“把持式”銳角側(cè)入路硬脊膜外腔穿刺應(yīng)用于肥胖產(chǎn)婦臨床分析

胡水娥，吳仲燁，段雨杉，王曉艷，任　斐，李玲霞，張兆偉，胡　彬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西延安716000)

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“把持式”銳角側(cè)入路硬脊膜外腔穿刺應(yīng)用于肥胖產(chǎn)婦臨床分析

胡水娥，吳仲燁，段雨杉，王曉艷，任斐，李玲霞，張兆偉，胡彬*

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西延安716000)

摘要：目的臨床分析硬-腰聯(lián)合麻醉“把持式”銳角側(cè)入路硬脊膜外腔穿刺術(shù)在肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧分析2013-02～2014-06肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、符合以下條件的病例：應(yīng)用硬-腰聯(lián)合麻醉，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)大于30 kg/m2，脊柱無畸形。硬-腰聯(lián)合麻醉穿刺任何一方累計(jì)三次失敗病例，改用其它方法穿刺。觀察一次穿刺成功例數(shù)、穿刺針碰到神經(jīng)例數(shù)、置管是否有阻力腦脊液引流情況。結(jié)果統(tǒng)計(jì)到符合條件的病例69例，應(yīng)用穿刺方法：中入路穿刺法(Z組)42例；“把持式”銳角側(cè)入路穿刺法(B組)39例，其中12例為Z組腰穿穿刺失敗病例，B組沒有穿刺失敗病例。Z組較B組硬外穿刺碰到神經(jīng)發(fā)生率高(P<0.05)，腰穿一次成功率低(P<0.01)；腰穿碰到神經(jīng)、置管有阻力、腦脊液引流不暢發(fā)生率(P<0.01)。結(jié)論L4-5間隙硬外穿刺，“把持式”銳角側(cè)入路硬外穿刺應(yīng)用于肥胖產(chǎn)婦優(yōu)于正中入路，值得推廣。

關(guān)鍵詞：肥胖產(chǎn)婦；“把持式”；銳角側(cè)入路；硬膜外腔穿刺術(shù)

當(dāng)前椎管內(nèi)麻醉是我國(guó)普遍開展的麻醉方法之一。硬-腰聯(lián)合麻醉兼?zhèn)淞搜楹陀材ね馇?硬外)阻滯二者的優(yōu)點(diǎn)，腰麻起效快、可靠性高、毒副作用小，硬外阻滯效果確切、能提供長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，所以，在國(guó)內(nèi)外已廣泛開展。從1984年該項(xiàng)技術(shù)首次應(yīng)用于剖腹產(chǎn)，現(xiàn)在已迅速推廣[2]。硬-腰聯(lián)合麻醉，硬外穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺(腰穿)看到引流出腦脊液是確定腰穿成功[3]的重要標(biāo)志。然而，在臨床上腰穿時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到腦脊液引流困難，造成該麻醉方式失敗[1]。不同的穿刺間隙和方法對(duì)腦脊液引流有影響，就這問題作出臨床分析。

1資料與方法

1.1資料

回顧分析2013-02～2014-06肥胖剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、符合應(yīng)用硬-腰聯(lián)合麻醉，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)大于30 kg/m2，脊柱無畸形的病例?；颊呷胧议_放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2方法

穿刺時(shí)患者采用側(cè)臥位，利用Tuffier’s線[4]確定脊柱間隙，穿刺點(diǎn)選擇在腰(L)3-4-5椎間隙。使用一次性的硬-腰聯(lián)合麻醉套針(針內(nèi)針)進(jìn)行穿刺；硬外穿刺針采用Touhy 16G，壓力試驗(yàn)應(yīng)用低阻力注射器，負(fù)壓試驗(yàn)應(yīng)用負(fù)壓玻璃管；硬外穿刺成功后，采用Whitacre 25G腰穿針通過硬外穿刺針內(nèi)孔進(jìn)行腰穿，看到引流出腦脊液證明腰穿成功。硬外穿刺正中入路方法：穿刺點(diǎn)落在選擇的穿刺間隙左右上下正中處，穿刺針左右上下垂直于皮膚進(jìn)針，應(yīng)用Bromage方法[5]、負(fù)壓方法穿刺，硬外穿刺針口平面與黃韌帶纖維走向平行方向穿刺(穿刺針穿入硬外后旋轉(zhuǎn)，針口朝置管方向)。硬外穿刺銳角側(cè)入路：穿刺點(diǎn)落在選擇的穿刺間隙縱向正中線旁開、向尾端下移各0.5～1 cm，穿刺針朝向頭端、對(duì)側(cè)對(duì)準(zhǔn)椎板間孔[7]，針桿(勺狀面背側(cè)方向)與皮膚成銳角(類似多采用于胸段的側(cè)入法[8]穿刺)進(jìn)針，應(yīng)用“把持式”方法穿刺[9]：用非優(yōu)勢(shì)手拇、食、中指持硬外穿刺針針梗，拇、食指頂住病人背部，裝有1～2 ml生理鹽水的注射器筒(不同之處：裝生理鹽水的注射器內(nèi)不帶小氣泡)置于手掌；優(yōu)勢(shì)手拇、中指靠近注射器筒尾端1～2 mm處持注射器活塞(食指扶住注射器筒)向前用力造成注射器內(nèi)正壓；雙手同時(shí)用力進(jìn)行穿刺，非優(yōu)勢(shì)手既進(jìn)針又給一定的阻力，防止穿刺針過快突然穿入、穿破硬膜；針尖剛穿破黃韌帶進(jìn)入硬外，持注射器活塞手指既感覺壓力減小或消失，即硬外穿刺成功。硬-腰聯(lián)合麻醉穿刺時(shí)，無論硬外、腰穿任何一方穿刺累計(jì)三次失敗病例，改用其它方法穿刺。硬外穿刺成功后，腰穿針通過硬外穿刺針內(nèi)進(jìn)行腰穿，第一次腰穿稱為“一次”，不成功者，調(diào)整硬外或腰穿穿刺針再次穿刺者稱為第二次(或稱，二次)，以此類推。操作者均為通過五年臨床培訓(xùn)，該項(xiàng)技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師。給患者穿刺時(shí)，操作者均采取坐位以保持沉穩(wěn)。

1.3觀察指標(biāo)

第一次硬外穿刺、腰穿(一次)成功、穿刺針碰到神經(jīng)、置管是否有阻力[10](硬外導(dǎo)管頭穿出硬外針頭初始)、腦脊液引流不暢例數(shù)及幾率。腦脊液引流不暢是指：(1)完全引流不出腦脊液(應(yīng)用注射器也難以抽吸出腦脊液)；(2)可以看到腦脊液引流出來，但非常緩慢或停滯不出，應(yīng)用注射器抽吸困難，即使應(yīng)用Queckenstedt試驗(yàn)增加顱內(nèi)壓[11]、旋轉(zhuǎn)腰穿針改變針口方向、通過腰穿針向蛛網(wǎng)膜下腔少量生理鹽水再抽吸等方法[3，6]也無效；置管是否有阻力是指硬外導(dǎo)管頭穿出硬外針頭初始就碰到阻力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

統(tǒng)計(jì)到符合條件的女性病例69例，應(yīng)用穿刺方法：正中入路穿刺法(Z)、“把持式”銳角側(cè)入路穿刺法(B)；Z方法采用了Bromage方法、負(fù)壓方法穿刺。穿刺間隙：Z組在L3-4-5之間，B組在L4-5之間。Z、B兩種穿刺方法，一次腰穿共計(jì)81次例，首先應(yīng)用Z方法42例，其中12例為Z方法失敗后，改為B方法的病例。應(yīng)用B方法39例(包括Z方法失敗的12例)沒有穿刺失敗病例，腰穿一次成功率高于Z方法(P<0.01)；在碰到神經(jīng)、腦脊液引流不暢、置管有阻力等觀察指標(biāo)的幾率B方法顯著小于Z方法(P<0.01)。硬外穿刺碰到神經(jīng)B方法小于Z方法(P<0.05)。病人基本信息、觀察指標(biāo)情況見表1、2。

表1　兩組患者基本情況表±s)

表2　兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比情況表[n(%)]

注：組間比較aP<0.01，bP<0.05

3討論

硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉自1979年由Curelaru應(yīng)用雙點(diǎn)穿刺完成、首先報(bào)道[12]以來，得到了認(rèn)可且快速發(fā)展。1982年單點(diǎn)穿刺方法硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于臨床，其更有優(yōu)勢(shì)，取代了雙點(diǎn)穿刺方法硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉成為主導(dǎo)地位[13]。新型腰穿針如Whitacre針頭呈鉛筆尖樣組織損傷小、麻醉后頭痛發(fā)生率低，被廣泛采用，然而，24G、25G針容易彎曲、不易定向，所以，現(xiàn)在硬-腰聯(lián)合麻醉的“針內(nèi)針”聯(lián)合穿刺方法已為當(dāng)前推薦、普遍采用的穿刺方法[8]，硬外穿刺針相當(dāng)于給纖細(xì)的腰穿針架起了一個(gè)橋梁，使腰穿針不受組織影響能準(zhǔn)確無誤地穿入蛛網(wǎng)膜下腔。但是，這個(gè)“橋梁”“架偏”了，即硬外穿刺不當(dāng)，會(huì)“導(dǎo)引”腰穿針不能穿入蛛網(wǎng)膜下腔，會(huì)導(dǎo)致腰穿失??；所以，硬膜外腔穿刺是影響腰穿成功的重要因素。恰當(dāng)合適的硬外穿刺有利于提高腰穿一次成功率。另外，硬外穿刺還關(guān)系到置管，穿刺不當(dāng)會(huì)造成置管存在問題[10]，也會(huì)導(dǎo)致麻醉失敗。在此，硬外穿刺很重要，它要完成穿刺、置管兩項(xiàng)任務(wù)。

目前，硬外穿刺方法主要有正中入法和側(cè)入法，而且前者首選，腰段主要以垂直正中穿刺方法(Z組)為主。

銳角側(cè)入路硬外穿刺方法(B組)：(1)對(duì)于體位不正、組織結(jié)構(gòu)改變的患者可以提高穿刺成功率[16]；(2)穿刺針不經(jīng)過棘上韌帶、棘間韌帶二韌帶，韌帶沒有被損傷，穿刺次數(shù)少，麻醉后腰痛的發(fā)生率低[17]；(3)“把持式”持續(xù)正壓穿刺，穿刺針穿破黃韌帶一進(jìn)入硬外腔，便可以探測(cè)到，穿刺針頭距硬膜很遠(yuǎn)，加之，銳角進(jìn)針穿刺，硬外穿刺針進(jìn)入硬外與硬膜成銳角而非垂直，再通過Touhy針勺狀針頭的導(dǎo)管改變了方向，與硬膜成更小的銳角幾乎與硬膜平行趨勢(shì)行走，碰到硬膜的可能性或幾率小。硬外導(dǎo)管碰到硬脊膜是造成置管有阻力、困難的主要原因，所以，該方法穿刺，置管有阻力幾率小(P<0.01)，置管順暢，如置入“空間”一樣沒有任何阻力，導(dǎo)管打折、打結(jié)的可能性降低，麻醉的失敗率降低。

第3、4腰椎椎孔多顯三角形，第5腰椎多顯三葉形。側(cè)入路硬外穿刺針非椎板間孔正中穿入，而是從椎板間孔(縱向)正中線與椎板間孔側(cè)緣之間的中線處穿入，此處入路“蛛網(wǎng)膜下腔目標(biāo)”寬大[2]，側(cè)間隙窄，腰穿針達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔的距離短，穿入的成功幾率大；銳角進(jìn)針穿刺，腰麻穿刺針穿入蛛網(wǎng)膜下腔縱深長(zhǎng)，容易引出腦脊液，腰穿成功率高，引流不出腦脊液的幾率非常低；B組的腰穿一次成功率高。所以，Z組較B組不但一次腰穿成功率低(P<0.01)，腦脊液引流不暢發(fā)生率高(P<0.01)；而且，硬外、腰穿針偏離中線容易碰到脊神經(jīng)，碰到脊神經(jīng)的幾率高。

“把持式”硬外穿刺術(shù)在前期的研究中已獲得了良好效果，與銳角側(cè)入路復(fù)合硬外穿刺更顯現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。所以，“把持式”銳角側(cè)入路腰段硬外穿刺方法具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。腰背部肥胖是導(dǎo)致硬外穿刺失敗的主要原因之一，產(chǎn)婦肥胖腰背脂肪組織增多或該部位組織水腫，使皮下組織肥厚，造成定位困難、10 cm硬外穿刺針難以穿到硬外腔、既是穿到硬外腔很難準(zhǔn)確穿到硬外腔背部正中線，往往會(huì)偏到硬外側(cè)腔，使腰穿一次成功率不高。通過臨床多年總結(jié)認(rèn)為：用大拇指壓迫選中的穿刺區(qū)域，使其凹陷可以較為準(zhǔn)確找到穿刺點(diǎn)，而且10 cm硬外穿刺針也可穿到硬外腔內(nèi)。本研究符合條件的女性肥胖產(chǎn)婦69例，Z方法42例，穿刺間隙在Z組L3-4-5之間，采用了Bromage方法、負(fù)壓方法穿刺，腰穿一次成功率是29%低于B方法的89%(P<0.01)，而且12例穿刺失敗病例改為B方法穿刺的病例均獲得成功。B方法穿刺間隙在L4-5之間，腰穿在碰到神經(jīng)、腦脊液引流不暢、置管有阻力等指標(biāo)的幾率顯著小于Z方法，硬外穿刺碰到神經(jīng)的幾率小于Z方法(P<0.05)。結(jié)論：L4-5間隙硬外穿刺，“把持式”銳角側(cè)入路優(yōu)于正中入路，在肥胖產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)中有其值得推廣。

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Clinical analysis of“Bcs”acute angle epidural cavity puncture by lateral

lumbar segment approach on obesity parturient women

HUShui-e,WUZhong-ye,DUANYu-shan,WANGXiao-yan

RENFei，LILing-xiang，ZHANGZhao-wei，HUBin*

(Department of anesthesia,Affiliated Hospital of Yanan University,Yan'an 716000,China)

Abstract：Objective To clinical analysis the value of “Bcs” acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach on obesity parturient women.Methods Review the cases on cesarean section from February 2013 to June 2014 and fit them to the following conditions： used the combined spinal-epidural anesthesia,ASA from I to III,BMI>30kg/ m2, no spinal deformity,3 times failure using other methods.Operators are skilled anesthesiologists and through five years of clinical training.Observation Indexes:the number or rate of cases succeed on first puncture,the number of cases puncture needle encountered nerves,Whether hard to place tube,drainage of cerebrospinal fluid.Results 69 cases were counted,42 cases with epidural cavity puncture by centre lumbar segment approach(group Z),39 cases with “Bcs” acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach(group B),12 cases were failure in group Z turned to group B,and no failure cases in group B.Group Z has higher rate on puncture needle encountered nerves than group B(P<0.05),lower rate of succeed on first puncture(P<0.01),hard to place tube,drainage of cerebrospinal fluid(P<0.01).Conclusion “Bcs” acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach on obesity parturient women better than by center, worthy of promotion.

Key words：Obesity parturient women; “Bcs”; Acute angle lateral approach; Epidural cavity puncture

[收稿日期2015-01-20；責(zé)任編輯趙菊梅]

通訊作者：*胡彬(1961—)，男，陜西延安人，麻醉科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：臨床麻醉。

作者簡(jiǎn)介：胡月娥(1978-)，女，安徽慶安人，在讀碩士研究生。

中圖分類號(hào)：R614.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-2639(2015)04-0036-03