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    從溫病理論淺議埃博拉出血熱

    2015-02-09 14:09:15劉西洋吳文軍唐旭晨胡曉梅張先元馮全生
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2015年8期
    關(guān)鍵詞:疫毒致死率溫病

    劉西洋,吳文軍,唐旭晨,胡曉梅,邢 靜,張先元,馮全生

    (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000)

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    從溫病理論淺議埃博拉出血熱

    劉西洋,吳文軍,唐旭晨,胡曉梅,邢 靜,張先元,馮全生*

    (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000)

    目前埃博拉病毒在西非地區(qū)暴發(fā)流行,且仍有繼續(xù)散播的趨勢(shì),危害巨大,致死率極高,引起世界廣泛關(guān)注?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其進(jìn)行了積極深入的研究,中醫(yī)溫病學(xué)對(duì)傳染病的診治有較豐富的經(jīng)驗(yàn),采用溫病學(xué)理論指導(dǎo)埃博拉出血熱的研究與診治具有重要意義。

    埃博拉病毒;出血熱;溫病理論

    從2014年2月起,埃博拉病毒開始肆虐于幾內(nèi)亞、尼日利亞、利比里亞、塞拉利昂等國家,并逐漸向非洲其他國家蔓延。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),截止9月10日,埃博拉病毒感染病例總數(shù)達(dá)4 293例,死亡例數(shù)至少達(dá)2 296例,且有跡象表明死亡人數(shù)可能進(jìn)一步增加,成為迄今為止致死率最高的病毒之一,死亡率可達(dá)90%,不亞于SARS病毒的危害。

    1 埃博拉出血熱臨床概況

    1.1 暴發(fā)時(shí)間、地區(qū)及病毒分型

    埃博拉病毒早在1976年于扎伊爾(剛果民主共和國)及蘇丹首次暴發(fā),此后很長(zhǎng)一段時(shí)間都沒有大型暴發(fā)的報(bào)道,僅有關(guān)于1977年剛果民主共和國回顧性診斷案例的個(gè)別報(bào)道以及1979年蘇丹的一次小型暴發(fā)。然而,1994-1997年及2000-2005年期間均有數(shù)次大規(guī)模暴發(fā)[1]。埃博拉病毒(Ebola Virus,EBOV)因首次暴發(fā)于扎伊爾某村莊附近的埃博拉河而命名,所引起的疾病原稱埃博拉出血熱(Ebola Haemorrhagic Fever,EHF),現(xiàn)稱埃博拉病毒病(Ebola virus disease,EVD)。EBOV有5種亞型:埃博拉-扎伊爾(Ebola-Zaire,ZEBOV)、埃博拉-蘇丹(Ebola-Sudan, SEBOV)、埃博拉-科特迪瓦(Ebola-Cote d’Ivoire, CEBOV)、埃博拉-萊斯頓(Ebola-Reston, REBOV)及本迪布焦埃博拉病毒(Ebola- Bundibugyo,BEBOV)[2]。不同亞型毒力不同,其中ZEBOV毒力最強(qiáng),人感染病死率最高,本次暴發(fā)屬于ZEBOV[3]。

    1.2 可能的傳播途徑

    目前認(rèn)為該病毒最初的自然宿主可能為果蝠[4]。各種靈長(zhǎng)類動(dòng)物普遍易感,其傳播途徑多種多樣,主要經(jīng)接觸感染者血液、分泌物、器官、污染物及其他體液而感染,且在一定情況下無直接接觸也能傳播病毒的可能性[5]。

    1.3 臨床表現(xiàn)

    人感染EBOV后,潛伏期為 2~21天,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、肌痛等。隨后可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀,包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng),臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽、流涕、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、結(jié)膜充血、水腫、頭痛及昏迷等。出血癥狀出現(xiàn)在疾病高峰期,出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、內(nèi)臟出血等。在病程第5~7天可出現(xiàn)斑疹,以肩部、手心及腳掌心多見,數(shù)天后消退并脫屑,這對(duì)該病的臨床診斷很有價(jià)值,部分幸存者可長(zhǎng)期留有脫屑樣改變[6]。人體感染EBOV后可不發(fā)病或癥狀較輕,若機(jī)體能夠及時(shí)建立對(duì)EBOV的免疫應(yīng)答,病情可在7~10天后逐漸緩解,并進(jìn)入一段漫長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)期;若在感染后第1周病情未能有所改善,病情將繼續(xù)惡化,導(dǎo)致多臟器衰竭,最終因低血容量休克而死亡[7]。因埃博拉具有極高的傳染性,病原學(xué)診斷需在BSL-4級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血樣檢測(cè)。我國近日研制出“埃博拉病毒核酸檢測(cè)試劑”,為埃博拉病毒的早期診斷和防控提供了技術(shù)儲(chǔ)備。

    1.4 防治

    目前,埃博拉的治療尚無官方認(rèn)可的特效藥物或疫苗,主要措施為防控感染,做好隔離以遏制疫情蔓延,針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行支持治療,如血容量不足、電解質(zhì)紊亂、缺氧、出血、感染性休克、DIC等。目前各國正積極研發(fā)抗埃博拉病毒藥物,如美國研發(fā)的Zmapp[8]、加拿大研發(fā)的TKM-Ebola[9]及日本的Favipiravir[10],但都只完成臨床前期研究,暫未批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。我國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的“jk-05”已通過總后衛(wèi)生部專家評(píng)審,并獲得軍隊(duì)特需藥品批件,該藥物雖已完成臨床前研究,但對(duì)于埃博拉出血熱的治療仍僅限于緊急情況下使用。

    雖然我國尚未發(fā)現(xiàn)EBOV感染病例,但因我國與世界其他國家之間的貿(mào)易、旅游人員往來頻繁,也不能排除EBOV傳入我國的可能性,我們應(yīng)做好隨時(shí)應(yīng)對(duì)病毒襲擊的準(zhǔn)備。

    2 中醫(yī)對(duì)埃博拉出血熱的認(rèn)識(shí)

    該病起病急,初起時(shí)多見高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心等。2~3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉等表現(xiàn),且多數(shù)有咽痛及咳嗽。第4~5天進(jìn)入極期,可出現(xiàn)神志改變,如譫妄、嗜睡等,重癥病人可迅速出現(xiàn)咯血、血尿、黏膜出血、結(jié)膜充血、胃腸道出血等。第10天左右為出血高峰,多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血,并可因低血容量休克、多臟器功能衰竭及并發(fā)癥而死亡,致死率可達(dá)90%。

    埃博拉出血熱傳染性強(qiáng),癥狀相似,病情較重,致死率極高。根據(jù)其流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn),可歸屬于中醫(yī)溫病學(xué)說中“瘟疫”范疇,如《瘟疫論·雜氣論》中云:“大約遍于一方,延門合戶,眾人相同,皆時(shí)行之氣,即雜氣為病也……蓋當(dāng)其時(shí),適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò),專發(fā)為某病,故眾人之病相同。”其基本病機(jī)為疫毒之邪內(nèi)侵,彌漫三焦,竄擾營血,迫血妄行,血熱毒盛,毒瘀互結(jié),造成出血及臟器損害。

    2.1 疫毒致病

    埃博拉病毒與溫病的“戾氣”頗為相似,具有疫毒之性,是一種暴戾、具有強(qiáng)烈傳染性的致病因素,且傷人后病情嚴(yán)重,危及生命。吳又可在《瘟疫論·原病》中云:“無論老少強(qiáng)弱,觸之者即病”;吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中云:“溫疫者,厲氣流行,多兼穢濁,家家如是,若役使然也。”疫毒之邪是一類具有強(qiáng)烈傳染性并可廣泛流行的致病因素,目前埃博拉病毒已波及西非多個(gè)國家,且致死率極高,可見其廣泛流行性及兇險(xiǎn)性。

    該病初起可見發(fā)熱、惡寒、肌痛等類似流感的癥狀,但邪毒迅速內(nèi)傳,出現(xiàn)腹痛、腹瀉,惡心、嘔吐、皮膚斑疹、胃腸道及呼吸道出血等表現(xiàn),最終因疫毒之邪傷及臟腑,導(dǎo)致臟腑功能衰竭而死亡。此與疫毒致病相似,疫毒之邪暴厲猖獗,侵入機(jī)體后迅速充斥表里內(nèi)外、彌漫三焦,造成多臟器、多部位的廣泛受損,病情險(xiǎn)惡,致死率極高,正如《余師愚疫病篇·論治疹》中云:“疫既曰毒,其為火也明矣……火為之病,其害甚大,土遇之而焦,金遇之而溶,木遇之而焚?!?/p>

    該疫毒之邪兼有濕熱之性,因其流行地區(qū)主要位于赤道附近南北緯10°之內(nèi),均屬于熱帶雨林或熱帶草原氣候,氣候炎熱潮濕。濕熱疫毒之邪侵襲人體后多表現(xiàn)為發(fā)病急、病情復(fù)雜多變且重篤、纏綿,又其易盤居中焦,致脾失健運(yùn)、胃失肅降,表現(xiàn)出惡心、嘔吐,腹痛、腹瀉等不適癥狀。該病發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多似流感癥狀,乃因濕熱疫毒之邪壅阻機(jī)體、氣機(jī)不暢所致,如《瘟疫論》中云:“疫癘毒邪張溢,營衛(wèi)運(yùn)行之機(jī)乃為之阻,人身陽氣因而屈曲則發(fā)熱?!?/p>

    《瘟疫論·急證急攻》云:“數(shù)日之法,一日行之,因其毒甚,傳變迅速,用藥不得不緊。設(shè)此證不服藥或投緩劑,羈遲二三日必死”,故該病治療上可采用“急證急攻”的治療原則,又此疫毒多兼夾濕熱之性,治療時(shí)還應(yīng)輔以分消濕熱之法。

    2.2 易入營血

    該病高峰期多表現(xiàn)為高熱、皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、咯血、尿血及便血,甚則神昏、譫語、昏迷等。此乃因疫毒熾盛,深入營血,竄擾血絡(luò),耗血?jiǎng)友倚闹餮獙贍I,又為神明之腑,疫毒燔灼營陰,心神被擾所致。葉天士在《外感溫?zé)崞ば霸跔I分證治》中云:“營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點(diǎn)隱隱”,且“入血就恐耗血?jiǎng)友?。治療上可參照葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法,以清營涼血解毒為主,又因該病兼有濕熱之性,故需佐以清泄芳香之品?!叭胙毙铔鲅⒀?,除單純使用涼血止血之品外,還應(yīng)配合活血祛瘀之品。出現(xiàn)神識(shí)不清者可用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等“涼開三寶”,合活血化瘀之品以開竅通瘀并進(jìn)。

    2.3 毒瘀交結(jié)

    該病多數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重嘔血、便血或咯血等,最終因低血容量休克或多臟器功能衰竭而死亡,且尸檢時(shí)多發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟有出血跡象[6]。疫毒之邪易入營血分,血熱毒盛,損絡(luò)迫血,絡(luò)損血瘀,毒瘀交結(jié),致出血難以控制,且毒邪深入內(nèi)陷,侵襲臟腑,擾亂氣機(jī)。

    疫毒之邪多兼火性,火毒煎灼血液而成瘀;或疫毒之邪易壅滯氣機(jī),氣滯血阻成為瘀;或毒邪傷津耗液,陰傷血滯為瘀。瘀血阻滯脈絡(luò),反過來使熱毒更加熾盛,加重出血。正如何秀山在《通俗傷寒論·六經(jīng)方藥·滋補(bǔ)劑》中云:“脈絡(luò)郁塞,絡(luò)澀則血郁化火?!倍攫鼋唤Y(jié),毒附于瘀而難解疏達(dá),瘀附于毒而膠固難解。《溫?zé)岱暝础分性疲骸耙虿《行钛?,溫?zé)嶂芭c之糾結(jié),熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固?!?中醫(yī)認(rèn)為休克的基本病機(jī)為氣滯血瘀,因大量出血導(dǎo)致氣陰兩虛,氣虛則血滯,血滯氣易滯。該病夾雜濕熱毒邪,濕熱瘀閉三焦,故又加重氣機(jī)的阻滯和氣虛,氣虛不能攝血,瘀阻脈道,血不歸經(jīng),氣機(jī)逆亂導(dǎo)致內(nèi)臟出血及DIC產(chǎn)生,最終導(dǎo)致低血容量休克及多臟器衰竭。

    余師愚在《余師愚疫病篇·論治疹》中云:“胃為十二經(jīng)之海,上下十二經(jīng),都朝宗于胃,胃能敷布十二經(jīng),榮養(yǎng)百骸,毫發(fā)之間,糜所不貫。毒既入胃,勢(shì)必敷布于十二經(jīng),戕害百骸?!?余氏認(rèn)為火毒之邪犯胃,迫于血外發(fā)于肌膚,故治療時(shí)注重“殺其炎炎之勢(shì)”,立清瘟敗毒飲以清胃火,解熱毒。該病治療可參考余氏診療思路,可輔以祛瘀開竅之品,但臨證時(shí)需變通為用。

    3 結(jié)語

    埃博拉出血熱的發(fā)病機(jī)理類似于溫病,故除研究抗病毒藥物及疫苗等外,還可從中醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析,采用中西醫(yī)結(jié)合特色手段,望能提高我國對(duì)該病的防治能力。筆者從理論上對(duì)該病進(jìn)行分析研究,若有不當(dāng)之處,敬請(qǐng)批評(píng)指正。

    [1] ALLISON GROSETH, HEINZ FELDMANN, JAMES E STRONG.The ecology of Ebola virus[J].Trends in microbiology,2007,9(15):408-416.

    [2] WORTH HEALTH ORGANIZATION. Ebola virus disease[EB/OL].http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs103/cn/.

    [3] 瞿滌,袁正宏,聞?dòng)衩? 埃博拉病毒及其致病機(jī)制[J]. 微生物與感染,2014(4):197-201.

    [5] JAAX N, JAHRLING P, GEISBERT T, et al.Transmission of Ebola virus(Zaire strain) to uninfected control monkeys in a biocontainment laboratory [J]. Lancet,1995(346):1669-1671.

    [6] HEINZ FELDMANN,THOMAS W GEISBERT. Ebola haemorrhagic fever[J].Lancet,2011,377(9768):849-862.

    [7] CASILLAS AM,NYAMATHI AM,SOSA A,et al.A Current Review of Ebola Virus:Pathogenesis, Clinical Presentation,and Diagnostic Assessment[J]. Biological Research for Nursing,2003,4(4):268-275.

    [8] QIU X,WONG G,AUDET J,et al. Reversion of advanced Ebola virus disease in nonhuman primates with ZMapp[J]. Nature,514(7520):47-53.

    [9] JIN HUK CHOI,MARIA A,CROYLE. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment[J].BioDrugs,2013,6(27):565-583.

    [10] OESTEREICH L,LüDTKE A,WURR S. Successful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705 (favipiravir) in a small animal model[J]. Antiviral Research,2014(105):17-21.

    (責(zé)任編輯:尹晨茹)

    2014-12-15

    劉西洋(1989-),女,成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生,研究方向?yàn)闇夭∨c感染病。

    馮全生(1971-),男,成都中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)闇夭∨c感染病。

    R254

    A

    1673-2197(2015)08-0001-02

    10.11954/ytctyy.201508001

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