前置胎盤剖宮產(chǎn)預防術中大出血的相關研究進展

唐　(綜述),李慕軍,陳　悅(審校)

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧 530021)

前置胎盤剖宮產(chǎn)預防術中大出血的相關研究進展

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧 530021)

摘要：前置胎盤是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，是造成妊娠晚期出血的主要原因之一。剖宮產(chǎn)術是臨床常用的前置胎盤終止妊娠的主要方式，術中處置不當極易發(fā)生大出血，危及母嬰生命。目前前置胎盤剖宮產(chǎn)術中預防大出血的方法眾多，效果各有優(yōu)劣。該文主要綜述前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的保守治療方法、常用的預防術中大出血方法，探討通過可行的術式改良來預防術中大出血，以期為預防前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血、減少產(chǎn)后出血量、提高產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質量提供一條新的思路。

關鍵詞:前置胎盤；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血

前置胎盤是指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。根據(jù)疾病的兇險程度，前置胎盤又分為兇險性和非兇險性。剖宮產(chǎn)時處理不當極易發(fā)生兇猛、難以控制的大出血，嚴重影響母嬰安全及產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質量，是造成產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。一旦前置胎盤剖宮產(chǎn)術中發(fā)生出血再行治療往往為時已晚，結局難以控制。國內(nèi)外已研究出若干種方法來預防前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血，但臨床實踐中效果不一?，F(xiàn)就前置胎盤剖宮產(chǎn)術時預防術中大出血常用的方法、改良術式等的研究進展予以綜述。

1前置胎盤出血機制及對母嬰的影響

子宮下段主要由結締組織構成，僅含少量彈力纖維及平滑肌。由于子宮下段肌肉收縮力差，使附著于此處的胎盤不易從子宮剝離或剝離后開放的血竇也不易關閉。子宮下段的這種特殊解剖結構，導致前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)易發(fā)生嚴重甚至致死性的出血。前置胎盤附著處子宮肌層血運豐富，也是加重出血的原因。當前置胎盤合并胎盤植入時，常使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。另外，如剖宮產(chǎn)中不能避開附著于子宮前壁的前置胎盤時，也常會導致術中出血明顯增多。由于上述多種因素，前置胎盤剖宮產(chǎn)術時易出血兇猛，甚至難以控制,危及母嬰安全，是產(chǎn)科緊急施行子宮切除術的主要指征之一[1]。據(jù)報道，前置胎盤孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血的風險增加6.7倍[2]。孕產(chǎn)婦因前置胎盤而發(fā)生的產(chǎn)后出血率為20%～40%，而且前置胎盤出血容易引起圍生兒、孕產(chǎn)婦死亡，處理不當將直接危及母嬰生命安全或影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質量[3]。

2前置胎盤的保守治療

剖宮產(chǎn)產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的治療，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的常見原因，運用宮縮劑和子宮按摩后大部分病例出血能得到控制。而前置胎盤出血多為胎盤因素，其出血特點常表現(xiàn)為子宮下段胎盤剝離面彌漫性滲血，對宮縮劑往往效果不明顯，但又無肉眼下可見的明顯出血點(或稱之為隱匿性出血)。這類出血采用宮腔面出血部位8字縫合等常規(guī)方法難以縫扎止血，具有難治性的特點，大多需要采用進一步的保守方法治療，包括宮腔紗條填塞或球囊壓迫、動脈結扎、子宮壓迫縫合以及動脈介入栓塞等。這些保守治療措施各有利弊，一項系統(tǒng)性綜述揭示，目前還沒有證據(jù)證明何種措施更有效，但氣囊壓迫是其中侵入性最小、速度最快的方法[4]。

3前置胎盤大出血的搶救措施

妊娠并發(fā)前置胎盤時，剖宮產(chǎn)術是臨床常用的終止妊娠的主要方式,也是前置胎盤大出血搶救的根本措施及治療、處理中央性前置胎盤的唯一手段。當保守手術失敗時，子宮切除術是唯一的選擇。前置胎盤引起的子宮出血，因存在子宮動脈宮頸分支，應行全宮切除術。國內(nèi)一項研究統(tǒng)計，前置胎盤剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上病例出血超過500 mL，因出血行子宮切除者達4%～5%[2]。子宮切除可使產(chǎn)后卵巢血運減少50%,使產(chǎn)婦提前出現(xiàn)更年期、喪失生育能力,使產(chǎn)婦心理、生理及生活質量均受到極大影響。

4前置胎盤剖宮產(chǎn)術中常用的預防大出血方法

4.1子宮切口的選擇因胎盤中央附著部位子宮血竇豐富，在此處切開必然傷及胎盤，甚至臍帶，出血洶涌致手術結局難以控制，造成產(chǎn)婦大出血,甚至手術剛開始、胎兒未取出孕產(chǎn)婦即可發(fā)生失血性休克,由此很可能繼發(fā)醫(yī)源性的胎兒失血，如新生兒失血性貧血,甚至失血性休克等。所以切開子宮時原則上應盡量避免切開胎盤。前置胎盤的剖宮產(chǎn)術切口選擇是基于術前對胎盤位置的準確定位之上，術前可行B超檢查，了解胎盤定位，考慮可采用的子宮切口。胎盤附著于子宮前壁者，如不能避開胎盤，切口也應盡量避免胎盤中心位置，應盡量靠近胎盤邊緣[5]。胎盤附著于子宮后壁及側壁者，則可首選子宮前壁下段切口。此外，術中應根據(jù)子宮下段的長度和寬度、血管的充盈分布情況及與胎先露之間是否有胎盤組織等方面來選擇子宮切口，原則上盡量避開充盈的血管。當胎盤偏向右前側壁時，可從子宮左側向胎盤附著的右側橫切子宮下段，估計達胎盤邊緣處時向上延伸,形成L形切口。當胎盤偏向左前側壁時則處理情況相反。采用此種手術切口方式,切開肌層后雖遇到胎盤,可能出血稍多，但是此時以母體出血為主，未切開胎盤避免了新生兒失血的不良后果。若胎盤完全覆蓋在子宮整個前壁,只能在選擇胎盤最薄弱處打洞，一邊切開胎盤,一邊用無齒卵圓鉗鉗夾胎盤切口邊緣控制出血,迅速破膜娩出胎兒,并將臍帶中的血液擠向胎兒，待臍帶停止搏動后再斷臍，使胎兒獲得的血液更多，減少新生兒失血量。如胎盤位置較低，則可選擇下段偏上切口或古典式切口，盡量避免從胎盤打洞進入宮腔。子宮體部古典式縱切口雖然可避開胎盤組織,但切口肌層較厚,縫合較困難、出血量多，且切口位置較高,距離子宮下段的胎盤剝離面較遠，術野暴露不佳,局部止血較困難，因此該種術式的局限性使其在臨床應用較少。有研究證明，因子宮切口不能避開胎盤,必須打洞穿過胎盤組織取胎時,胎兒娩出前出血量常已超過400 mL,產(chǎn)后出血量遠大于非打洞取胎者，而推開胎盤取胎兒可顯著減少術中出血。因此，對于術中難以避開的胎盤組織,盡量采用胎盤邊緣切口，迅速推開胎盤邊緣破膜取胎，以避免胎盤“打洞”可能所致的大出血及母嬰損傷[6]。采用PSY切口也是基于此原則[7]。其具體方法為：術前行B超檢查確定胎盤在宮內(nèi)的位置及走向，根據(jù)設定的量化指標，沿著胎盤的邊緣選定P、S、Y三點，連接P、S、Y三點形成一條不同弧度、不同走行方向的弧線，即為剖宮產(chǎn)手術PSY切口。該切口可完全避免切開胎盤，不必在胎盤上打洞，即便由于種種原因傷及了胎盤，出血量也會小得多。另外，PSY切口能夠娩出足月的胎兒而不至于娩出胎兒困難或造成切口的延長裂開，引起的母嬰并發(fā)癥少?？傊?，子宮切口選擇以何種為優(yōu)看法各異，但要以減少出血、減少損傷、保證母嬰安全為原則。

4.2子宮血流阻斷法 其思路是在切開子宮前事先暫時阻斷子宮血流，等待胎兒娩出并縫合子宮切口后再解除阻斷。

4.2.1剖宮產(chǎn)前預防性盆腔動脈插管術該技術最早的報道見于1997年,采用放射線下介入技術，在術前暫時堵塞供應子宮血運的盆腔血管。據(jù)報道，術前堵塞子宮附近血管的方法主要有氣囊堵塞腎下腹主動脈、暫時氣囊堵塞髂總動脈、氣囊堵塞髂內(nèi)動脈3種[8]。越來越多的研究表明，這是一種安全、微創(chuàng)的技術，可減少術中失血和輸血要求[9-10]。英國婦產(chǎn)科學會建議，對于已知或懷疑有不良胎盤粘連的患者術前應預防性使用介入治療阻斷子宮血流[11]。但也有報道不支持減少術中出血量的結論。其并發(fā)癥主要是發(fā)生腘動脈及髂外動脈血栓，發(fā)生率約為5%,其安全性及有效性尚需進一步研究來證實[12]。由于該方法費用昂貴及技術要求較高，操作復雜，且存在放射輻射對胎兒的潛在危險，目前一般僅用于術前疑似胎盤植入，可能須行子宮切除者。

4.2.2術中應用橡膠止血帶法其具體方法為：剖宮產(chǎn)時用橡膠止血帶環(huán)繞于子宮下段，在胎先露下方拉緊后用止血鉗夾緊，使其扎緊子宮下段，在結扎處上方迅速切開子宮，助手協(xié)助按壓宮底，盡快娩出胎兒。從結扎止血帶開始計時，到取出胎兒為止，記錄胎兒娩出時間，若1 min之內(nèi)未取出胎兒則松開止血帶。娩出胎兒后暫不松開止血帶，而是立即予縮宮素20 U子宮肌內(nèi)注射，待子宮收縮好后取出胎盤，將大部分子宮切口縫好后再松開止血帶，并仔細檢查胎盤剝離面有無明顯的出血、滲血。在切開子宮之前，使用橡膠止血帶扎緊子宮下段后再行子宮下段橫切口，能暫時阻斷子宮的血流，據(jù)報道應用此法切開子宮時出血量顯著減少，松開止血帶后不會影響子宮附件的血液循環(huán)，迅速娩出胎兒，并不影響新生兒結局，但平均術中出血量明顯減少、產(chǎn)后出血發(fā)生率及子宮切除率均明顯降低[13]，且操作簡單，手術時間短，經(jīng)濟實惠，適合各級醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院均能推廣應用[13]。

4.3盡早縫合子宮切口法2007年國內(nèi)1篇文獻報道介紹了此方法[14]。其要點在于：胎兒娩出后,即予宮縮劑。待胎盤剝離后，無需等待胎盤剝離面滲血基本停止，立即縫合子宮切口,盡快恢復子宮解剖形態(tài)。研究認為，盡早縫合子宮止血法在手術時間、產(chǎn)后出血率、輸血率等方面均明顯優(yōu)于其他止血法[14]。

4.4周氏剖宮產(chǎn)周氏剖宮產(chǎn)是周基杰和周俊卿[15]首創(chuàng)，自20世紀90年代引入以來目前已在大陸廣泛開展。該術式的主要技術特點在于：子宮切口選擇在下段的上部，即宮體與下段分界下方2～3 cm處行橫切口，比傳統(tǒng)術式子宮下段中低位切口高約5 cm左右。其切口的優(yōu)勢在于該處肌肉豐厚,極少導致切口延長裂開,且肌肉收縮恢復能力強,胎兒娩出后出血較少。另外，根據(jù)子宮下段切口存在子宮縮復不良的特點，強調(diào)術中盡快縫合子宮切口，以便恢復子宮肌肉收縮恢復能力，預防因子宮收縮不良所導致的產(chǎn)后出血。這點與上述盡早縫合子宮切口法相同，其原則可以概括為術中盡量保持子宮下段的完整性，以減少術中出血量。此外，其術中操作要點還包括以下幾點：①子宮下段橫切口較傳統(tǒng)子宮切口位置高約5 cm,離膀胱較遠，術中不下推膀胱，以避免其損傷，并減少對膀胱的刺激；②胎盤娩出后，如宮腔內(nèi)無胎盤胎膜殘留，無需紗布清理宮腔，以便節(jié)省時間，盡快關閉子宮切口；③盡快縫合子宮下段切口，力爭在胎兒娩出后2～3 min內(nèi)完成第一層(即子宮肌壁全層)的縫合，以迅速恢復子宮下段的完整性，從而使子宮縮復力恢復，達到止血目的。大量報道揭示，與傳統(tǒng)術式[16]相比，其在術中出血量、手術時間及術后肛門排氣時間等臨床指標上具有優(yōu)勢[17-20]。由此可見，周氏剖宮產(chǎn)術體現(xiàn)了盡早縫合子宮切口法盡快恢復子宮解剖以止血的原則，在減少術中出血方面具有獨到之處，是另一種有前景的手術方法，但國外未見周氏剖宮產(chǎn)的相關報道，目前國內(nèi)亦未見前置胎盤中應用周氏剖宮產(chǎn)術的相關研究。

5前置胎盤剖宮產(chǎn)術預防大出血的改良術式

在臨床實踐中，采用周氏剖宮產(chǎn)術式結合臍帶牽引術預防前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血，效果滿意。娩出胎盤臍帶牽引術又稱臍帶控制性牽引，最早用于陰道分娩第三產(chǎn)程的處理中，在胎兒娩出后不待胎盤自行剝離即通過牽引臍帶并按摩子宮，促使胎盤提前剝離娩出，以達到減少出血量的目的。其作為第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血的有效措施已在陰道分娩中得到證實[21]。國內(nèi)一篇回顧性分析則指出，與徒手剝離胎盤相比，剖宮產(chǎn)術中胎盤自然剝離后娩出胎盤能明顯減少術中出血量[22]。2008年一項納入了15個臨床隨機對照試驗共計4694名婦女的Cochrane系統(tǒng)性綜述顯示，與徒手剝離相比，剖宮產(chǎn)術中牽引臍帶娩出胎盤在減少術中出血量等方面的差異有統(tǒng)計學意義[23]。但上述研究均未對前置胎盤患者進行單獨的統(tǒng)計分析。

6結語

目前預防前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血已有不少術式，各有其優(yōu)劣，臨床效果仍不甚滿意。在臨床工作中研究發(fā)現(xiàn)，用周氏剖宮產(chǎn)術式結合臍帶牽引術能明顯減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血量，效果滿意。如能將此術式與其他剖宮產(chǎn)改良術式相結合，可能將進一步減少前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血量。因此，有必要進行更深層次的研究，特別是開展高質量的臨床隨機對照試驗，以期找到預防前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血的最優(yōu)術式。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M]．8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:128.

[2]應豪，段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(3):165-167.

[3]蓋銘英,龔曉明.產(chǎn)后出血《產(chǎn)科高級生命支持》ALSO課程大綱[M].5版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:202.

[4]Doumouchtsis SK,Papageorghiou AT,Arulkumaran S.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol Survey,2007，62(8):540-547.

[5]賀晶，梁錚.前置胎盤附著位置與剖宮產(chǎn)子宮切口選擇[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，6(27):411-412．

[6]鄺焰紅,許安安.前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術切口選擇 [J].廣東醫(yī)學,2002,23(1):63-641.

[7]蘇瑪,潘淑媛.前置胎盤剖宮產(chǎn)三種不同子宮切口的臨床對比分析[J].海南醫(yī)學,2009,20(11):222-223.

[8]Rao AP,Bojahr H,Beski S,etal.Role of interventionalradiology in the management of morbidly adherent placenta[J].J Obstet Gynaecol,2010，30(7):687-689.

[9]Carnevale FC,Kondo MM,de Oliveira Sousa W Jr,etal.Perioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(4):758-764.

[10]Tan CH,Tay KH,Sheah K,etal.Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta[J].AJR Am J Roentgenol,2007,189(5):1158-1163.

[11]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,Greentop guidelines:Prevention and management of post partumhaemorrhage[R]．www.ranzcog.edu.au/doc/rcog-pph.html.

[12]Dilauro MD,Dason S,Athreya S.Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in women with placenta accreta:literature review and analysis[J].Clin Radiol,2012,67(6):515-520.

[13]曾毅,王琳,常青.止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(2):128.

[14]劉靜芳,孟敘民,李少芬,等.前置胎盤剖宮產(chǎn)時盡早縫合子宮之止血法初探[J].中國婦幼保健,2007，22(16):2198-2220.

[15]周基杰,周俊卿.現(xiàn)代新式腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術[M].青島:青島出版社,1998:10.

[16]蘇應寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:1426.

[17]韋麗芳,盧枘楨,蒙蔓寧,等.改良式周氏剖宮產(chǎn)術的臨床研究[J]．廣西醫(yī)學，2001，23(1):47-49.

[18]李秀云.改良周氏剖宮產(chǎn)術186例分析[J].中國全科醫(yī)學,2004,7(24):1857-1858.

[19]束曉明,王海蓉,曹繼蘊.改良周氏剖宮產(chǎn)子宮切口在疤痕子宮的應用[J].重慶醫(yī)學,2010,39(6):739-740.

[20]賀巧云.改良周氏剖宮產(chǎn)術臨床療效觀察[J]．山西職工醫(yī)學院學報,2005,15(1):19-20.

[21]Begley CM,Gyte GM,Devane D,etal.Active versus expectant management for women in the third stage of labour[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2011(11):CD007412.

[22]馬力,于洋,楊媛春.剖宮產(chǎn)術中減少術中出血量的胎盤娩出方式分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(11):856-857.

[23]Methods of delivering the placenta at caesarean section[J].Obstet Gynecol,2008,112(5):1173-1174.

Research Progress of Prevention of Major Hemorrhage in Cesarean Section of Placenta Previa

TANGYan,LIMu-jun,CHENYue.

(DepartmentofObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Abstract:Placenta previa is a severe complication that occurs during pregnancy,and is one of the major reasons that result in bleeding in late pregnancy.Cesarean section is the major clinical treatment for pregnancy termination in the presence of placenta previa.Massive hemorrhage threatening both the mother and fetus is common with improper intraoperative management.Recently,various ways are used to prevent the occurrence of massive hemorrhage during pregnancy termination with the presence of placenta previa,each with own advantages and disadvantages.Here is to make a review of the conservative methods and the widely applied managements for prevention of massive hemorrhage,to explore the prevention of intraoperative massive hemorrhage by feasible procedure modification,with the hope of providing a new approach to prevent intraoperative massive hemorrhage,reduce the volume of postpartum hemorrhage and improve the postnatal life quality of the puerperal.

Key words：Placenta previa; Caesarean section; Postpartum hemorrhage

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-07-13編輯：伊姍

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(Z2013096)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.025

中圖分類號：R714

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4294-03