胰島素泵大劑量向?qū)Ъ半p波、方波的臨床應(yīng)用

馬　蕾，李社莉，李　偉

(延安大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西延安716000)

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胰島素泵大劑量向?qū)Ъ半p波、方波的臨床應(yīng)用

馬蕾，李社莉*，李偉

(延安大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西延安716000)

摘要：胰島素泵治療在糖尿病治療和并發(fā)癥控制中有重要地位。大劑量向?qū)?、雙波、方波都是胰島素泵的高級功能。它們針對餐前大劑量的輸注，為改善血糖控制、提高生活質(zhì)量提供了更多的手段。該文就胰島素泵大劑量向?qū)?、雙波、方波的臨床應(yīng)用予以綜述。

關(guān)鍵詞：大劑量向?qū)В浑p波；方波；胰島素泵

胰島素泵是通過人工智能控制，以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式來模擬體內(nèi)胰島素分泌的胰島素注射系統(tǒng)。它在糖尿病治療和并發(fā)癥控制中有重要地位。研究證實，與多次胰島素注射相比，胰島素泵可以更有效的控制糖化血紅蛋白的水平，同時還改善患者的生活質(zhì)量[1]。早在60年代人們就開始了模擬生理性胰島素分泌的胰島素泵的研究，1963年Arnold Kadish設(shè)計了第一個胰島素泵，但它十分復(fù)雜，很難應(yīng)用。1974年第一個計算機化的胰島素泵問世，它同樣有各種問題像性能不足、缺乏可靠性和體積過大等。胰島素泵繼續(xù)發(fā)展，但上述的各種問題限制了它的應(yīng)用。直到上世紀90年代，尋呼機大小的胰島素泵出現(xiàn)在大家面前解決了前面提到的各種問題，胰島素泵開始在臨床廣泛使用?，F(xiàn)在，胰島素泵的技術(shù)比以往更加復(fù)雜，它可以記錄患者包括基礎(chǔ)率、血糖結(jié)果、大劑量給予等大量信息。在進餐時，可根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式，還可以根據(jù)活動量大小，隨時調(diào)整胰島素用量，而不是預(yù)先固定的某種模式。同時，這些數(shù)據(jù)還可以通過兼容的軟件程序下載下來，幫助醫(yī)生了解患者的血糖和存在的問題，從而做出更合理的臨床決策，也幫助患者提高自己的糖尿病管理水平[1-2]。

臨床上已使用集成大劑量向?qū)в嬎愫碗p波、方波功能的胰島素泵，基于程序設(shè)計的大劑量向?qū)в嬎闫鳎^手工計算不僅方便快捷，同時還考慮了已輸入體內(nèi)的未發(fā)揮作用的胰島素(活性胰島素)的影響，因此能更精確控制血糖[3]；雙波、方波和常規(guī)波都是不同的餐前大劑量輸注模式，通過對大劑量輸注的時間、速度的控制，使胰島素輸注的高峰與餐后血糖的高點相重合，從而更好控制餐后血糖。

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1.1大劑量向?qū)Ы榻B

大劑量向?qū)且葝u素泵自帶的大劑量輸注提示功能。它基于已有的補充大劑量和矯正大劑量算法[1]，通過相應(yīng)參數(shù)的輸入，自動生成大劑量估算值。大致算法如下：

大劑量向?qū)Ч浪阒?食物大劑量(補充大劑量)+矯正大劑量*

(注：*考慮了活性胰島素。)

大劑量向?qū)詣佑嬎慊钚砸葝u素并從估算值中減去相應(yīng)數(shù)量。它只對高血糖估計矯正劑量時考慮殘余活性胰島素?；钚砸葝u素追蹤是這個功能中的亮點。

活性胰島素即殘余活性胰島素，是指給胰島素一段時間后在體內(nèi)仍然殘留的降糖作用。胰島素在體內(nèi)的代謝和活性隨時間呈非線性變化，不借助一定的模型和工具難以精確換算。臨床上醫(yī)生要么將其忽略，要么按照一個經(jīng)驗值粗略的估算，患者自己更是難以把握，所以體內(nèi)殘余活性胰島素的計算成

為精確控制血糖波動的一個主要技術(shù)難點[4]。大劑量向?qū)У幕钚砸葝u素追蹤是在Mudaliar等[5]做的胰島素藥效動力學研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上得到的活性胰島素估算方法，根據(jù)大劑量輸注后時間和胰島素類型，可以科學的估算患者體內(nèi)殘余活性胰島素。

1.2關(guān)于大劑量向?qū)У难芯?/p>

對于胰島素泵的大劑量，患者是很難給出合適的估算值的，他們大多根據(jù)經(jīng)驗一成不變的給予一個劑量，但事實上在大劑量輸注前患者的血糖情況、飲食情況每次都是不同的，而不合適的劑量就會導致患者的血糖偏高，甚至出現(xiàn)低血糖(特別是胰島素敏感的1型患者)，這對患者的身心都會造成負擔。使用大劑量向?qū)Э梢越鉀Q上述問題，使患者在需要使用大劑量時，都可以順利給出合適的劑量。有研究表明[6]，使用大劑量向?qū)Э梢愿纳蒲强刂?，提高治療滿意度，同時不增加低血糖風險。針對T1DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，對患者使用大劑量向?qū)c經(jīng)驗方法相比，改善了餐后血糖的控制，減少了矯正胰島素的用量，放寬了對飲食的限制，提高了患者的滿意度，但在發(fā)生率較低的低血糖事件、餐時胰島素用量等方面，二者沒有統(tǒng)計學差異[7]。但也有1型糖尿病患者的研究證實[6-7]，使用大劑量向?qū)Э梢愿纳蒲强刂?，特別是餐后血糖控制，減少矯正胰島素用量，提高治療滿意度，同時不增加低血糖風險；對于Ⅱ型糖尿病患者，使用大劑量向?qū)沟貌秃笱沁_標率升高，減少了矯正餐后高血糖需要的胰島素量，不增加低血糖風險[3]?？偟膩碚f，使用大劑量向?qū)У幕颊哐强刂骑@著優(yōu)于不使用大劑量向?qū)У幕颊遊8]。

但是大劑量向?qū)褂孟鄬?fù)雜，患者掌握起來有一定難度。對Ⅰ型糖尿病患者使用大劑量向?qū)б来嫘缘难芯堪l(fā)現(xiàn)，患者能在30 min內(nèi)完整正確操作大劑量向?qū)У拇螖?shù)不足總使用次數(shù)1/3，患者會忘記輸入血糖值或碳水化合物，或者即使得到了估計的大劑量，也沒能正確輸入，這樣顯然是不能帶來良好血糖控制的[2]。

2雙波、方波

2.1雙波、方波介紹

雙波、方波都是不同的餐前大劑量輸注模式，與通常的餐前大劑量輸注(常規(guī)波)的比較如下：常規(guī)餐前大劑量，即在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。一般用來校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖；方波餐前大劑量，即餐前大劑量總量不變，在30 min到8 h內(nèi)均勻輸注一個餐前大劑量。一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收，如長時間進餐，胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時間來適應(yīng)血糖變化；雙波餐前大劑量，即餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量。當攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收的混合食物時，可使用該功能[1]。

2.2關(guān)于雙波、方波的研究

雙波、方波的出現(xiàn)為改善血糖控制、提高生活質(zhì)量提供了更多的手段。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，血糖控制更為理想的患者使用方波大劑量或雙波大劑量的頻率更高，進食披薩的患者采用雙波大劑量控制餐后血糖的效果優(yōu)于常規(guī)大劑量。研究雙波在Ⅰ型糖尿病中使用的情況發(fā)現(xiàn)，男性和病程較短的患者會更多的使用雙波[10-11]。但大多數(shù)關(guān)于胰島素餐前輸注模式的研究都是小樣本的[9，12]，缺乏大樣本的研究。一些關(guān)于雙波成分的研究觀察到，在單純高脂飲食中，“雙波”較單波可以更好的控制5～12 h的血糖，其中，方波成分(占追加總量的50%)按8 h給予較4 h更理想，單波只能在標準飲食條件下才有相似的控制效果，在高脂高碳水化合物組中，雙波(其中方波成分占30%，持續(xù)2 h)血糖控制更好，提示雙波在控制餐后2 h血糖高峰的同時，對緩慢上升的高血糖狀態(tài)有更好的控制能力。但兩種輸注模式為主的治療方案，療效大體相似，無論是單波還是雙波輸注模式，基于其自身特點進行調(diào)整都能夠使血糖獲得良好控制[9，11-12]。雙波的波形可以被餐時臨時基礎(chǔ)率加單次大劑量所模擬。在實驗中兩者的效果也不分伯仲。使用雙波大劑量和餐時提前臨時基礎(chǔ)率加單次大劑量，都使餐后血糖控制更加平穩(wěn)，既能有效控制餐后血糖升高，也可防止血糖波動過大，同時不增加低血糖事件的發(fā)生[13]。可以認為，雙波可能是T1DM控制餐后血糖的最佳波形[14]。

3討論

大劑量向?qū)Ъ半p波、方波的使用都可以優(yōu)化患者的血糖控制，提高患者的飲食自由度和生活水平。充分發(fā)揮了胰島素泵輸注模式的特點，是胰島素泵貼心的高級功能。

但是，目前大劑量向?qū)г谂R床的使用并不頻繁，在有效性得以證實的前提下，我們還需尋找它依存性差的原因是：操作太復(fù)雜、個別參數(shù)(碳水化合物量)的估算誤差太大，血糖控制不理想、患者的文化差異、性別等。同時，大劑量向?qū)鄳?yīng)的參數(shù)對于不同人群(歐洲、亞洲；成人、青少年[7])是否合適，或者說是否可以一視同仁，還需要相應(yīng)研究報告。或許通過大劑量向?qū)к浖到y(tǒng)的改進可以簡化它的操作，提高患者依從性[2]。

雙波的使用在臨床中也不普遍，除了缺乏大規(guī)模的研究外，“雙波”輸注模式中對于單波及方波成分的比例及方波持續(xù)時間的設(shè)置還有一定的盲目性[14]。介于不同人群之間的飲食習慣有較大不同，對于雙波的使用還需要更多不同食物的研究，找到其最合適的用法。同時使用雙波或臨時基礎(chǔ)率哪個效果更好，更方便，也有待進一步研究[11]。

雙波、方波為戴泵患者提供不同進食情況時的血糖控制方案，為患者帶來更大的生活自由度和更好的血糖控制。大劑量向?qū)侨藗兿颉叭斯ひ认佟边~出的重要一步，期待它像胰島素泵的發(fā)展一樣，克服各種問題，為糖尿病患者的治療帶來福音。

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[收稿日期2015-05-07；責任編輯梁毅]

通訊作者：*李社莉(1964—)，女，陜西延安人，延安大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。

作者簡介：馬蕾(1989—)，女，陜西橫山人，延安大學附屬醫(yī)院內(nèi)科學內(nèi)分泌專業(yè)研究生。

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：A

文章編號：1672-2639(2015)04-0062-03