(nèi)體積較大的未成熟紅細胞被提前釋放入外周血液循環(huán)，使外周血紅細胞大小異質(zhì)性增加，RDW升高；RDW升高還可能與慢性炎癥導(dǎo)致紅細胞無效生成有關(guān)。

而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，許多常見心血管疾病和狀態(tài)(如冠心病、心力衰竭)均存在慢性炎癥[26-27]。一些炎性細胞因子也被證實對心力衰竭的預(yù)后具有預(yù)測作用[28]。因此，RDW對心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測作用可能反映了炎癥對心血管疾病預(yù)后的預(yù)測作用[13，16]。

4.4腎功能不全Lippi等[29]對8585例門診患者的RDW、肌酐及其他實驗室結(jié)果進行研究，根據(jù)RDW水平將患者分成4組，發(fā)現(xiàn)患者的估測腎小球濾過率隨RDW增加而逐級遞減,而腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)的患者比例隨RDW值增高而增加。該結(jié)果顯示,RDW與腎功能呈負相關(guān)。在心血管疾病患者中，腎功能減退已被證實是心血管事件復(fù)發(fā)及全因病死率的獨立預(yù)測因子。腎功能不全患者因有毒血癥或腎臟器質(zhì)性損害導(dǎo)致營養(yǎng)不良、骨髓造血功能抑制、促紅細胞生成素不足導(dǎo)致不同程度的貧血，從而使RDW升高。因此，RDW對心血管疾病患者預(yù)后的預(yù)測作用可能是通過腎功能這一中間因素介導(dǎo)而實現(xiàn)的。

4.5肝淤血、肝功能損害肝淤血、肝功能損害是重癥心力衰竭的常見并發(fā)癥，且與心力衰竭患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[30]。心力衰竭肝淤血患者常伴有不同程度的消化吸收功能障礙，引起體內(nèi)鐵、葉酸、維生素B12等造血元素缺乏甚至合并蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良而產(chǎn)生巨幼紅細胞貧血或小細胞低色素性貧血[31]。肝功能障礙致體內(nèi)毒血癥也可抑制骨髓造血功能。此外，肝淤血進一步發(fā)展至晚期可發(fā)生肝硬化伴有脾功能亢進，從而使紅細胞在脾臟內(nèi)破壞增加并發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致循環(huán)中紅細胞體積異質(zhì)性增加。所以，RDW升高可能反映了疾病的發(fā)生、發(fā)展中一系列病理生理的多種機制綜合作用的結(jié)果。

5小結(jié)

RDW升高可能是各種原因引起患者體內(nèi)營養(yǎng)障礙、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致貧血、心肝腎功能不全的綜合結(jié)果，間接反映了患者病情較重、一般情況差，故可以結(jié)合其他指標用于貧血和以炎癥為基礎(chǔ)的或伴有炎癥反應(yīng)的疾病或狀態(tài)(如冠心病、心力衰竭)的診斷、療效評價、預(yù)后和全因死亡的預(yù)測。因價格便宜、檢測方便，很有實用價值。目前因其確切作用機制、定性和分級的最佳切入點尚未明確，故臨床醫(yī)師認識不夠，尚需進一步研究。但要注意它并不是反映貧血、炎癥、心肝腎功能的特異性指標，也不是治療目標。另外，在臨床應(yīng)用時要注意排除可引起RDW升高的急性失血、近期輸血、急性炎性反應(yīng)及某些惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病。

參考文獻

[1]Dugdale AE．Predicting iron and folate deficiency anaemias from standard blood testing:the mechanism and implications for clinical medicine and public health in developing countries[J]．Theor Biol Med Model,2006,9(3):34.

[2]Bessman JD,Gilmer PR Jr,Gardner FH.Improved classification of anemias by MCV and RDW[J].Am J Clin Pathol,1983,80(3):322-326.

[3]Cochran S,McClure S,Lisse J,etal.RDWs and rheumatoid arth-ritis[J].Am J Clin Pathol,1988,90(1):116-117.

[4]佟廣輝,佟威威.MCV/RDW 在骨髓增生異常綜合征 WHO 分型中的診斷意義[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003，32(6):564-656．

[5]胡紅梅．MCV/RDW 與紅細胞指數(shù)貧血分類法對缺鐵性貧血診斷的臨床實用價值的比較[J].實用醫(yī)技雜志,2005,12 (2):322-323．

[6]彭強，蘇海，徐勁松,等.高血壓和冠心病患者的紅細胞分布寬度[J].中華高血壓雜志，2009，17(11)：1029-1032.

[7]孫子涵，韓凝，孫黎,等.紅細胞體積分布寬度變異系數(shù)在原發(fā)性高血壓患者中的變化及其意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2010，25(9)：728-730.

[8]王艷玲，華琦，湯青,等.原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細胞胞分布寬度間關(guān)系及臨床意義[J].中國心血管雜志，2010，15(3)：203-205.

[9]鐘斌，田韓偉，陶麗麗,等.廣州社區(qū)中老年人血壓水平與RDW相關(guān)性分析[J].中華高血壓雜志，2011，19(5)：450-453.

[10]Zalawadiya SK,Veeranna V,Niraj A,etal.Red cell distribution width and risk of coronary heart disease events[J].Am J Cardiol,2010,106(7):988-993.

[11]楊斌武，張鉦，王龍,等.紅細胞分布寬度與冠心病患者冠脈病變的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31(4)：568-569.

[12]Lippi G,Filippozzi L,Montagnana M,etal.Clinical usefulness of measuring red blood cell distribution width on admission in patients with acute coronary syndromes[J].Clin Chem Lab Med,2009,47(3):353-357.

[13]Tonelli M,Sacks F,Arnold M,etal.Relation Between Red Blood Cell Distribution Width and Cardiovascular Event Rate in People with Coronary Disease[J].Circulation,2008,117(2):163-168.

[14]Dabbah S,Hammerman H,Markiewicz W,etal.Relation between red blood cell distribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2010,105(3):312-317.

[15]Nabais S,Losa N,Gaspar A,etal.Association between red blood cell distribution width and outcomes at six months in patients with acute coronary syndromes[J].Rev Port Cardiol,2009,28(9):905-924.

[16]Felker GM,Allen LA,Pocock SJ,etal.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure:data from the CHARM Program and the Duke Databank[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(1):40-47.

[17]Allen LA,Felker GM,Mehra MR,etal.Validation and potential mechanisms of red cell distribution width as a prognostic marker in heart failure[J].J Card Fail,2010,16(3):230-238.

[18]Van Kimmenade RR,Mohammed AA,Uthamalingam S,etal.Red blood cell distribution width and 1-year mortality in acute heart failure[J].Eur J Heart Fail,2010,12(2):129-136.

[19]Hampole CV,Mehrotra AK,Thenappan T,etal.Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonary hypertension[J].Am J Cardiol,2009,104(6):868-872.

[20]Perlstein TS,Weuve J,Pfeffer MA,etal.Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prespective cohort[J].Arch Intern Med,2009,169(6):588-594.

[21]Patel KV,Ferrucci L,Ershler WB,etal.Red blood cell distribution width and the risk of death in middle-aged and older adults[J].Arch Intern Med,2009,169(5):515-523.

[22]Forhecz Z,Gombos T,Borgulya G,etal.Red cell distribution width in heart failure:prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis,inflammation,renal function,and nutritional state[J].Am Heart J,2009,158(4):659-666.

[23]Vlahakos DV,Kosmas EN,Dimopoulou I,etal.Association between activation of the renin-1angiotension system and secondary erythrocytosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Med,1999,106(2):158-164.

[24]Biaggioni I,Robertson D,Krantz S,etal.The anemia of primary auto-nomic failure and its reversal with recombinant erythropoietin[J].Ann Intern Med,1994,121(3):181-186.

[25]Spinarova L,Toman J,Pospisilova J,etal.Humoral response in patients with chronic heart failure[J].Int J Cardiol,1998,65(3):227-232.

[26]Ross R.Atherosclerosis-1-an inflammatory disease[J].N Engl J Med,1999,340(2):115-126.

[27]Davies MJ.The pathophysiology of acute coronary syndromes[J].Heart,2000,83(3):361-366.

[28]Deswal A,Petersen NJ,Feldman AM,etal.Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure:an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial(VEST)[J].Circulation,2001,103(16):2055-2059.

[29]Lippi G,Targher G,Montagnana M,etal.Relation between red blood cell distribution width and kidney function tests in a large cohort of unselected outpatients[J].Scand J Clin Lab Invest,2008,68(8):745-748.

[30]Allen LA,Felker GM,Pocock S,etal.Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure:data from the Candesartan in Heart Failure:Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program[J].Eur J Heart Fail,2009,11(2):170-177.

[31]Batin P,Wickens M,McEntegart D,etal.The importance of abnormalities of liver function tests inpredicting mortality in chronic heart failure[J].Eur Heart J,1995,16(11):1613-1618.

Clinical Application and Progress of Red Blood Cell Distribution Width in the Diagnosis and Treatment of Common Cardiovascular Diseases

BIANFeng-quan1，HESheng-hu2.

(1.ClinicalMedicineDepartmentofGraduateSchoolofYangzhouUniversityClinicalMedicalSchool,Yangzhou225001，China; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,NorthernJiangsuPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou225001,China)

Abstract:Red blood cell distribution width(RDW) was mainly used in diagnosing and classifying of anemia in the past.Resent studies revealed that RDW elevates at different levels in the patients with hypertension,coronary heart diseases,acute or chronic heart failure,pulmonary artery hypertension and in the non-selective population,which is positively related to the severity of the disease condition,therefore elevated RDW can independently predict the prognosis of this group of diseases.However,the exact mechanisms need further studies and elevated RDW is mainly relative with malnutrition,activation of the neuroendocrine system,inflammatory reaction,renal failure,hepatic congestion and dysfunction.But RDW is not a specific indicator,and it indirectly reflects a serious illness condition and poor general condition,which can be used to evaluate the condition and estimate the prognosis.

Key words:Red blood cell distribution width; Coronary heart diseases; Heart failure; Prognosis; All-cause mortality

收稿日期：2014-04-15修回日期：2014-07-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.033

中圖分類號：R446.11

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0660-04