女性盆腔器官脫垂的懸吊術(shù)式

張小紅(綜述)，李秉樞，洪　莉(審校)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 武漢 430060 )

女性盆腔器官脫垂的懸吊術(shù)式

張小紅△(綜述)，李秉樞，洪莉※(審校)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 武漢 430060 )

摘要：盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見病，發(fā)病率約為40%，主要包括盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁。手術(shù)是治療盆腔器官脫垂一種重要又常用的最后治療手段。目前，盆底重建術(shù)的臨床治療術(shù)式繁多，如何選擇合適手術(shù)方式的問題更加受到重視。因此，該文將對盆底懸吊術(shù)的應(yīng)用按盆腔前、中、后三個區(qū)域予以綜述，為臨床決策提供參考和指導(dǎo)意見。

關(guān)鍵詞：盆腔器官脫垂；懸吊術(shù)式； 前盆腔；中后盆腔；后盆腔

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)包括前、中、后盆腔相關(guān)臟器的脫垂，手術(shù)是治療POP的主要有效方法。隨著對盆底解剖理論及POP發(fā)病機制深入研究，POP手術(shù)治療取得突破性進展，但隨之涌現(xiàn)一些新的問題，如網(wǎng)片的暴露、侵蝕、感染等。據(jù)報道,美國婦女經(jīng)手術(shù)治療POP及尿失禁的生存期風(fēng)險為11%~12%[1]。POP的手術(shù)目的不僅僅是緩解癥狀，更應(yīng)該使患者在解剖和功能上恢復(fù)正常，這使女性盆底重建外科成為婦產(chǎn)科學(xué)研究的熱點。現(xiàn)對女性POP的懸吊術(shù)式研究進展進行綜述。

1女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙的解剖學(xué)近況

1908年P(guān)aramore[2]認為盆底的肌肉、韌帶及筋膜共同形成盆底支持結(jié)構(gòu)，開始關(guān)注盆底結(jié)構(gòu)的功能性解剖研究，1990年P(guān)etrostic[3]“整體理論”的形成，其核心是韌帶解剖結(jié)構(gòu)改變使支持盆底的結(jié)締組織損傷最終導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，“整體理論”在逐步完善的過程中吸納1992年Delancey[4]“陰道三水平支持”理論和1994年發(fā)表的“吊床假說”，“整體理論”將盆腔人為地分為前、中、后三腔，建立判斷支持組織缺陷的“三腔室系統(tǒng)”，明確盆底缺陷類別和層次，確定修復(fù)層面和方法的整體系統(tǒng)。盆底的三大理論系統(tǒng)是一個相互關(guān)聯(lián)的整體，奠定了女性盆底重建外科學(xué)理論基礎(chǔ)，其精髓在于支持和重建。

2前盆腔懸吊術(shù)

2.1恥骨后尿道膀胱頸懸吊術(shù)1961年Burch[5]介紹一種改良恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)(Burch術(shù))，亦名Marshall-Marchetti手術(shù)(MMK手術(shù)),即將陰道筋膜固定在庫伯韌帶(Cooper韌帶)上。Burch術(shù)適應(yīng)于原發(fā)性或繼發(fā)性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)，伴或不伴膀胱尿道膨出，而要有充足的陰道容量及膀胱頸移動性過高的解剖型SUI患者[6]。最大尿道閉合壓力<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)或Valsalva漏尿點壓力<65 cmH2O者及有膀胱頸手術(shù)者及年老體弱者為Burch術(shù)禁忌證。Burch術(shù)：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的陰道壁縫合于Cooper 韌帶上，以抬高膀胱頸及近端尿道，并限制其活動度。Burch術(shù)有兩種途徑：①經(jīng)腹膀胱頸懸吊術(shù)，經(jīng)下腹恥骨上切口入路，暴露恥骨后間隙進行手術(shù)，其創(chuàng)傷大。②腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)。 Vaincaillie和Schuessler[7]于1991年首次在腹腔鏡下進行了Cooper韌帶懸吊術(shù)，可采用腹膜外或腹膜內(nèi)路徑，其保留Burch術(shù)的基本原理，簡化了開放手術(shù)步驟，相對于開腹手術(shù)術(shù)中出血少、恢復(fù)快。Burch術(shù)曾是治療SUI的金標準術(shù)式[8]。Burch術(shù)常見的并發(fā)癥為膀胱損傷，排尿困難，逼尿肌過度活躍及手術(shù)難度大，故難以推廣。

2.2尿道中段無張力懸吊術(shù)

2.2.1恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)1996年Ulmsten等[9]根據(jù)“吊床”理論首先提出恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)，根據(jù)穿刺針的不同分為經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(midurethral tension-free vaginal tape，TVT)和經(jīng)陰道吊帶成形術(shù)(intravaginal slingplasty，IVS)，恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)適應(yīng)證：各型SUI，合并POP及其他手術(shù)治療SUI失敗的患者。年齡較大及嚴重合并癥的患者禁忌。TVT和IVS這兩種術(shù)式略有不同。TVT：穿刺針從陰道前壁進入，經(jīng)恥骨后間隙于下腹壁恥骨上穿出，將尿道中段抬高,目的是修復(fù)尿道中段的恥骨尿道韌帶功能。IVS：IVS與TVT手術(shù)的解剖路徑及作用機制相同，只是TVT穿刺針較IVS鈍。TVT和IVS常見并發(fā)癥[10]有出血、膀胱損傷、腸道損傷等。TVT和IVS具有治愈率高,并發(fā)癥少及便于操作等優(yōu)點。此類手術(shù)的不足之處[11]是手術(shù)時長，且手術(shù)操作技術(shù)要求高，并發(fā)癥難于避免，術(shù)中需用膀胱鏡觀察，增加患者痛苦。因此，TVT、IVS曾被認為是治療SUI經(jīng)典手術(shù)在臨床中應(yīng)用減少。

1998年Mayo Clinic提出恥骨后無張力吊帶術(shù) (suprapublic arch sling,SPARC)， SPARC與TVT的原理、適應(yīng)證、并發(fā)癥相同，不同的是SPARC為由上到下入路從腹部切口將導(dǎo)管針穿至陰道切口后再將吊帶引導(dǎo)到位。SPARC[12]主要應(yīng)用于SUI，尤其是盆底結(jié)構(gòu)松弛及薄弱而引發(fā)的尿道過度活動、尿道閉合壓降低而出現(xiàn)的尿失禁患者。SPARC：穿刺針從恥骨上切口刺入，緊貼恥骨下行，穿過盆底筋膜，進入陰道切口。SPARC的優(yōu)點為簡單及手術(shù)并發(fā)癥少，是治療女性SUI安全而有效的方法。吊帶由陰道切口經(jīng)膀胱兩側(cè)到達腹壁，可能損傷膀胱，術(shù)中需用膀胱鏡檢查，手術(shù)并發(fā)癥難于避免，不適于年齡大及有各種嚴重合并癥的患者。

2.2.2經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)2001年Delorme[13]提出了 “由外而內(nèi)”的無張力經(jīng)閉孔陰道吊帶術(shù)(trans-obturator tape，TOT)。TOT：由會陰皮膚進入，經(jīng)閉孔從陰道與尿道間隙穿出，TOT通過重建尿道下支持，抬高尿道中段，增加尿道的阻力,恢復(fù)控制排尿。TOT懸吊機制與TVT相同，除TVT上述優(yōu)點外，TOT[14]穿刺不通過恥骨后間隙，吊帶放置路徑更遠離膀胱，降低膀胱和腸道損傷等并發(fā)癥，術(shù)式簡單，醫(yī)師易掌握，是國際治療女性SUI的金標準。

2003年De Leval等[15]報道了一種新的“由內(nèi)而外”無張力經(jīng)閉孔陰道吊帶術(shù)(tension free vaginal tape obturator technique，TVT-O)，TVT-O主要適用于SUI者，對Ⅱ型和Ⅲ型效果佳，Ⅲ型患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高 。TVT-O對尿道內(nèi)在固有括約肌功能障礙所致的尿失禁患者療效欠佳。TVT-O：穿刺針經(jīng)陰道前壁入口，兩側(cè)繞過恥骨降支，經(jīng)閉孔內(nèi)肌、閉孔膜及閉孔外肌由雙側(cè)大腿根部附近穿出，將吊帶置于該穿刺通路而起到懸吊中段尿道的作用。TVT-O經(jīng)閉孔路徑避免了對恥骨后間隙的盲刺，使膀胱損傷性低，因此術(shù)中不需要膀胱鏡檢查，縮短手術(shù)時間，減少出血等并發(fā)癥，具有手術(shù)時間短、手術(shù)簡便、治療效果確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療SUI的有效手術(shù)方法。TVT-O最常見并發(fā)癥是排尿困難和尿潴留。與TVT 、SPARC和IVS相比，TVT-O[16]更符合恥骨尿道韌帶的解剖。

TVT-O與TOT基本相同，區(qū)別在于TVT-O穿刺針方向是由陰道向閉孔，TOT從會陰皮膚經(jīng)閉孔由陰道與尿道間隙穿出。TVT-O對于尿道過度活動癥的患者更適合，重度SUI者臨床療效略差。 Jeon等[17]認為TVT-O、TOT治療 SUI療效可靠，但偶可損傷閉孔神經(jīng)血管及肌肉。與TVT、前路IVS、SPARC等手術(shù)相比，TOT、TVT-O不通過恥骨后間隙，穿刺路徑遠離膀胱和尿道，減少了損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3陰道旁修補懸吊術(shù)1909年White[18]提出盆腔筋膜與骨盆側(cè)壁分離，使陰道前壁旁組織缺陷形成膀胱膨出，并提出將陰道側(cè)溝縫合于盆腔筋膜腱弓，可治愈陰道前壁膨出。1976年Richardson等[19]證實85%~90%的膀胱膨出是由陰道旁缺陷造成，并提出陰道旁修補術(shù)(vaginal paravaginal repair,VPVR)。VPVR的手術(shù)適應(yīng)證：中、重度陰道壁及膀胱膨出的患者。VPVR：經(jīng)陰道于恥骨降支下進入恥骨后間隙，暴露盆腔筋膜腱弓，用不可吸收線將盆腔內(nèi)筋膜、盆腔筋膜腱弓及膀胱筋膜逐縫合，關(guān)閉陰道旁缺陷等步驟。該術(shù)式不僅可使膀胱的解剖位置得以恢復(fù)，同時也使過度移動的膀胱頸穩(wěn)定于正常位置[20]。

VPVR分為經(jīng)腹恥骨后術(shù)、腹腔鏡恥骨后術(shù)和經(jīng)陰道途徑陰道旁修補術(shù)。經(jīng)腹的恥骨后術(shù)暴露好，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡下VPVR具有創(chuàng)傷小、暴露好、恢復(fù)快等優(yōu)點。腹腔鏡下VPVR需打開腹膜分離恥骨后間隙和陰道旁間隙，恥骨后是靜脈叢豐富的區(qū)域，易引起出血。經(jīng)陰道途徑VPVR[21]相對操作簡單、創(chuàng)傷小，效果優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)，故應(yīng)用相對廣泛。不論是經(jīng)陰道還是經(jīng)腹，都是一種有較高治愈率和較低復(fù)發(fā)率的手術(shù)。VPVR術(shù)后可能出現(xiàn)尿潴留，尿潴留的原因可能與尿道膀胱后角被改變有關(guān)。

3中盆腔懸吊術(shù)

3.1骶棘韌帶固定術(shù)(sacro spinous ligament fixation,SSLF)Seder1[22]于1958年首次描述了SSLF,SSLF主要適用于子宮脫垂的同時伴主韌帶、宮骶韌帶松弛者，對年老患者尤為適用，陰道頂端脫垂及陰道子宮脫垂手術(shù)后也可應(yīng)用。SSLF：經(jīng)陰道將子宮骶韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，該術(shù)式只是將脫垂的陰道頂端部分組織縫向一側(cè)骶韌帶，并不符合盆底力學(xué)，前壁脫垂復(fù)發(fā)是SSLF最常見的并發(fā)癥。

3.2骶骨固定術(shù)1957 Arthure和Savage[23]首先報道骶骨固定術(shù)，保留子宮者把補片固定在雙宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶，子宮切除者把補片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶。1962年Lane[24]報道了經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)治療陰道穹隆脫垂。2004年Seracchioli等[25]首先報道了腹腔鏡下應(yīng)用補片的子宮骶骨固定術(shù)。骶骨固定術(shù)適用于子宮脫垂、陰道穹隆脫垂以及子宮脫垂伴有膀胱或直腸膨出者。有腹部手術(shù)史及生殖道炎癥的患者禁忌。子宮骶骨固定術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥為術(shù)中致骶前區(qū)血管損傷大出血與膀胱、腸道和尿管損傷等[26]。

經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)[16]是利用網(wǎng)片將脫垂的陰道高位固定于骶骨韌帶,以恢復(fù)盆腔正常解剖和陰道軸向,維持陰道深度,治療有效率為74%~98%,但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。

腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)尤其適用于陰道頂端缺陷、子宮脫垂嚴重的患者，相對年輕且完成生育的患者，或既往陰道脫垂手術(shù)后復(fù)發(fā)者。LSC的禁忌證為有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。相對禁忌證為過度肥胖者，既往盆腔廣泛性手術(shù)史者。LSC是利用自身筋膜或網(wǎng)片將脫垂的陰道殘端縫合在骶3~4水平骶骨正中韌帶上，無張力提升陰道在正常位置，然后將補片置于腹膜后，或?qū)⒀a片一端縫合在骶韌帶另一端或用手術(shù)釘替代縫線在骶骨固定。此手術(shù)的優(yōu)點[27]是創(chuàng)傷小，解剖部位暴露清晰，修復(fù)部位準確，維持正常的陰道軸向，更好地保留陰道功能，對患者性生活質(zhì)量影響少。最嚴重的并發(fā)癥是骶前區(qū)的血管損傷。其操作難度大，操作要辨清骶前區(qū)域血管，尋找相對安全區(qū)，避免損傷骶前血管。Ross[27]報道腹腔鏡陰道-骶骨固定術(shù)后復(fù)發(fā)，主要是因為網(wǎng)片部分或者全部陰道頂端固定撕脫。

腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)[29-30]：經(jīng)陰道或腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙，分離陰道頂端粘膜至陰道穹窿長一般3 cm即可。然后行腹腔鏡下行骶前區(qū)域分離，暴露右側(cè)結(jié)腸旁間隙，辨認右側(cè)輸尿管，縱行切開骶岬前腹膜，充分暴露骶前區(qū)域，取S1椎體前無血管區(qū)為縫合位點，右側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)打開腹膜至陰道穹窿處。將網(wǎng)片裁成Y型，寬3 cm。 腹腔鏡下將網(wǎng)片間斷縫合固定于陰道前后壁肌層上，縫線勿穿透陰道黏膜層。向上牽拉網(wǎng)片至縫合位點，必要時可修剪網(wǎng)片長度，用不可吸收縫線將網(wǎng)片另一端間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前縱韌帶上，縫合深度穿透前縱韌帶全層，并將網(wǎng)片充分展平，一般需2~3針。網(wǎng)片懸吊固定后陰道不能有過多張力，陰道的頂端高度≥8 cm。

LSC和腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)是目前治療子宮脫垂較常采用且療效肯定的手術(shù)方式之一，具有解剖成功率高的特點。有研究認為該術(shù)式與開腹相比，在恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和改善患者主觀感覺方面具有相同的療效[31]，但腹腔鏡下手術(shù)需要更高的手術(shù)技巧。

3.3腹腔鏡下子宮骶骨韌帶折疊-縮短術(shù)腹腔鏡下子宮骶骨韌帶折疊-縮短術(shù)：將折疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平,固定子宮頸于兩側(cè)骶骨韌帶上,縫合后再打結(jié)，然后封閉陰道直腸間隙，以達到懸吊脫垂子宮的目的。其優(yōu)點[32]是能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及患者子宮，且應(yīng)用腹腔鏡進行該手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。子宮骶骨韌帶折疊-縮短固定術(shù)可發(fā)生血管、輸尿管及直腸損傷，最嚴重的損傷是骶前靜脈叢的撕裂出血。

4后盆腔懸吊術(shù)

4.1直腸骶骨岬固定術(shù)適應(yīng)于重癥直腸脫垂的患者[33]，手術(shù)中充分顯露盆腔、直腸膀胱或直腸子宮陷窩，分離直腸后壁，游離直腸至尾骨尖，辨認骶骨岬，將直腸提起拉直在平骶骨岬部位,用補片將直腸固定在骶骨岬突出部位骨膜上，縫合直腸兩側(cè)后腹膜,使直腸恢復(fù)與肛門的直角。

4.2直腸折疊懸吊固定術(shù)采用直腸前側(cè)壁折疊加后壁及兩側(cè)壁懸吊固定術(shù)，治療重癥直腸脫垂，通過游離直腸，找到直腸部與明顯變薄的交界點，在此下方通過肌層間斷縫合折疊直腸2/3前側(cè)壁。前壁懸吊于覆蓋膀胱的腹膜以提升膀胱直腸窩的效果，側(cè)壁懸吊固定于側(cè)腹膜加強盆底組織的強度[34]。足夠的直腸前側(cè)壁折疊、可靠的懸吊固定是治療成功的關(guān)鍵，術(shù)后肛門括約肌功能鍛煉至關(guān)重要。

5問題和展望

盆底重建術(shù)的治療理念和模式已由切除膨出的組織器官轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌娕璧字С纸Y(jié)構(gòu)的手術(shù)，POP的復(fù)發(fā)及盆底重建后手術(shù)通過恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)但并不意味著功能的恢復(fù)，這仍是術(shù)后不盡人意的原因。在POP的治療中，陰道中段修補、直腸膨出、糞失禁手術(shù)仍是難點。目前經(jīng)陰道網(wǎng)片市場上主要是Amid Ⅰ型單纖、大孔聚丙烯不可吸收網(wǎng)片，在盆底外科應(yīng)用后出現(xiàn)排異、侵蝕等問題仍待解決。2011年7月，美國食品藥品管理局針對在盆底器官脫垂和尿失禁手術(shù)中應(yīng)用網(wǎng)片發(fā)出警告：經(jīng)陰道植入網(wǎng)片可能致嚴重的并發(fā)癥及可能會引發(fā)嚴重的安全問題[35]。治療POP許多新的方法的遠期效果仍有待觀察。

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The Suspension Surgery for Female Pelvic Organ Prolapse

ZHANGXiao-hong，LIBing-shu，HONGLi.

(DepartmentofGynecologyandObstetrics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Abstract:Pelvic floor dysfunction disease is a common disease among middle-aged women,the incidence of which is about 40%, mainly including pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Surgery is the primary means for the treatment of pelvic organ prolapse. There are various pelvic floor suspension procedures,and how to choose the suitable operation method has drawn more concern, therefore here is to make a review of the application of pelvic floor suspension by the three parts of pelvic floor(anterior,middle,posterior compartment) to provide reference and guidance for the clinical decision.

Key words:Pelvic organ prolapse; Suspension surgery; Anterior compartment; Middle compartment; Posterior compartment

收稿日期：2014-06-21修回日期：2014-12-07編輯：樓立理

基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目(81270684)；武漢市科技廳項目(201260523178-1)；武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部協(xié)同創(chuàng)新項目(523-266078)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.035

中圖分類號:R711.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1822-04