低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持在危重患者的臨床應用

劉彩虹(綜述)，丁勝福(審校)

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院營養(yǎng)科,蘭州 730050； 2.蘭州軍區(qū)機關(guān)門診部，蘭州 730000)

低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持在危重患者的臨床應用

劉彩虹1※(綜述)，丁勝福2(審校)

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院營養(yǎng)科,蘭州 730050； 2.蘭州軍區(qū)機關(guān)門診部，蘭州 730000)

摘要：合理、有效的營養(yǎng)支持包括提供合適的營養(yǎng)底物，是危重患者治療的重要措施之一。臨床研究和實踐顯示，低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持給危重患者臨床結(jié)局帶來了益處。與傳統(tǒng)熱量相比，其能較好地控制血糖水平，維護組織器官功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，縮短住院時間等。低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持是一種安全、有效的營養(yǎng)支持過渡手段，在指導臨床危重患者的營養(yǎng)支持中將起到積極作用。

關(guān)鍵詞：危重患者；低氮低熱量；腸外營養(yǎng)

危重患者的營養(yǎng)支持備受關(guān)注，臨床應用也較普遍，但營養(yǎng)支持的不規(guī)范、欠合理(尤其是腸外營養(yǎng))仍是臨床上常見的問題[1]。大多危重患者創(chuàng)傷應激早期，血流動力學不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴重受損，腸內(nèi)營養(yǎng)往往難以實現(xiàn)[2]。因此，危重患者應激早期常需完全胃腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)供給應充分考慮到危重患者器官功能、代謝狀態(tài)及受損器官的耐受能力[3]。合理有效的營養(yǎng)支持可以改善機體應激時的嚴重代謝紊亂狀態(tài)，降低組織器官和免疫功能的損害，從而改善預后[4-5]。在手術(shù)或創(chuàng)傷打擊的初期給予高熱量、高蛋白以達到正氮平衡的目的對患者無益，易引起高血糖、代謝紊亂和并發(fā)癥[6]?！霸试S性低熱量攝入”可以降低危重患者相關(guān)風險的發(fā)生。現(xiàn)就低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持在危重患者中的臨床應用進展予以綜述。

1熱量供給標準

目前國內(nèi)外對于腸外營養(yǎng)標準或傳統(tǒng)熱量的定義為104.5~125.4 kJ/(kg·d)，氮入量在0.2~0.3 g/(kg·d)。現(xiàn)多數(shù)學者主張在危重患者創(chuàng)傷應激早期，建議給予允許性低熱量營養(yǎng)支持，即熱量62.8~83.7 kJ/(kg·d)、氮入量在0.1~0.15 g/(kg·d)[7-9]，能使危重患者受益。

2營養(yǎng)支持對機體代謝的影響

危重患者由于處于應激狀態(tài)，升糖激素(如糖皮質(zhì)激素)分泌比平時增加10倍以上，胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等也分泌增多，暫時出現(xiàn)的高血糖、尿糖、糖耐量減低以及胰島素抵抗的病理現(xiàn)象，稱為應急性高血糖。吳國豪[10]認為，控制危重患者應急期高血糖，可降低機體分解代謝，改善重要臟器功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高救治率，如在應急期大量攝入葡萄糖，可影響預后。危重患者應激期高血糖常常是胰島素難以控制的，實際工作中發(fā)現(xiàn)血糖控制并不僅是應用胰島素，必須注意其他影響血糖的因素，同時，胰島素抵抗將導致對外源性營養(yǎng)支持的不耐受，血糖升高程度及持續(xù)時間直接與預后相關(guān)[11]。目前大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，嚴重應激時實施低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持能較好地控制血糖水平，在應激期短期應用安全可行[9,12-13]。王尚前等[14]通過對低氮低熱量腸外營養(yǎng)的Meta分析，發(fā)現(xiàn)低氮低熱量腸外營養(yǎng)對術(shù)后危重患者的高血糖有改善作用。王榮朝等[15]研究認為，全胃切除術(shù)患者術(shù)后早期應用低氮低熱量腸外營養(yǎng)明顯降低高血糖發(fā)生率，并減輕術(shù)后患者免疫功能抑制。潘斌等[16]研究顯示，在應激期給予標準的熱氮供給，可加重應激器官的負擔，同時由于胰島素抵抗延長，可引起術(shù)后患者維持較長時間的高血糖水平。而低氮低熱量營養(yǎng)支持只提供組織器官基本營養(yǎng)底物，同時避免了營養(yǎng)底物不足，可維護組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，并使高血糖持續(xù)時間縮短，對機體營養(yǎng)狀況影響不大，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快了機體康復。大量研究顯示[17-18]，高血糖是增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的危險因素。

危重患者創(chuàng)傷早期機體代謝另一特征為分解代謝明顯增高，導致蛋白質(zhì)大量消耗，合成減少，呈負氮平衡，在應激期即使增加氮的攝入也不能糾正負氮平衡，相反過多給予氨基酸，還會增加機體的代謝負擔，導致肝功能異常。研究顯示[19-20]，重度創(chuàng)傷患者應激期采用低氮低熱量腸外營養(yǎng)治療較傳統(tǒng)對照組白蛋白下降幅度小，氮平衡改善，表明術(shù)后低氮攝入對機體內(nèi)環(huán)境干擾小，低氮低熱量營養(yǎng)支持更適合于術(shù)后機體應激期高代謝狀態(tài)，利于器官功能恢復。康凱等[13]對腹部手術(shù)患者進行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持在抑制術(shù)后創(chuàng)傷患者的組織消耗和蛋白質(zhì)分解方面的作用并不優(yōu)于低氮低熱量腸外支持。另有研究表明，術(shù)后短期內(nèi)給予低氮腸外營養(yǎng)并不影響患者的累積氮平衡[9]。

3對臨床結(jié)局指標的影響

3.1感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥一直是導致危重患者不良結(jié)局的危險因素，通常包括切口感染、腹腔感染、肺部感染等。高血糖嚴重影響機體免疫功能，增加感染及傷口不愈合的發(fā)生率，臨床研究[15,19,21]發(fā)現(xiàn)，危重患者應激期采用低氮、低熱量腸外營養(yǎng)減少了患者由于高血糖而發(fā)生感染和其他并發(fā)癥的機會，有利于應激反應的恢復。研究顯示，低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持能減輕手術(shù)所致免疫功能損害，從而降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率[15]。卜君等[22]對合并慢性阻塞性肺疾病的結(jié)直腸癌患者采用低氮低熱量腸外營養(yǎng)，結(jié)果肺功能改善明顯優(yōu)于對照組，肺部感染率明顯降低。

3.2住院時間與住院費用有學者[13]對低氮低熱量腸外營養(yǎng)的Meta分析發(fā)現(xiàn),平均住院時間可縮短2.41 d,同時降低了患者的醫(yī)療費用。蔣朱明等[23]對100例術(shù)后患者的研究表明，低氮低熱量腸外營養(yǎng)在術(shù)后住院時間、與營養(yǎng)有關(guān)的費用等均明顯降低。在衛(wèi)生經(jīng)濟學方面均有顯著優(yōu)勢，原因可能與營養(yǎng)藥品費用減少、感染并發(fā)癥發(fā)生率的降低和住院時間的縮短有關(guān)。

4預防再喂養(yǎng)綜合征

再喂養(yǎng)綜合征是指機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后導致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥[24]，易發(fā)生于數(shù)月內(nèi)體質(zhì)量下降10%的營養(yǎng)不良患者，而危重患者多有長期禁食、疾病消耗、吸收不良等問題，是再喂養(yǎng)綜合征的高發(fā)人群。

長時間禁食的危重患者，胰島素分泌減少伴胰島素低抗，胰高血糖素釋放增加；細胞內(nèi)糖原分解、脂肪和蛋白質(zhì)分解提供能量；機體磷、鎂、鉀和維生素等貯備耗竭，血磷、鎂、鉀濃度可能正常。當多日禁食的危重患者給予傳統(tǒng)熱量的腸外營養(yǎng)后，大量外源性葡萄糖的攝入，使機體血糖升高，胰島素分泌增加，合成代謝加強，細胞對葡萄糖、磷、鉀、鎂和水的攝取增加，以致出現(xiàn)明顯的低磷、低鉀、低鎂血癥以及水電解質(zhì)紊亂等代謝異常。再喂養(yǎng)綜合征的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后3~4 d發(fā)生。

再喂養(yǎng)綜合征是一種潛在致命性綜合征，因此，給危重患者提供合理的營養(yǎng)支持，對改善臨床結(jié)果至關(guān)重要。對于較長時間禁食的危重患者，實施營養(yǎng)治療初始階段給予低氮低熱量營養(yǎng)支持，每日熱量攝入量限定在62.8~83.7 kJ/(kg·d),可有效預防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生[25]。

5結(jié)語

目前危重患者快速康復在臨床備受關(guān)注，而危重患者尤其應激期，接受營養(yǎng)支持的能力是影響快速康復的重要因素，合理有效的營養(yǎng)支持可使患者從中受益。危重患者創(chuàng)傷應激早期實施低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持，能維持組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，有效降低應激期高血糖、術(shù)后感染發(fā)生率，并可縮短住院時間、降低醫(yī)療費用。危重患者應激期實施短期、低氮、低熱量營養(yǎng)支持安全、有效。

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Clinical Application of Low Nitrogen and Low Calorie Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients

LIUCai-hong1,DINGSheng-fu2.(1.DepartmentofNutrition,LanzhouGeneralHospital,PLALanzhouCommand,Lanzhou730050,China； 2.CentralOutpatientDepartment,PLALanzhouCommand,Lanzhou730000,China)

Abstract:Reasonable,effective nutritional support,including providing appropriate nutrient substrate,is one of the important measures of treatment of critically ill patients.Displayed in clinical research and practice,low nitrogen and low calorie parenteral nutrition support brings benefits to the clinical outcomes in critically ill patients.Compared with the traditional calorie,it can effectively control the blood glucose level,maintain tissue and organ function,reduce the incidence of complications,reduce medical costs,and shorten the time of hospitalization.Low nitrogen and low calorie parenteral nutritional support is a safe and effective nutritional support as a transitional means,which plays a positive role in guiding the clinical nutritional support for critically ill patients.

Key words:Critically ill patients; Low nitrogen and calories; Parenteral nutrition

收稿日期：2014-07-14修回日期：2014-11-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.028

中圖分類號：R735； R575.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1804-03