胰腺良性腫瘤的術(shù)前診斷及外科治療進(jìn)展

端傳友(綜述)，王新波(審校)

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 210093； 2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，南京 210002)

胰腺良性腫瘤的術(shù)前診斷及外科治療進(jìn)展

端傳友1(綜述)，王新波2※(審校)

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 210093； 2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，南京 210002)

胰腺腫瘤是消化系統(tǒng)常見的腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈升高趨勢。胰腺腫瘤包括胰腺良性腫瘤、癌前病變和惡性腫瘤[1]。胰腺位于腹膜后，因而早期腫塊較小時不易被發(fā)現(xiàn)。大部分胰腺良性腫瘤發(fā)病隱匿并呈非侵襲性生長，臨床主要采取手術(shù)治療，手術(shù)切除率高[2-4]，相對于胰腺惡性腫瘤，具有操作簡單、預(yù)后好、無復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。然而，由于大部分胰腺良性腫瘤的臨床癥狀不典型或無明顯癥狀，因而易漏診、誤診，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｒ认倭夹阅[瘤術(shù)后的病理學(xué)檢查證實(shí)部分腫瘤存在惡變傾向[5]，因此在術(shù)前作出及時準(zhǔn)確的診斷并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?。該文將對胰腺良性腫瘤的分型、臨床表現(xiàn)、術(shù)前診斷及治療進(jìn)展予以綜述，為術(shù)前診斷及選擇合適的治療手段提供依據(jù)。

1胰腺概述

胰腺是機(jī)體重要器官之一，分為內(nèi)分泌腺和外分泌腺兩部分，其中內(nèi)分泌腺由胰島組成，含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，主要分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素、胃動素等，上述激素除參與消化吸收外，還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，如胰島細(xì)胞發(fā)生病變時，其分泌的物質(zhì)過多或不足均會導(dǎo)致病癥。胰腺外分泌腺主要由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管組成，并分泌胰液，而胰液的主要成分是水、碳酸氫鹽以及各種消化酶如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等。

2胰腺良性腫瘤的病理類型、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

2010年世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)將胰腺良性腫瘤按來源分為：①上皮來源腫瘤，包括漿液性囊腺瘤、腺泡細(xì)胞囊腺瘤等；②非上皮來源腫瘤，包括囊性淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、假性淋巴瘤；③良性內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島細(xì)胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤[1]。

胰腺良性腫瘤很少向病變周圍組織或血管侵犯[6]，患者早期多無明顯癥狀，多在查體時偶然發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有上腹部疼痛、不適，當(dāng)腫塊體積較大時上腹可觸及活動性腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如餐后上腹部飽脹、惡心、嘔吐等。部分胰腺良性腫瘤生長迅速，腫塊體積迅速增加，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺體積增大、包膜張力增加，刺激感覺神經(jīng)纖維或腫塊直接刺激周圍神經(jīng)引起腹痛[7]。此外，腫塊與毗鄰的重要血管或器官粘連，產(chǎn)生壓迫癥狀。當(dāng)腫塊壓迫脾靜脈時，可造成脾大，進(jìn)而出現(xiàn)門靜脈高壓，引起腹水和食管-胃底靜脈曲張。位于胰腺頭部的腫瘤可壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸。功能性胰島素瘤可表現(xiàn)為典型的Wipple 三聯(lián)征[8]。胰腺良性外分泌腫瘤多見于女性患者，部分胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者可合并急性胰腺炎或假性囊腫形成[9-10]。

3胰腺良性腫瘤的診斷

由于胰腺良性腫瘤無特異性臨床表現(xiàn)，因而診斷主要依靠病史、實(shí)驗室檢查以及影像學(xué)檢查。

3.1實(shí)驗室檢查與胰腺惡性腫瘤不同，胰腺良性腫瘤血清腫瘤標(biāo)志物的水平往往在正常范圍內(nèi)。當(dāng)腫塊位于胰頭和鉤突部位時，可壓迫膽總管引起梗阻性黃疸[11]；小部分胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者可出現(xiàn)血清淀粉酶輕度升高[10]；大部分胰島素瘤患者出現(xiàn)血漿胰島素水平升高，其是診斷胰島素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有少部分患者其血漿胰島素水平正常[12-13]，這給臨床診斷帶來了困難。對于上述病例，傳統(tǒng)診斷方法不能作出胰島素瘤的診斷，容易漏診，因此臨床需結(jié)合典型的Whipple三聯(lián)征，同時檢測患者空腹血糖水平、免疫反應(yīng)性胰島素水平、胰島素/血糖比值、血清C肽和胰島素原水平才能對胰島素瘤作出定性診斷。

3.2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查主要包括定性診斷和定位診斷兩方面。目前，對于功能性胰腺良性內(nèi)分泌腫瘤的定性診斷已較為成熟，主要是依靠典型的臨床表現(xiàn)、血清激素水平測定以及激發(fā)試驗；定位診斷主要采用彩色多普勒超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、內(nèi)鏡超聲等。然而，目前大部分影像學(xué)檢查尚不能對胰腺良性外分泌腫瘤作出定性診斷。

3.2.1超聲超聲具有無創(chuàng)、操作簡便快捷等優(yōu)點(diǎn)，是腹部最常用和首選的檢查方法。超聲主要通過胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的低回聲占位和胰管、膽管擴(kuò)張間接提示占位性病變，但其受胃腸道內(nèi)氣體的干擾較大。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用到胰腺腫瘤診斷中，其結(jié)合了超聲和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，大大提高了胰腺腫瘤的檢出率和定位診斷的準(zhǔn)確率。Aljebreen等[14]采用超聲內(nèi)鏡對46例胰腺囊性腫瘤患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡鑒別診斷胰腺良惡性囊性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為50%、56%、36%、65%。孫思予等[15]的研究證實(shí)，超聲內(nèi)鏡結(jié)合細(xì)針穿刺能夠安全、有效地診斷胰腺占位性病變，彌補(bǔ)了單純超聲診斷胰腺腫瘤的缺陷。此外，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢不僅能對胰腺腫瘤進(jìn)行定位診斷，而且能抽取囊性腫物內(nèi)的液體進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物測定，也可對實(shí)性或囊實(shí)性腫物進(jìn)行病理學(xué)檢查，進(jìn)而對腫瘤作出定性診斷[16]。

3.2.2CTCT具有良好的密度分辨率和空間分辨率，是目前診斷胰腺良性腫瘤的主要影像學(xué)方法，CT平掃和增強(qiáng)掃描能夠?qū)Υ蟛糠忠认倌[瘤作出診斷。CT能較好地鑒別診斷胰腺少囊多室型漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，胰腺少囊多室型漿液性囊腺瘤CT表現(xiàn)為間隔將腫塊分為多個囊或室，并伴有中央鈣化；胰腺黏液性囊腺瘤CT表現(xiàn)為腫塊形態(tài)光滑，有或無間隔，并伴有囊壁鈣化[17]。螺旋CT薄層動態(tài)增強(qiáng)掃描能夠清晰顯示較小的胰腺腫瘤及其周圍血管關(guān)系，并能顯示病灶局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。CT三維重建可以顯示整個胰管概況，對于胰管內(nèi)腫瘤的診斷有重要價值[18]。如果要進(jìn)一步鑒別一些微小腫瘤的良惡性及判斷是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則需行正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描(positron emission computed tomography，PET)/CT檢查[19]。張雯杰等[20]采用PET/CT發(fā)現(xiàn)，胰腺惡性病灶延遲顯像后最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximal standard uptake value max,SUVmax)高于胰腺良性病灶(P<0.05)，PET/CT診斷胰腺良惡性病變的SUVmax界值為2.4。林曉珠等[21]研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、癥狀、病灶大小、40～50 keV 的CT值、有效原子序數(shù)、動脈晚期碘(水)濃度以及門靜脈期鈣(水)濃度是鑒別胰腺寡囊型漿液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊性腫瘤的有效指標(biāo)，提示CT能譜成像多參數(shù)聯(lián)合能夠準(zhǔn)確鑒別診斷兩者。

3.2.3MRIMRI可用來判斷胰腺周圍腫瘤的組織擴(kuò)散，高場MRI速度快，信噪比、圖像分辨力及增強(qiáng)對比高，對胰腺囊性腫瘤具有重要診斷價值。劉建濱等[22]回顧性分析了30例胰腺囊性腫瘤患者的MRI表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，MRI能更好地顯示胰腺囊實(shí)性腫瘤的囊灶、囊壁、間隔以及實(shí)性部分各期的動態(tài)變化，可對術(shù)前部分腫瘤進(jìn)行定性診斷，但MRI對病灶鈣化的顯示程度較差[23]。盡管CT和MRI診斷胰腺囊性腫瘤的靈敏度和特異度相似，但MRI對亞型的診斷率優(yōu)于CT，其能更準(zhǔn)確地顯示胰管狀況及其是否與腫塊相通。王君等[4]報道，胰腺囊性腫瘤在MRI上的典型表現(xiàn)與CT相似，但MRI對于胰胰黏液性囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷率高于CT(P<0.05)。

3.2.4經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP)ERCP能直接顯示壺腹部病變以及胰管狹窄、梗阻或充盈缺損，其在顯示胰腺尾部病變方面具有明顯優(yōu)勢。由于胰腺良性腫瘤很少堵塞胰管，因此ERCP的成功率較高，造影顯示清晰，有狹窄無擴(kuò)張是胰腺良性腫瘤ERCP的特征性表現(xiàn)。ERCP是一項有創(chuàng)性檢查，當(dāng)胰腺發(fā)生病變時，向胰管內(nèi)注入大量造影劑會影響胰腺的正常功能。當(dāng)胰管發(fā)生完全性或不完全性梗阻時，行ERCP檢查可引起繼發(fā)性胰腺炎，Sigounas等[24]報道，ERCP相關(guān)胰腺炎的發(fā)生率為8.8%(28/318)。因此，除需行經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管支架置入引流減壓外，通常ERCP不作為診斷胰腺腫瘤的首選方法[25]。

3.2.5其他近年來，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展和提高，磁共振胰膽管造影、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等方法也逐漸應(yīng)用到胰腺良性腫瘤的術(shù)前診斷，但其診斷效能尚需進(jìn)一步驗證。

4胰腺良性腫瘤的治療

4.1手術(shù)指征目前主張對胰腺良性腫瘤早期行手術(shù)治療，其手術(shù)治療效果較胰腺惡性腫瘤和癌前病變好，完全切除病灶后能夠達(dá)到遠(yuǎn)期生存的目的，且基本不復(fù)發(fā)。對于術(shù)前取得病理診斷、腫瘤直徑<3 cm的胰腺漿液性囊腺瘤，若患者未出現(xiàn)臨床癥狀，則可暫時定期隨訪觀察[11]。外科治療胰腺良性腫瘤的原則是徹底、完整地切除腫瘤，同時最大程度地保護(hù)胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能。胰腺屬于腹膜后位器官，毗鄰腸系膜上靜脈、脾靜脈等重要血管和臟器，手術(shù)難度較大，目前主要根據(jù)腫瘤的部位、術(shù)中對病灶良惡性的判斷等選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

4.2手術(shù)方式

4.2.1胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)分為經(jīng)典胰頭十二指腸切除術(shù)和保留幽門的十二指腸切除術(shù)[26]。該術(shù)式適用于胰頭、鉤突部較大且深在的腫瘤，其中保留幽門的十二指腸切除術(shù)在幽門下切斷十二指腸，保留了胃的消化和儲備功能，手術(shù)安全性較高，并可改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況[27]，可作為胰腺良性腫瘤的首選手術(shù)方法，但該術(shù)式存在術(shù)后發(fā)生胃排空障礙、吻合口潰瘍及出血的可能。

4.2.2胰腺中段切除術(shù)胰腺中段切除術(shù)是一種適用于胰腺頸部或體部等中間部位的胰腺良性腫瘤的術(shù)式[28]。胰腺中段切除術(shù)較胰十二指腸切除術(shù)能更多地保留胰腺實(shí)質(zhì)，最大程度地保留胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能，減少由于過多切除正常胰腺組織而導(dǎo)致的胰腺內(nèi)分泌和外分泌不足[29]，并提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但由于該術(shù)式更多地保留了正常的胰腺組織，術(shù)后胰液分泌較多，導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生率較胰十二指腸切除術(shù)高[29]。Du等[30]觀察了36例行胰腺中段切除術(shù)及44例行胰十二指腸切除術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，胰腺中段切除術(shù)術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為42%，顯著高于胰十二指腸切除術(shù)組的20.5%(P=0.039)，但兩組患者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.2.3胰體尾切除術(shù)胰體尾切除術(shù)分為保留脾臟的胰體尾切除術(shù)和不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，適用于胰腺體部及尾部較大或多發(fā)腫瘤，術(shù)中可以使用吻合器降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率[31]。位于胰尾部的腫瘤，為了保證腫瘤切除無殘留，術(shù)中可以考慮同時切除脾臟。黃捷[32]研究發(fā)現(xiàn)，盡管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)增加了手術(shù)難度、延長了手術(shù)時間，但較胰體尾脾臟聯(lián)合切除術(shù)患者在胰瘺、腹腔感染、切口感染、腹腔出血、脾梗死、脾靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并且最大程度保留了脾臟的免疫功能，故推薦采用該術(shù)式。

4.2.4胰腺腫瘤局部切除術(shù)該術(shù)式適用于胰島素瘤、胃泌素瘤等神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰腺腫瘤局部切除術(shù)保留了足夠的胰腺實(shí)質(zhì)，大大降低了術(shù)后發(fā)生胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能障礙的概率。Park等[33]報道對直徑<4 cm的胰頭部腫瘤行局部切除術(shù)安全可行，但對直徑>4 cm的胰腺良性腫瘤則需行胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)。胰腺腫瘤局部切除術(shù)術(shù)后患者胰漏的發(fā)生率大大提高，約為30%[34]。術(shù)中采用超聲確定腫瘤邊界距主胰管2～3 mm時，能夠保證切緣干凈且不傷及主胰管，有效減少了胰漏的發(fā)生。

4.2.5腹腔鏡胰腺手術(shù)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而迅速應(yīng)用于胰腺良性腫瘤的外科治療。腹腔鏡可以在直視下全面探查腹腔，能發(fā)現(xiàn)腹膜及臟器表面的微小病變，目前腹腔鏡在胰腺良性腫瘤外科治療中的應(yīng)用包括腹腔鏡胰體尾切除術(shù)、腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)、腹腔鏡胰腺節(jié)段切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)[35]，其中腹腔鏡在保留脾臟的胰體尾切除術(shù)和胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)中的應(yīng)用價值均得到肯定。李強(qiáng)等[36]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及術(shù)后排氣、進(jìn)食、住院時間等均優(yōu)于開腹手術(shù)患者，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但開腹手術(shù)患者有2例發(fā)生切口感染，而腹腔鏡手術(shù)患者未出現(xiàn)切口感染，提示腹腔鏡胰體尾切除術(shù)較開腹手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、可行、術(shù)后恢復(fù)快、短期療效好等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)難度大，需操作者熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧并具有扎實(shí)的外科解剖基礎(chǔ)。徐松[37]通過Meta分析顯示，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)在縮短住院時間、減少術(shù)中出血量、縮短首次進(jìn)食時間、首次排氣時間方面優(yōu)于開腹手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5小結(jié)

隨著對胰腺良性腫瘤認(rèn)識的不斷提高，對其進(jìn)行早期診斷和治療已引起高度重視，臨床上根據(jù)腫瘤的部位、類型和患者的全身狀況制訂恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，完整切除腫瘤的同時，最大程度地保留患者的胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，并使患者獲得長期生存。因此，臨床醫(yī)師需在術(shù)前對胰腺腫瘤的性質(zhì)做出準(zhǔn)確評估，并采取正確的外科手術(shù)治療方法，對于某些具有惡變可能的胰腺良性腫瘤需提高警惕，手術(shù)切除方法與患者的療效密切相關(guān)。

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摘要：胰腺良性腫瘤包括上皮來源的腫瘤、非上皮來源的腫瘤和良性內(nèi)分泌腫瘤，患者多無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，術(shù)前主要依靠病史結(jié)合實(shí)驗室檢查以及超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查作出診斷。胰腺良性腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需早期進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤部位、術(shù)中對病灶良惡性的判斷等選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以完整地切除腫瘤，并最大程度地保護(hù)胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能。

關(guān)鍵詞：胰腺腫瘤;診斷;超聲；體層攝影術(shù)；磁共振成像；外科手術(shù)

Progress in Preoperative Diagnosis and Surgical Treatment of Benign Pancreatic NeoplasmsDUANChuan-you1,WANGXin-bo2.(1.MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210093,China; 2.ResearchInstituteofPLAGeneralSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

Abstract:Benign pancreatic neoplasms include epithelium originated tumors,non-epithelium originated tumors and benign endocrine tumors,and the majority patients have no special clinical manifestation,so it is difficult to make early diagnosis.Medical record combined with laboratory examination and imaging such as ultrasonography,CT and MRI are helpful for preoperative diagnosis.Patients with benign pancreatic neoplasms should receive surgical treatment in early stage,and correct surgical treatment should be selected according to the tumor position and nature of tumor discovered in surgery,to realize complete resection of the tumor while preserving the endocrine and exocrine functions of the pancrea to the most extent.

Key words:Pancreatic neoplasms; Diagnosis; Ultrasonography; Tomography; Magnetic resonance imaging; Surgery

收稿日期：2015-04-08修稿日期：2015-06-12編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.022

中圖分類號：R735.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2941-04