經(jīng)腹腔鏡行結(jié)腸腫瘤手術(shù)治療的最新進(jìn)展

付鴻江(綜述),裴效瑞(審校)

(天津市泰達(dá)醫(yī)院普外科，天津 300457)

經(jīng)腹腔鏡行結(jié)腸腫瘤手術(shù)治療的最新進(jìn)展

付鴻江(綜述),裴效瑞※(審校)

(天津市泰達(dá)醫(yī)院普外科，天津 300457)

摘要：隨著人們飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，結(jié)腸癌的發(fā)病率也日益升高。結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，而慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、男性肥胖人群等為易患人群。臨床上對(duì)于結(jié)腸癌的治療方式是采用外科根治術(shù)，外科手術(shù)也是唯一根治結(jié)腸癌的一種手段。近年來，經(jīng)腹腔鏡行結(jié)腸腫瘤的研究不斷增加，相對(duì)于開腹手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在縮小切口長(zhǎng)度、減輕患者術(shù)后痛苦、加快腸道功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和機(jī)械設(shè)備的更新，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其長(zhǎng)期的腫瘤安全性也逐漸被接受。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡；手術(shù)治療

結(jié)腸腫瘤是消化道常見的一種惡性腫瘤，該病的發(fā)病率在整個(gè)消化系統(tǒng)中僅次于胃癌與食管癌。結(jié)腸腫瘤好發(fā)于40歲以上的男性人群，男女之比為3∶1～2∶1，我國(guó)每年的新發(fā)病例超過13萬人，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位,且正在以每年4.2%的發(fā)病率呈螺旋式上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)際水平[1]。結(jié)腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤(rùn)，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。全球第1例經(jīng)腹腔鏡治療結(jié)腸癌的報(bào)道是在1991年由Jacobs提出的，腹腔鏡治手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療結(jié)腸腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于惡性結(jié)腸癌的治療是否適宜也是目前臨床上仍存在較大爭(zhēng)議[2]。臨床上對(duì)結(jié)腸腫瘤常用的治療方法為外科手術(shù)治療，在切除腫瘤的同時(shí)需要將其周圍的淋巴結(jié)與腸管一并切除，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)于不同部位的腫瘤切除范圍已經(jīng)有明確的規(guī)定?，F(xiàn)對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外使用腹腔鏡治療結(jié)腸癌的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在為今后的臨床工作提供更多的指導(dǎo)依據(jù)。

1腹腔鏡治療結(jié)腸癌的可行性

1.1適應(yīng)證隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，結(jié)腸癌手術(shù)的適應(yīng)證將不斷擴(kuò)大。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡治療結(jié)腸癌在手術(shù)適應(yīng)證方面有所擴(kuò)展。既往認(rèn)為，對(duì)于腹腔鏡輔助治療結(jié)腸癌的手術(shù)適應(yīng)證為T1/T2期且腫瘤直徑≤3 cm的患者，但隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展以及科技的不斷進(jìn)步，對(duì)于Dukes B、C期的結(jié)腸癌患者也同樣可行[2]。

1.2禁忌證在手術(shù)的禁忌證方面，既往總結(jié)的包括腸黏連、合并梗阻、晚期合并廣泛性轉(zhuǎn)移、過度肥胖的患者不宜采用腹腔鏡手術(shù)，而隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，既往認(rèn)為不宜采用腹腔鏡手術(shù)的患者在采用該術(shù)式時(shí)已經(jīng)成為了相對(duì)禁忌證患者[3]?，F(xiàn)階段規(guī)定的手術(shù)禁忌證包括以下幾類：①肺心病嚴(yán)重者且無法長(zhǎng)時(shí)間忍受氣腹的患者；②合并凝血功能障礙、門靜脈高壓患者，術(shù)中或?qū)е禄颊叱鲅闆r無法控制；③腹腔出現(xiàn)廣泛性粘連的患者；④腫瘤對(duì)周圍組織或器官進(jìn)行侵襲的患者，或晚期患者；⑤妊娠期患者不能[4]。對(duì)于初學(xué)者而言，可選擇早期的結(jié)腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方式①腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)：該術(shù)式是目前臨床上常用的一種，采用腹腔鏡對(duì)腸系膜血管淋巴結(jié)的結(jié)扎與清掃進(jìn)行處理，切除腸管并將其進(jìn)行吻合是在切口外進(jìn)行的。②手輔助腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)：該術(shù)式多用于病情相對(duì)復(fù)雜的患者[5]，術(shù)者一只手佩戴防漏氣手套進(jìn)入氣腹內(nèi)，協(xié)助腹腔鏡完成手術(shù)。③完全腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)：該術(shù)式完全依靠腹腔鏡完成整個(gè)手術(shù)過程。④機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)：該術(shù)式是目前的一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)于設(shè)備的先進(jìn)性要求較高，同時(shí)術(shù)者必須熟知達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)才能順利完成該手術(shù)。部分國(guó)外醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)對(duì)其進(jìn)行了嘗試且獲得了成功。⑤腹腔鏡、內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合結(jié)腸癌手術(shù)：該術(shù)式針對(duì)的是Dukes A、B期患者，由于患者的病灶在術(shù)中尋找困難，采用該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)也就體現(xiàn)于此。雙鏡聯(lián)合結(jié)腸癌手術(shù)能有效地確定腫瘤的邊緣，同時(shí)防止其他病灶出現(xiàn)遺漏，還能更好地解決吻合口的問題[6]。

2腹腔鏡治療結(jié)腸癌的效果

2.1近期效果研究已經(jīng)證實(shí)，采用腹腔鏡治療結(jié)腸癌的近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，一方面在于腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，且患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度較快，住院時(shí)間也大大縮短；而另一方面國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)采用腹腔鏡治療結(jié)腸癌的近期療效顯著高于開腹治療，患者術(shù)后腸蠕動(dòng)和進(jìn)食時(shí)間均顯著短于開腹手術(shù)患者，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低[7]。一項(xiàng)關(guān)于結(jié)腸癌的隨機(jī)對(duì)照研究指出，采用腹腔鏡治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、二次手術(shù)情況及圍術(shù)期死亡情況與開腹手術(shù)治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。以上研究均證實(shí)，腹腔鏡治療結(jié)腸腫瘤患者的近期療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡等情況并未上升。

2.2遠(yuǎn)期效果關(guān)于腹腔鏡治療結(jié)腸癌患者的近期效果、可行性、根治性、安全性已經(jīng)較多研究報(bào)道證實(shí)，但對(duì)于該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果報(bào)道較少見，特別是缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。現(xiàn)階段對(duì)遠(yuǎn)期效果的觀察指標(biāo)主要是通過患者的生存情況和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行。但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)遠(yuǎn)期效果的定義不僅聚焦于患者的生存率和復(fù)發(fā)率上。相關(guān)報(bào)道也表明，患者的遠(yuǎn)期效果也會(huì)受到病例選取、是否采用放化療進(jìn)行輔助治療、腫瘤的分期情況以及患者持續(xù)隨訪情況的影響[9]。西班牙一項(xiàng)包含111例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與108例開腹手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，兩組患者的Ⅰ期和Ⅱ期生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在Ⅲ期腹腔鏡的無瘤生存率和5年生存率方面均高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[10]。

3腹腔鏡治療結(jié)腸癌的根治性

腹腔鏡的外科發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段：20世紀(jì)90年代初期以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為代表的病變臟器的切除；20世紀(jì)90年代中期開展了消化道良性病變的切除與功能修復(fù)；20世紀(jì) 90年代末期及21世紀(jì)初進(jìn)入了腫瘤的微創(chuàng)外科治療時(shí)代[11]。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，該技術(shù)已相當(dāng)成熟，遠(yuǎn)期療效也較為肯定。腹腔鏡手術(shù)遵循傳統(tǒng)手術(shù)原則可以保證腫瘤根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡治療結(jié)腸癌時(shí)必須遵腫瘤外科治療的無瘤原則與根治性原則，其內(nèi)容如下：①保證足夠的邊緣，在切緣時(shí)能提高安全性；②相應(yīng)的淋巴組織應(yīng)徹底進(jìn)行清掃；③腫瘤操作時(shí)必須謹(jǐn)記非接觸原則；④腫瘤及其周圍組織應(yīng)一同切除；⑤預(yù)防醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散的發(fā)生[12]。腹腔鏡下的無瘤技術(shù)包括以下幾點(diǎn)：①避免對(duì)腫瘤進(jìn)行推擠；②禁止使用鉗夾對(duì)腫瘤組織接觸；③Trocar在腹壁上固定時(shí)避免脫出；④采用切口保護(hù)膜對(duì)切口進(jìn)行處理[13]。既往認(rèn)為，結(jié)腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)是開腹治療，所以采用腹腔鏡對(duì)結(jié)腸癌患者進(jìn)行治療時(shí)只有手術(shù)效果達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果才能得到臨床的認(rèn)同[14]。Park等[7]回顧性分析了505例結(jié)腸癌患者的治療效果，其中203例行開腹手術(shù)治療、202例行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)治療對(duì)患者腸管切除的長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端切緣的距離以及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4腹腔鏡治療結(jié)腸癌的安全性

4.1切口腫瘤種植臨床上將手術(shù)切口以及各種穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫瘤種植的預(yù)防作為了采用腹腔鏡進(jìn)行外科治療的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)。要避免腹腔鏡手術(shù)治療后出現(xiàn)腹壁切口或腹腔內(nèi)腫瘤種植，均應(yīng)在術(shù)中遵從與開腹手術(shù)一樣的無瘤原則，手術(shù)過程中避免對(duì)腫瘤進(jìn)行觸碰或擠壓，術(shù)中應(yīng)對(duì)腸道進(jìn)行阻斷并使用大量的生理鹽水進(jìn)行沖洗性保護(hù)，同時(shí)還應(yīng)注意腫瘤浸潤(rùn)漿膜以及血運(yùn)阻斷時(shí)的保護(hù)[15]。Trocar一旦從腹壁脫落，極易造成氣腹消失，進(jìn)一步引發(fā)腸腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞脫落污染整個(gè)腹腔[16]，所以術(shù)中必須注意保護(hù)Trocar，防止其脫落；在將腫瘤標(biāo)本運(yùn)送出腹腔時(shí)也應(yīng)使用標(biāo)本袋對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。有關(guān)研究結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)[17]，造成經(jīng)腹腔鏡治療的結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的特有原因已經(jīng)不再是腹壁腫瘤種植，采用開腹手術(shù)治療也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且兩者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于術(shù)中穿刺及輔助小切口術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移的問題，術(shù)中應(yīng)防止穿刺孔漏氣，盡早吸盡腹水，避免碰觸瘤體。

4.2中轉(zhuǎn)開腹采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者并不一定都能順利完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程中均有中轉(zhuǎn)開腹的可能，而開腹治療分為主動(dòng)和被動(dòng)兩種。其中造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因包括以下幾種：①由于腫瘤過大造成周圍重要臟器與組織受到侵襲；②患者腹腔粘連嚴(yán)重；③術(shù)中由于操作原因引發(fā)患者嚴(yán)重出血或穿孔等；④腫瘤在腹腔內(nèi)出現(xiàn)廣泛性轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤的局部解剖不清晰或術(shù)中清掃困難；⑥術(shù)中出現(xiàn)機(jī)械障礙[17]。對(duì)于進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹治療的患者并不能盲目地認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)治療失敗，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行有效的開腹治療不僅能避免患者出現(xiàn)不必要的損傷，同時(shí)還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究認(rèn)為，采用腹腔鏡手術(shù)治療的中轉(zhuǎn)開腹率為10%(9/92)[18]，而完善的術(shù)前檢查、腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步是減少中轉(zhuǎn)開腹的主要方法。

4.3并發(fā)癥情況盡管腹腔鏡治療結(jié)腸腫瘤對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，但并不代表患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)任何并發(fā)癥，并發(fā)癥不僅包括與開腹手術(shù)治療后面臨的相同并發(fā)癥，同時(shí)還具有因技術(shù)特點(diǎn)造成的并發(fā)癥。趙根隆和陳裕[19]研究指出，外科治療結(jié)腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)的近期并發(fā)癥主要為吻合口瘺、吻合口出血、切口感染及腸梗阻等。Thirabunyanon和Hongwittayakorn[20]對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)患者與開腹手術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而提高術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)與水平，完善設(shè)備的先進(jìn)性均能有效提高手術(shù)的成功率，同時(shí)減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5展望

腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用已在世界范圍內(nèi)獲得較為廣泛的開展，其手術(shù)的安全性、腫瘤的根治性及近遠(yuǎn)期療效已得到前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。其在進(jìn)行結(jié)腸癌根治術(shù)方面的技術(shù)可行，優(yōu)勢(shì)也不斷得到越來越多臨床醫(yī)師和患者的接受。通過觀察未來外科發(fā)展的趨勢(shì)可知，微創(chuàng)外科或成為臨床外科治療中從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)的一個(gè)階段，其原因在于外科治療的主要方向肯定是微創(chuàng)化甚至是無創(chuàng)化。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有一些關(guān)于借助人體自然腔體進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)治療的報(bào)道，包括食管、肛門等。相信隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的不斷開發(fā)與完善，腹腔鏡治療結(jié)腸癌的可行性、根治性、安全性以及療效會(huì)得到更多、更全面的肯定，腹腔鏡治療結(jié)腸癌的效果也一定會(huì)超越開腹手術(shù)成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

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The New Progress in the Operation Treatment of Laparoscopic Colon Tumor

FUHong-jiang,PEIXiao-rui.

(DepartmentofGeneralSurgery,TianjinTEDAHospital,Tianjin300457,China)

Abstract：The incidence and mortality of colon cancer have been increasing along with the constant changes of the diet structure.Colon cancer is a common gastrointestinal cancer at colon,mostly frequently in the conjunction of rectum and sigmoid colon,and people with chronic colitis,colon polyps,male obesity are the susceptible population.Surgical radical operation is the treatment for colon cancer,which is the only means to cure colon cancer.In recent years,the study of laparoscopic colon cancer continues to increase,compared to open surgery,laparoscopic surgery has a significant advantage in narrowing incision length,reducing postoperative pain and accelerating recovery of bowel function.Along with the update of laparoscopic technology and machinery and equipment,its application in the colon cancer surgery becomes more widely,and its long-term tumor safetyis gradually accepted.

Key words:Colon cancer; Laparoscopy; Surgical treatment

收稿日期：2015-02-25修回日期：2015-05-09編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.022

中圖分類號(hào)：R735

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)23-4286-03