肝癌介入后上消化道出血臨床分析

王　軍　楊　娜　何　平　四川省綿陽市人民醫(yī)院放射科　621000

肝癌介入后上消化道出血臨床分析

王軍楊娜何平四川省綿陽市人民醫(yī)院放射科621000

摘要目的：分析肝癌介入性化療栓塞術(shù)后，并發(fā)上消化道出血的產(chǎn)生機制及相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的預防措施。方法：收集我院2012年6月-2014年6月，原發(fā)性肝癌介入性化療栓塞治療術(shù)后合并上消化道出血的13例患者的資料，就患者術(shù)前肝功能狀態(tài)、門脈擴張程度及手術(shù)插管位置等原因進行回顧性分析。結(jié)果：3例術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生上消化道出血，10例術(shù)后1~3d發(fā)生出血。10例經(jīng)內(nèi)科保守治療，1例經(jīng)內(nèi)科治療加三腔管壓迫治療后出血得到控制；2例搶救無效死亡。結(jié)論：術(shù)前嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，預先處理合并癥，術(shù)中盡量超選擇性插管栓塞，術(shù)后進行恰當處理，可最大限度的預防和減少術(shù)后上消化道出血。

關(guān)鍵詞肝癌介入上消化道出血

由于肝癌起病隱匿，絕大多數(shù)患者在就診時往往已處于中晚期，失去了行外科手術(shù)治療最佳時期。而經(jīng)導管肝動脈栓塞化療術(shù)已逐漸成為中晚期肝癌的首選治療方式。雖然選擇性肝動脈插管介入化療栓塞創(chuàng)傷小、療效可靠，但仍偶有一些嚴重并發(fā)癥發(fā)生，甚至可致患者死亡。2012年6月-2014年6月我院進行原發(fā)性肝癌介入栓塞治療共168例，其中13例患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血。本文收集了這13例患者病歷資料，進行回顧總結(jié)，分析肝癌介入治療術(shù)后上消化道出血的原因及預防處理方法。

1資料和方法

1.1一般資料2012年6月-2014年6月我院進行原發(fā)性肝癌介入栓塞治療共168例，其中13例患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血，男8例，女5例，年齡35～69歲；術(shù)前根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、生化、超聲、CT及血管造影臨床確診為原發(fā)性肝癌，未做病理活檢；其中1例為肝癌術(shù)后半年AFP升高；4例為介入治療后再次治療。8例伴有肝硬化、門靜脈高壓；4例有食道胃底靜脈曲張，2例伴有腹水癥狀。術(shù)前大便隱血實驗均為陰性，HbsAg陽性9例。介入術(shù)前按Child分級，肝功能A級4例，B級9例。術(shù)前均未作鋇餐及內(nèi)鏡檢查。

1.2介入治療方法全部采用seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺行選擇性或超選擇性肝動脈插管，將導管超選擇送入肝左右動脈或肝段腫瘤供血動脈內(nèi)，緩慢灌注5-氟尿嘧啶1.0～1.5g，順鉑60～80mg，絲裂霉素10～20mg；然后用超液態(tài)碘化油加絲裂霉素栓塞，部分患者加用明膠海綿碎塊，至病灶碘油良好沉積或出現(xiàn)少量反流即停止，碘化油用量5~20ml。

2結(jié)果

13例患者栓塞效果滿意，瘤區(qū)碘化油沉積好，術(shù)中患者未訴明顯不適。3例于術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血癥狀，另外10例患者上消化道出血出現(xiàn)于術(shù)后1~3d。主要表現(xiàn)為：嘔吐咖啡色樣物，每日數(shù)次，嘔吐量多在200ml內(nèi)，1例量超過400ml；解柏油樣大便，大便隱血實驗陽性；有3例表現(xiàn)為大嘔血。10例經(jīng)內(nèi)科保守治療，靜脈輸入止血藥并進行保肝處理，出血很快控制；1例經(jīng)靜脈給藥同時使用三腔管壓迫止血后出血得以控制；2例經(jīng)搶救治療無效臨床死亡。

3討論

急性上消化道出血是介入術(shù)后最常見、最嚴重的并發(fā)癥[1，2]。急性上消化道出血引起有效血容量降低，誘發(fā)急性肝功能衰竭、肝性腦病，嚴重出血者甚至可發(fā)生出血性休克導致患者死亡[3]。因此，尋找肝癌栓塞治療并發(fā)上消化道出血的原因并加以預防非常重要。

3.1原發(fā)性肝癌患者本身存在誘發(fā)上消化道出血的病因我國原發(fā)性肝癌患者多為慢性肝炎、肝硬化發(fā)展而來[4]；肝功能常較差，凝血因子合成減少,存在凝血功能障礙[5]；且對皮質(zhì)類激素滅活能力下降，患者易發(fā)生消化道潰瘍、胃腸黏膜病變。同時患者多合并有門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張等病變，介入栓塞治療又使部分肝組織失去功能，從而加重肝功能損害；而治療中的化療藥物有抑制骨髓導致血小板減少、凝血功能下降等副作用，這些均可能誘發(fā)消化道出血[6]。本組13例患者多數(shù)伴有肝硬化、門脈高壓及食管靜脈曲張；而搶救失敗臨床死亡病例，同時伴有以上3種并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)進行相關(guān)檢查了解是否存在靜脈曲張、胃腸道黏膜等病變并加以處理；術(shù)后動態(tài)監(jiān)測肝功能及凝血功能，臨床治療時注意保護肝功能，增強凝血功能。這樣可以預防并減少上消化道出血發(fā)生的幾率[7]。

3.2異位栓塞或為肝癌栓塞治療后并發(fā)上消化道出血的主要原因介入治療時藥物及栓塞劑進入胃、十二指腸供血動脈，可引起患者嘔吐、腹痛等癥狀。而劇烈的嘔吐可引起胃賁門與胃壁黏膜撕裂導致大出血。異位栓塞甚至還會造成誤栓的臟器缺血，損傷胃十二指腸黏膜，引起胃黏膜壞死、出血，誘發(fā)潰瘍出血，這可能是介入術(shù)后上消化道出血的主要原因[8]。肝總動脈、胃左動脈、脾動脈起源于腹腔干，而肝總動脈分為肝固有動脈及胃十二指腸動脈；插管位置不當、超選差、返流則極易造成誤栓；此外血管解剖變異也可引起誤栓。栓塞劑返流主要與注入速度過快、過多有關(guān)；特別是多次施行介入治療可致肝動脈嚴重狹窄或閉塞，更易造成返流[9]。本組病例術(shù)中插管有4例在肝固有動脈，8例在肝動脈左右支平面，1例在肝亞段動脈；說明插管時超選越好，導管頭離靶血管越近，出現(xiàn)誤栓導致上消化道出血的可能性越小。因此在進行栓塞手術(shù)時，應(yīng)盡可能行超選擇性動脈插管、栓塞，栓塞劑釋放速度要慢并控制用量，不宜過分追求碘油沉積率而增大碘油用量，從而避免返流導致的異位栓塞。對超選困難者，有學者認為可先用明膠海綿栓塞胃十二指腸動脈，這樣有助于避免返流引起胃腸道黏膜損害[10]。

3.3介入栓塞碘化油能逆行性阻塞門靜脈分支，加重門脈高壓肝臟存在門靜脈和肝動脈雙重供血，以門靜脈供血為主；肝動脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)之間存在多種方式交通：肝動脈與門靜脈直接交通；經(jīng)膽管周圍動脈從交通；肝竇水平功能性動門靜脈吻合；經(jīng)門脈滋養(yǎng)動脈交通。有學者報道，肝動脈化療栓塞時門脈可充盈碘化油顯影，其顯影率與注射的碘化油量有關(guān)，在注入10ml時，門靜脈顯影率20%，10~20ml時，門靜脈顯影率67%，20ml以上為86%；人體顯微病理亦發(fā)現(xiàn)隨碘化油用量的增加，從肝動脈分流到門靜脈分支的碘化油逐漸增多，由此逆行性地阻塞門靜脈分支對癌灶的供血[11]；引起和(或)加重門靜脈高壓誘發(fā)胃底食道靜脈曲張破裂[8，12]，造成上消化道出血。熊小平等認為碘油逆流入門靜脈引起門脈高壓和(或)加重原有門靜脈高壓是肝動脈栓塞術(shù)后并發(fā)消化道出血的直接原因[13]。本組3例上消化道出血病例術(shù)前發(fā)現(xiàn)有門脈分支癌栓；其中2例在介入術(shù)后1個月進行了CT復查，發(fā)現(xiàn)癌栓處碘化油沉積，說明動脈碘化油栓塞也可影響門靜脈。因此，在進行動脈栓塞治療時，應(yīng)嚴格控制碘化油用量；盡可能的采取節(jié)段性栓塞、夾心面包式栓塞；對存在肝動脈-門靜脈瘺的患者盡可能在堵住瘺口后再進行栓塞治療，避免增大門靜脈壓力；這樣對肝功能影響較小，且有助于減少上消化道出血發(fā)生。

3.4精神、情緒等其他因素國內(nèi)外研究表明患者的情緒對疾病發(fā)展、治療進程有一定影響。在肝癌患者中，患者精神緊張、恐懼，可能導致副交感神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、出血，使病情惡化。因此，對肝癌患者多關(guān)心、安慰，適當心理疏導，消除其緊張恐懼情緒，對疾病治療有一定好處[14]。術(shù)后患者過早進食硬性食物等可增加胃黏膜及食道胃底靜脈機械性損傷機會，造成消化道出血，應(yīng)及時進行飲食指導。

肝癌患者行經(jīng)導管肝動脈栓塞化療術(shù)時，術(shù)前應(yīng)仔細分析，注意有無肝硬化、門靜脈癌栓等并發(fā)癥，嚴格掌握栓塞治療指征。并根據(jù)患者的肝功能儲備狀況選擇栓塞藥物及栓塞劑量。在介入治療前后適當應(yīng)用鎮(zhèn)吐、保護胃黏膜的藥；術(shù)中盡量進行超選擇性插管栓塞，避免返流誤栓。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測肝功能及凝血功能，必要時使用藥物治療，加強心理護理，及時行飲食指導等措施能最大限度地預防和減少上消化道出血發(fā)生。

參考文獻

[1]梁傳新.原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥觀察及處理〔J〕.中國臨床研究，2010,23(1)：25-26.

[2]曹強，榮陽.肝癌介入性化療栓塞術(shù)后嚴重并發(fā)癥分析研究〔J〕.中國當代醫(yī)藥，2012,19(3)：109-110.

[3]金星，王微，王娟，等.肝癌介入術(shù)后并發(fā)急性上消化道出血的原因分析及防治〔J〕.中國廠礦醫(yī)學，2008,21(3)：280-281.

[4]吳孟超.肝臟外科學〔M〕.上海:上?？茖W文獻出版社，2000：610.

[5]吳建新，黃介飛，于志堅，等．肝癌肝動脈化療栓塞后急性上消化道出血的相關(guān)因素〔J〕.癌癥，2002,21(8)：881-884.

[6]王秀敏，董洪林．原發(fā)性肝癌介入治療后并發(fā)急性上消化道出血的原因及處理〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006,16(18)：2840.

[7]寧厚法，張鳳蓮，鄧樹娥，等. 肝癌肝動脈栓塞化療術(shù)后上消化道出血原因及處理〔J〕.科技創(chuàng)新導報，2007，10(28)：146.

[8]李辛，黎海亮，劉海泉，等.肝癌介入治療后并發(fā)急性消化道大出血的原因分析及處理〔J〕.放射學實踐，2001，16(2):84-85.

[9]馬文建.肝癌介入栓塞治療后上消化道出血的原因與防治〔J〕.肝膽外科雜志，1995，3(4)：196.

[10]楊斌，王碧霞，趙垣昌，等．肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后上消化道出血原因及預防〔J〕.實用醫(yī)技雜志，2004，11(8B)：1615.

[11]單鴻，羅鵬飛，李彥毫.臨床介入治療學〔M〕.廣州：廣東科技出版社，1997：11.

[12]韓希年，高育，張金山，等.肝動脈灌注化療和栓塞治療肝癌并發(fā)癥分析〔J〕.中華放射學雜志，1991，25(4):200-202.

[13]熊小平，劉秋松，吳超濤，等. 肝動脈栓塞術(shù)后并發(fā)消化道出血18例臨床分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2008，30(4)：36-37.

[14]陳鶯，楊偉琴，吳建新. 肝動脈化療栓塞后急性上消化道出血的相關(guān)因素及護理〔J〕.解放軍護理雜志，2006，23(6)：34-35.

(編輯落落)

收稿日期2014-09-02

中圖分類號：R573.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)07-0907-03