根管內(nèi)糞腸球菌滅菌方法的研究進(jìn)展

黃仙波(綜述)，楊永進(jìn)(審校)，李　廣(審校)

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院 第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000； 2.第二炮兵總醫(yī)院口腔科，北京 100088)

根管內(nèi)糞腸球菌滅菌方法的研究進(jìn)展

黃仙波1△(綜述)，楊永進(jìn)2※(審校)，李廣2(審校)

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院 第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000； 2.第二炮兵總醫(yī)院口腔科，北京 100088)

摘要：糞腸球菌是根管持續(xù)性感染和再感染的重要微生物。目前臨床常規(guī)根管預(yù)備器械及傳統(tǒng)沖洗方法難以將定植于根管中的糞腸球菌徹底清除，根管消毒效果即成為根管治療的關(guān)鍵所在。隨著技術(shù)的發(fā)展及一次性根管治療的推廣，在藥物消毒的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了一些現(xiàn)代化的方式，如超聲沖洗和激光，這些方法在根管消毒領(lǐng)域均有其特殊性及重要性。現(xiàn)階段的各種消毒方法都存在一定的局限性，尋找更有效的方法仍然是今后研究的主要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：糞腸球菌；根管消毒；感染根管

近年來，隨著根管預(yù)備器械、方法的改進(jìn)及充填材料的更新，根管治療的成功率明顯提高。然而，完善的根管充填后仍有一些患牙發(fā)生根尖周炎癥。糞腸球菌是再感染根管中最常檢出的病原微生物，它是持續(xù)性和繼發(fā)性根管內(nèi)感染的主要致病菌[1]。根管系統(tǒng)不止包括主根管，還有側(cè)副根管等結(jié)構(gòu)，細(xì)菌能輕易的隱匿其中[2]。糞腸球菌很容易抵抗根管治療中的化學(xué)機(jī)械作用而存活于牙本質(zhì)小管內(nèi)[3]，簡(jiǎn)單的機(jī)械預(yù)備及沖洗不能清除根管內(nèi)的所有病原微生物。特殊的根管解剖結(jié)構(gòu)，使根管消毒成為必不可少的步驟。有效抑制或殺滅糞腸球菌的根管消毒方法是目前研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)將臨床不同消毒方法對(duì)感染根管內(nèi)糞腸球菌的作用效果總結(jié)如下。

1糞腸球菌的生物學(xué)特性

糞腸球菌屬于腸球菌屬，是革蘭陽(yáng)性兼性厭氧菌。菌體形態(tài)為鏈球或球狀，直徑0.5~1.0 μm，多成對(duì)或短鏈狀排列。在肉湯瓊脂平板上，可形成乳白色、表面光滑、邊緣整齊的圓形菌落。糞腸球菌是人體的正常寄居菌，為機(jī)會(huì)致病菌。在宿主免疫功能低下時(shí)，其可導(dǎo)致條件感染。它是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原微生物[4]。

2糞腸球菌的致病機(jī)制

糞腸球菌能產(chǎn)生多種毒力因子。通常情況下，糞腸球菌與宿主處于共生狀態(tài)，但在抗生素或免疫抑制劑大量應(yīng)用及宿主免疫功能降低，這種共生狀態(tài)被打破時(shí)，便離開正常寄居場(chǎng)所到達(dá)其他組織結(jié)構(gòu)。先在局部聚集，當(dāng)達(dá)到某個(gè)特定閾值后，即黏附于組織細(xì)胞的胞外矩陣蛋白，分泌明膠酶、細(xì)胞溶解素等毒力因子，侵襲破壞組織細(xì)胞。其致病性不僅能由質(zhì)粒接合轉(zhuǎn)移途徑在菌種間擴(kuò)散，而且可以抵抗宿主的固有免疫反應(yīng)，從而致病[5]。

3根管內(nèi)糞腸球菌的檢出情況

糞腸球菌的檢出率和有無根尖周的臨床癥狀或體征沒有關(guān)系[6]。Gomes等[7]對(duì)根管內(nèi)分離得到的微生物行聚合酶鏈反應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌在初始感染與再感染根管中的檢出率分別為82%和76%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果不同于傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)法的結(jié)果，這一現(xiàn)象主要是由于針對(duì)16SrDNA可變區(qū)的聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)，可以更加靈敏地檢出微生物。當(dāng)標(biāo)本中微生物量滿足10~100時(shí)便能被檢出，而傳統(tǒng)培養(yǎng)法則要求標(biāo)本中微生物量滿足104~105。

4不同消毒方法對(duì)糞腸球菌的作用效果

根管治療過程中，因含有側(cè)副根管及根管峽部等特殊結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的機(jī)械預(yù)備及沖洗不能到達(dá)根管的所有解剖部位，需進(jìn)一步對(duì)殘余在這些特殊部位的病原微生物進(jìn)行控制。因此，有效的消毒處理在根管治療中不可或缺。

4.1藥物對(duì)糞腸球菌的抑菌性臨床上用于根管消毒的藥物有很多種，效果存在一定差異。

4.1.1酚醛類藥物的應(yīng)用酚醛類藥物的殺菌效果較好，但具有較強(qiáng)的刺激性及毒性，因此很多學(xué)者建議謹(jǐn)慎應(yīng)用。

4.1.2氫氧化鈣制劑的應(yīng)用氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性，能釋放OH-，通過破壞細(xì)菌細(xì)胞膜上的酶，使其化學(xué)構(gòu)象發(fā)生改變，從而殺傷細(xì)菌[8]。體外研究表明，用飽和氫氧化鈣溶液作用于糞腸球菌，6~10 min即可將其殺滅。但是，對(duì)糞腸球菌感染的牙本質(zhì)進(jìn)行消毒處理時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使延長(zhǎng)作用時(shí)間，也難以將糞腸球菌完全清除。氫氧化鈣抗菌性取決于其釋放的OH-濃度，但是，臨床常用的氫氧化鈣糊劑較少釋放OH-。而且，牙本質(zhì)本身能使氫氧化鈣pH值降低。因此，在牙本質(zhì)小管及藥物無法到達(dá)的結(jié)構(gòu)，其殺菌作用是有限的[9]。

4.1.3氯己定的應(yīng)用氯己定有廣譜抗菌性，對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性菌均有較好的作用。Basrani等[10]將2%氯己定溶液加入到感染了糞腸球菌的根管內(nèi)，培養(yǎng)7 d后發(fā)現(xiàn)，根管內(nèi)已無該菌存活，說明2%氯己定溶液對(duì)糞腸球菌有較強(qiáng)的殺滅作用。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，氯己定雖然對(duì)懸浮狀態(tài)及新形成的生物膜中的糞腸球菌有良好的殺菌作用，但是對(duì)成熟生物膜中的糞腸球菌的滅菌效果欠佳[11-12]。

4.1.4次氯酸鈉(NaClO)的應(yīng)用NaClO是目前最普遍應(yīng)用的根管沖洗液，其原理是通過直接接觸作用殺滅細(xì)菌[13]。研究表明，2.5%NaClO能完全殺滅根管表面的糞腸球菌[14]。但是NaClO滲入牙本質(zhì)小管的深度為130 μm[13]，無法殺滅深部的細(xì)菌。

4.1.5碘劑的應(yīng)用碘劑常用作皮膚或黏膜消毒劑，而碘化鉀絡(luò)合物可用于根管消毒。Tello-Barbaran等[15]認(rèn)為，在根管預(yù)備后使用碘化鉀絡(luò)合物消毒，能有效抑制糞腸球菌活性。但是，碘化鉀絡(luò)合物的缺點(diǎn)是可能對(duì)人體致敏。

4.1.6抗生素的應(yīng)用作為根管消毒藥物的抗生素種類很多，包括金霉素、強(qiáng)力霉素、土霉素及甲硝唑等[16]。近年來，出現(xiàn)了mixture of tetracycline isomer,an acid,and a detergent(MTAD)及triple antibiotic paste(TAP)作為根管內(nèi)消毒藥物的報(bào)道。MTAD由多西環(huán)素、聚山梨醇酯-80和檸檬酸組成，研究表明，單獨(dú)使用MTAD并不能達(dá)到很好地殺滅糞腸球菌的效果[17]，但加入乳鏈菌肽后能增強(qiáng)其對(duì)糞腸球菌的抗菌性[18]。TAP的主要成分為甲硝唑、環(huán)丙沙星和四環(huán)素，其對(duì)根管表面及侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)的糞腸球菌均有很好的滅菌作用[9]。盡管許多研究在一定程度上可以指導(dǎo)抗生素用于根管消毒領(lǐng)域，但由于其致敏性及耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，有些學(xué)者不建議使用。

4.1.7中藥的應(yīng)用天然藥物五倍子不良反應(yīng)小，殺菌效果強(qiáng)，且不易產(chǎn)生耐藥性。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其水煎劑對(duì)糞腸球菌有很好的消毒作用。馮雅君等[19]建立離體牙糞腸球菌感染模型，用200 mg/L五倍子水煎劑進(jìn)行消毒處理，于第3、7日時(shí)，分別取根管內(nèi)牙本質(zhì)粉末進(jìn)行培養(yǎng)，比濁儀測(cè)量細(xì)菌的濁度。結(jié)果顯示，在第3日時(shí)，五倍子水煎劑能抑制但不能完全殺滅糞腸球菌；而到第7日時(shí)，其可以將糞腸球菌殺滅，這提示五倍子水煎劑可作為根管內(nèi)消毒用藥。但是，其效果及存在的問題，仍需要更深入的研究。

4.2超聲對(duì)糞腸球菌的作用超聲儀的高頻振蕩能活化根管內(nèi)的沖洗液，其聲流效應(yīng)、空穴效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)和熱效應(yīng)聯(lián)合作用于根管，使沖洗液內(nèi)的有效殺菌成份得到補(bǔ)充，在側(cè)支根管、根管峽部等特殊部位能起到更好的清潔作用[16]。Townsend和Maki[20]在對(duì)比超聲沖洗技術(shù)與傳統(tǒng)沖洗法對(duì)糞腸球菌的效果時(shí)，用0.9%NaCl注射液作為沖洗劑，該研究發(fā)現(xiàn)，超聲沖洗效果明顯優(yōu)于注射器沖洗。但有人認(rèn)為根管沖洗對(duì)細(xì)菌的清潔作用主要依賴于沖洗劑，而是否使用超聲并無差異[21-22]。有實(shí)驗(yàn)表明，電鏡下觀察比較不同沖洗方法對(duì)細(xì)菌的清潔作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，用NaClO作為沖洗劑時(shí)，傳統(tǒng)沖洗法與超聲沖洗對(duì)糞腸球菌的清除作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均好于0.9%NaCl注射液沖洗[21-22]。因此，關(guān)于超聲沖洗對(duì)糞腸球菌的抗菌作用還需更多的研究。

4.3激光對(duì)糞腸球菌的作用

4.3.1光活化技術(shù)的作用光活化消毒技術(shù)在近幾年越來越多地受到人們的重視。其作用機(jī)制是利用染色劑確定靶細(xì)菌，由特定光譜的激光照射產(chǎn)生游離態(tài)氧。游離態(tài)氧能破壞細(xì)胞壁，使細(xì)菌壞死、崩解[23]。研究顯示，其對(duì)糞腸球菌的滅菌率為90.76%~100%[24]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的滅菌效果并不十分理想[25]。不同學(xué)者在實(shí)驗(yàn)中使用的細(xì)菌濃度、光源、光敏劑及照射時(shí)間等的差異，可能是影響消毒效果的原因。

4.3.2其他激光的作用近年來研究較多的用于根管消毒的激光還有釹:釔鋁石榴石(Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet,Nd:YAG)激光、鉺鉻:釔鈧鎵石榴石 (Erbium,Chromium:Yttrium Scandium Gallium Garnet,Er,Cr:YSGG)激光和鉺:釔鋁石榴石(Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet,Er:YAG)激光等。激光作用時(shí)產(chǎn)生的光熱效應(yīng)、光化效應(yīng)、光電效應(yīng)和光壓效應(yīng)均與根管消毒有關(guān)，其波長(zhǎng)、功率、脈沖、作用時(shí)間及光纖頭與管壁的夾角、距離等因素均會(huì)影響殺菌能力。Cheng等[26]研究結(jié)果顯示，Nd:YAG激光對(duì)糞腸球菌的滅菌率為91.04%，不同于前期報(bào)道的98%[27]，可能與照射時(shí)間縮短有關(guān)。Wang等[27]研究表明，Er,Cr:YSGG激光對(duì)糞腸球菌的滅菌率為96%。Er:YAG激光在去齲和制洞方面應(yīng)用較多，近年來其逐漸用于根管消毒。研究顯示，Er:YAG激光對(duì)根管內(nèi)糞腸球菌的滅菌率可達(dá)到99.95%[28]。目前用于根管消毒的激光的研究多為離體模型，且激光參數(shù)也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，其消毒效果有待于進(jìn)一步研究。

5結(jié)語(yǔ)

糞腸球菌是導(dǎo)致根管治療失敗的主要細(xì)菌，現(xiàn)階段的消毒方法主要包括藥物消毒、超聲沖洗和激光，但由于藥物本身的效能和生物相容性以及超聲、激光參數(shù)的不統(tǒng)一性，這些消毒方法對(duì)感染根管內(nèi)糞腸球菌的作用受限。而且部分結(jié)果還未應(yīng)用于臨床，仍需經(jīng)過更多的模擬及臨床試驗(yàn)來對(duì)這些方法的可靠性進(jìn)行評(píng)估。所以，探尋可靠而有效的根管消毒方法，更好地抑制或殺滅糞腸球菌，依然是今后的研究重點(diǎn)。

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Research Progress on Sterilization Methods against Enterococcus Faecalis in the Root Canal

HUANGXian-bo1,YANGYong-jin2,LIGuang2.(1.GraduateTrainingBaseoftheSecondArtilleryGeneralHospitalinLiaoningMedicalUniversity,Jinzhou121000,China; 2.DepartmentofStomatology,TheSecondArtilleryGeneralHospital,Beijing100088,China)

Abstract:Enterococcus faecalis is an important microorganism in persistent infection and reinfection of root canals.At present,enterococcus faecalis in the infected root canal cannot be cleaned completely by clinical routine mechanical preparation and traditional root canal irrigation.So the effect of root canal disinfection is the key of root canal therapy.With the development of technology and the popularization of one-time root canal therapy,there are some modern ways on the basis of drug disinfection,such as ultrasonic irrigation and laser,and such methods have their particularity and importance in root canal disinfection field.As various methods of disinfection at this stage have certain limitations,finding more effective disinfecion method is still the main content of future research.

Key words:Enterococcus faecalis; Root canal disinfection; Infected root canal

收稿日期：2014-009-09修回日期：2014-12-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.030

中圖分類號(hào)：R781

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)10-1809-03