腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的研究進(jìn)展

聶夏子，劉　鈺，曲　波(綜述)，王海琳※(審校)

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的研究進(jìn)展

聶夏子1△，劉鈺1，曲波2(綜述)，王海琳2※(審校)

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

摘要：廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者的宮旁組織及陰道的大范圍切除可導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，引起相應(yīng)器官的功能障礙。近年來(lái)多項(xiàng)研究對(duì)盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)展腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，該術(shù)式能有效減輕患者術(shù)后膀胱功能障礙，提高生存質(zhì)量，但該術(shù)式開(kāi)展時(shí)間短，缺乏多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?；诖?，需進(jìn)行更多高質(zhì)量臨床研究對(duì)腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)進(jìn)行完善，對(duì)其根治性、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、生存率等方面進(jìn)行更詳盡的研究。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；保留盆腔自主神經(jīng)；腹腔鏡；廣泛性子宮切除術(shù)

宮頸癌作為全球女性的第二大癌癥殺手，每年約有50萬(wàn)新發(fā)病例。中國(guó)是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，并且宮頸癌患者呈年輕化的增長(zhǎng)趨勢(shì)。2014年3月召開(kāi)的中國(guó)宮頸癌防控“粉蘭行動(dòng)”高峰研討會(huì)上指出：我國(guó)宮頸癌發(fā)病率已高居世界第2位，僅次于智利，且發(fā)病年輕化趨勢(shì)明顯[1]。針對(duì)該現(xiàn)狀，如何在遵循“無(wú)瘤原則”的同時(shí)最大限度地提升患者的生活質(zhì)量就成為婦科醫(yī)師努力的方向。腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)通過(guò)腹腔鏡的局部視野放大作用實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖，有效避免盆腔自主神經(jīng)的損傷，結(jié)合其微創(chuàng)性、術(shù)后疼痛程度低、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在婦科惡性腫瘤治療中越來(lái)越受到重視[2]。在不斷探索的過(guò)程中包括手術(shù)徹底性、安全性、術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及手術(shù)指征、保留神經(jīng)的程度及范圍等諸多問(wèn)題也相繼提出?，F(xiàn)對(duì)LNSRH治療早期宮頸癌的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1LNSRH的相關(guān)背景

廣泛性子宮切除術(shù)(radical hysterectomy,RH)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)作為宮頸癌早期的經(jīng)典術(shù)，在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。但RH單純地強(qiáng)調(diào)手術(shù)的根治性切除，術(shù)后往往出現(xiàn)諸多以盆腔自主神經(jīng)損傷為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，其中以膀胱、直腸及性功能障礙最為突出[3]。20世紀(jì)60年代初，小林隆[4]提出切除主韌帶時(shí)可通過(guò)觸診辨認(rèn)其上下方的血管部及神經(jīng)部，通過(guò)保留神經(jīng)部實(shí)現(xiàn)膀胱及直腸功能的保留。保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除基于此理論基礎(chǔ)誕生。Touboul等[5]通過(guò)手術(shù)及影像手段證實(shí)自主神經(jīng)平面的存在，其周?chē)鸁o(wú)重要結(jié)構(gòu)，神經(jīng)平面的完整保留將傳統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)進(jìn)一步改良。2003年H?ckel等[6]提出子宮全系膜切的概念，認(rèn)為切除最先轉(zhuǎn)移的組織能局部控制腫瘤，有利于保留自主神經(jīng)。2010年Liang等[7]提出“間隙解剖法”的理念，使術(shù)者通過(guò)解剖子宮頸周?chē)M織的間隙清楚地辨認(rèn)和保留膀胱神經(jīng)叢。這些理念的提出為NSRH的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。隨著腹腔鏡技術(shù)具有的微創(chuàng)性、術(shù)中組織結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系清晰等優(yōu)勢(shì)逐漸被認(rèn)可，腹腔鏡應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)中， LNSRH隨之應(yīng)運(yùn)而生。

2LNSRH的適應(yīng)證及影響因素

2.1LNSRH的適應(yīng)證NSRH作為L(zhǎng)NSRH的基礎(chǔ)，在臨床中主要適用于國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為ⅠA2、 ⅠB1、ⅠB2、ⅡA期宮頸癌患者，與傳統(tǒng)RH手術(shù)適應(yīng)證無(wú)差別，也有國(guó)外學(xué)者將其用于ⅡB期宮頸癌(僅保留單側(cè)盆腔神經(jīng))[8]。目前大多數(shù)學(xué)者同樣認(rèn)為L(zhǎng)NSRH僅適用于早期宮頸癌患者，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為ⅠB~ⅡA患者，陳功立等[9]認(rèn)為行LNSRH患者術(shù)前常規(guī)檢查需除外泌尿系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)疾病，術(shù)前均未接受放療或化療，但對(duì)于具體納入及排除的標(biāo)準(zhǔn)有所爭(zhēng)議。

2.2LNSRH的影響因素LNSRH以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及不妥協(xié)腫瘤根治性的原則吸引著越來(lái)越多的婦科腫瘤醫(yī)師嘗試這種新技術(shù)，不斷探索的過(guò)程中也漸漸暴露出LNSRH在宮頸癌治療中的制約因素：①術(shù)中出血影響神經(jīng)分離及保留，Park等[10]認(rèn)為神經(jīng)損傷主要由于大量失血所致，術(shù)中嚴(yán)密止血的同時(shí)要注意手術(shù)器械的熱效應(yīng)可能對(duì)神經(jīng)纖維造成損害。②肥胖，Raspagliesi等[11]認(rèn)為體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2的患者神經(jīng)周?chē)窘M織過(guò)多，致分離困難。陳龍等[12]對(duì)21例早期宮頸癌患者實(shí)施LNSRH，其中2例保留神經(jīng)患者體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)的解剖可保證周?chē)窘M織的分離。③宮頸癌合并盆腔炎，Cibula等[13]認(rèn)為宮頸癌合并子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎時(shí)盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變致盆腔神經(jīng)難以辨認(rèn)，增加手術(shù)時(shí)間及其他盆腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。④腫瘤病灶>4 cm或穹窿以下陰道侵犯患者，與經(jīng)典的宮頸癌根治手術(shù)相比，LNRSH陰道旁組織切除范圍有一定程度的縮小，楊紀(jì)實(shí)等[14]認(rèn)為當(dāng)腫瘤病灶>4 cm或穹窿以下陰道侵犯時(shí)不能達(dá)到無(wú)瘤原則。⑤對(duì)腹腔鏡本身而言，器械操作具有多種局限性[15]。王帥和黃浩[16]設(shè)計(jì)的微創(chuàng)型舉宮器操控簡(jiǎn)單、成本低，已成為L(zhǎng)NSRH的理想手術(shù)器械。⑥對(duì)術(shù)者而言，其要有熟悉的盆腹腔解剖知識(shí)、嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)。⑦從LNSRH 技術(shù)層面看，不同患者存在解剖結(jié)構(gòu)差異且不同術(shù)者解剖入路及手術(shù)技巧不同，很難做到統(tǒng)一的手術(shù)方式，可重復(fù)性差。

3LNSRH所涉及盆底解剖及損傷

盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)由腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢及其分支組成[17]，靠近盆壁后側(cè)切除子宮韌帶時(shí)，易損傷腹下神經(jīng)；清除髂內(nèi)靜脈中部和子宮深靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié)時(shí)，易損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)；切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶、膀胱宮頸韌帶及切除陰道時(shí)易損傷盆腔神經(jīng)叢及其分支[18]，具體表現(xiàn)如下。①膀胱及尿道功能障礙，術(shù)后最常見(jiàn)的是排尿困難、尿潴留、殘尿過(guò)多、尿感消失等。主要因?yàn)镽H中游離輸尿管或清掃骶韌帶淋巴結(jié)時(shí)，直接切斷腹下神經(jīng)上叢，在離斷主韌帶時(shí)、膀胱宮頸韌帶時(shí)可能會(huì)損傷下腹下神經(jīng)叢的膀胱支。②肛門(mén)及直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為內(nèi)括約肌功能失調(diào)、便意減退或排便困難等，主要因損傷盆腔神經(jīng)叢分支直腸下叢所致。③外陰及陰道功能障礙，表現(xiàn)為性欲低下、性喚起及性高潮障礙、性交痛。主要是陰道、陰蒂神經(jīng)的損傷。

4LNSRH的手術(shù)要點(diǎn)

腹腔鏡下保留神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中尋找周?chē)窠?jīng)和膀胱支及術(shù)中保護(hù)。張勇等[19]認(rèn)為，LNSRH手術(shù)操作技巧是膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩、岡林間隙、第4間隙(在輸尿管下段、膀胱及陰道壁之間鈍性分離出的疏松的無(wú)血管區(qū)域)的充分暴露及宮骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸韌帶、陰道旁組織的處理。梁志清[2]提出并建立了一套全新的子宮頸周?chē)M織分離解剖和手術(shù)操作新策略和技術(shù)——間隙解剖法，即利用子宮頸周?chē)钅らg隙作為手術(shù)主要的解剖點(diǎn)。該方法遵循間隙分離，易于操作，并提出位于膀胱宮頸韌帶與陰道側(cè)壁之間第5間隙概念，該間隙的建立有利于辨認(rèn)及保留支配膀胱的自主神經(jīng)，減少因膀胱子宮頸韌帶解剖和切除時(shí)損傷血管導(dǎo)致的出血。LNSRH的手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)概括為對(duì)宮頸周?chē)g隙的分離；對(duì)宮頸周?chē)芗捌浞种У奶幚恚慌枨簧窠?jīng)及其分支的處理；宮頸周?chē)黜g帶的處理。

5LNSRH的臨床現(xiàn)狀

相比腹腔鏡下RH及NSRH，LNSRH術(shù)后留置尿管時(shí)間及膀胱功能恢復(fù)時(shí)間均有明顯優(yōu)勢(shì)[20]。Kato等[21]研究顯示，保留單側(cè)神經(jīng)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時(shí)間明顯比保留雙側(cè)長(zhǎng)。但目前對(duì)于評(píng)估術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)除膀胱內(nèi)壓、膀胱容量及尿流率等必要指標(biāo)外，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外國(guó)內(nèi)外大量臨床研究表明，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對(duì)直腸的恢復(fù)及性生活質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)。Pieterse等[22]通過(guò)對(duì)比RH與NSRH術(shù)后陰道血流情況，發(fā)現(xiàn)NSRH可減少術(shù)后陰道功能障礙的發(fā)生。陳龍等[12]對(duì)21例早期宮頸癌患者實(shí)施LNSRH，通過(guò)手術(shù)標(biāo)本測(cè)量，切除范圍均達(dá)到Ⅱ型以上子宮切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，證明LNSRH并不影響手術(shù)切除范圍。Ⅲ型子宮切除術(shù)病例數(shù)少，可否適應(yīng)仍需進(jìn)一步論證。

6LNSRH面臨的問(wèn)題

①理論上講，保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)會(huì)遺留一小部分與神經(jīng)相連的宮旁組織而限制其根治性，LNSRH是否會(huì)影響到宮頸癌根治的手術(shù)范圍,即切除范圍是否足夠仍有爭(zhēng)議，并且對(duì)于保留神經(jīng)的程度及范圍目前無(wú)較有共識(shí)的規(guī)范和指南。②如何正確識(shí)別和保留盆腔自主神經(jīng)是目前制約LNSRH的重點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)中如何辨認(rèn)和保留盆腔神經(jīng)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前尚無(wú)顯示或辨認(rèn)神經(jīng)的標(biāo)志物[23]。③術(shù)者必須具備豐富的理論知識(shí)及成熟的腹腔鏡下廣泛子宮切除的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，限制了LNSRH的應(yīng)用。④缺乏LNSRH術(shù)式規(guī)范化的方法及統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚不能將其作為治療宮頸癌的常規(guī)手術(shù)。⑤缺乏LNSRH術(shù)后遠(yuǎn)期療效、遠(yuǎn)期生存狀況及復(fù)發(fā)情況的大樣本研究，需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、多中心的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。⑥LNSRH目前針對(duì)早期宮頸癌，對(duì)其具體適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。⑦新輔助技術(shù)，如機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)受多方面限制。

7結(jié)語(yǔ)

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤的治療中普遍開(kāi)展，在保持根治性的同時(shí)注重功能保留，提高生活質(zhì)量已成為婦科惡性腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)。LNSRH是醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷改進(jìn)、創(chuàng)新的結(jié)果，LNSRH以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)使盆腔自主神經(jīng)的損傷降至最低，改善了手術(shù)后患者盆腔臟器的功能，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，值得在早期宮頸癌治療中推廣應(yīng)用。LNSRH作為一項(xiàng)逐步完善的新術(shù)式，存在多方面問(wèn)題有待探討，需要開(kāi)展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，從而簡(jiǎn)化并建立標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，建立全面、有效、客觀的術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也成為需要重點(diǎn)開(kāi)展的研究領(lǐng)域。

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Discussion on Laparoscopic Nerve Sparing Radical Hysterectomy in Treatment of Early Cervical Cancer

NIEXia-zi1,LIUYu1,QUBo2,WANGHai-lin2.(1.FirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,thePeople′sHospitalofGansuProvince,Lanzhou730000,China)

Abstract:Extensive hysterectomy has large scope resection of parametrial tissue and vagina,which may result in structural damage of pelvic autonomic nerve,causing the corresponding organ dysfunction. In recent years a number of studies have had new understanding of pelvic autonomic nerve structure, and on this basis the laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy(LNSRH) are being done,which can effectively reduce postoperative bladder dysfunction and improve the quality of life.However,the application of the operation has just been for a short time,so it is still lack of multi-center,prospective randomized controlled trials. Therefore,more high quality clinical studies on LNSRH are still needed for improvement,to carry out detailed research on the radical cure performance,long-term recurrence rate,and survival rate etc.

Key words:Cervical cancer; Pelvic autonomic nerve preservation; Laparoscopy; Radical hysterectomy

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-11-20編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金 (81260387)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.021

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)10-1786-03